El mirador saber decir 'no' a peticiones inadecuadas de los pacientes

La elegancia de la ética de la negativa. O el saber decir “no” sin romper la confianza clínica

En un momento en que se sucumbe a peticiones inapropiadas de los pacientes y de su entorno surge lo que se ha dado en llamar ‘ética de la negativa’, el saber decir no de una manera correcta y comprensible, porque no todo tiene solución, como se expone en esta especie de diálogo epistolar entre una estudiante de Medicina y nuestro colaborador.

Estrella Sánchez, estudiante de medicina, correspondencia con el firmante:

Renée Michel, protagonista de la novela “La elegancia del erizo”

Portera, cincuenta y cuatro años, desde hace 27 años trabaja en el Nº 7 de la calle Grenelle (París); viuda, tiene un gato llamado León -por León Tolstoi. De ella dice Paloma, niña de 12 años, inquilina: “tiene la elegancia del erizo: por fuera está cubierta de púas, una verdadera fortaleza, pero intuyo que, por dentro, tiene el mismo refinamiento sencillo de los erizos, que son animalillos falsamente indolentes, tremendamente solitarios y terriblemente elegantes.”Para Kakuro Ozu, otro inquilino, la señora Michel es “una princesa clandestina y erudita” (1) .

Buenos días, mi nombre es Estrella Sánchez, soy estudiante de 6º de Medicina en la Universidad de Lleida. Le he puesto la cita de la novela de Muriel Barbery porque así me siento yo; tengo que tener una fortaleza que me cansa, y no quiero perder la empatía con el paciente, pero me siento tremendamente sola.

“Me pongo en contacto con usted porque me encuentro realizando mi Trabajo de Fin de Grado y me gustaría, si usted estuviera de acuerdo, hacerle una entrevista. El título del trabajo es: “Ética de la negativa” y en el mismo realizo un análisis teniendo en cuenta a la Medicina Centrada en el/la Paciente. Dispongo de su correo porque formo parte del colectivo de estudiantes dentro de Farmacríticxs y he trabajado bastante tiempo dentro de IFMSA-Spain, siento si escribirle así le resulta muy intrusivo. Pero me parecía muy interesante darle un toque al trabajo aportando su punto de vista. Le agradecería que me dijera si está de acuerdo con ello y, en tal caso, le envío las preguntas que tenía preparadas. Muchas gracias por su tiempo, atención y pasión por la Medicina y las personas. Un saludo, Estrella”.

-gracias por tu interés y confianza, Estrella -me pillas de viaje por Perú pero el martes estaré ya de vuelta en España -por favor, mándame las preguntas que te contestaré encantado a partir del martes -un abrazo juan gérvas

Las preguntas serían las siguientes:

1 -¿Cómo define la ética de la negativa?

La ética de la negativa es un compromiso profesional social, un compromiso de respuesta sensata a las expectativas excesivas

La hemos definido Mercedes Pérez-Fernández y yo como el decir “no” de forma apropiada y justificada, con suavidad y cortesía, ante las solicitudes excesivas de pacientes y familiares, compañeros y superiores. Hay quien quiere imposibles, y conviene saber decir “no”, sin acritud y con la tolerancia que caracteriza al acto clínico.

Exige un enorme profesionalismo, un fuerte compromiso con la profesión y con los enfermos, y un caudal inagotable de conocimiento científico (2).

La ética de la negativa es, pues, un compromiso profesional social, un compromiso de respuesta sensata a las expectativas excesivas. Los pacientes pueden llegar a esperar juventud y vida eterna (sin muerte) a costa del sistema sanitario. Los políticos y gerentes pueden llegar a esperar un trabajo en cadena y continuado del médico a coste irrisorio. Los compañeros pueden abusar de nuestra tolerancia. Se deben frenar las expectativas excesivas de los unos (la porno-prevención, por ejemplo, con la que los pacientes buscan la seguridad imposible del riesgo cero) y de los otros (por ejemplo, la imposición de guías y protocolos que convierten a los enfermos en enfermedades y a los médicos en robots).

La ética de la negativa es un compromiso médico fuerte, un componente clave del contrato social implícito con la sociedad. Exige ser correoso y constante, firme en las convicciones, y estar bien formado en lo científico y en lo humano. Hay que negar cortés y firmemente, con las explicaciones necesarias, pero sin ceder a las expectativas excesivas, ni de pacientes, ni de políticos, ni de gerentes, ni de compañeros (3).

La ética de la negativa tiene que ver con la seguridad del paciente pues lleva a “no hacer” en muchos caso. En ese sentido, puede conllevar procesos judiciales, por ejemplo cuando se aconseja que no hay ninguna necesidad de hacer un análisis «para valorar el colesterol» en una mujer sana, joven, no fumadora, que al cabo de los meses sufre un infarto de miocardio, tras el que la familia inicia una reclamación legal. El juez tendrá que valorar el incumplimiento de algún protocolo o guía sin fundamento científico, de los muchos que circulan por todas partes, y que sirven de refugio a los que optan por la línea de menor resistencia. Esta “menor resistencia” deteriora y afecta al conjunto de la profesión médica, pues sigue una visión clínica intervencionista que se inculca en los estudios de pregrado, se refuerza en la residencia y se desarrolla en la práctica diaria, en el entorno clínico habitual (4).

2 -¿Cuánto peso cree que le damos al papel del médico como agente del paciente y cómo se relaciona con la ética de la negativa?

La ética de la negativa deber ser ejercida con inmenso tacto y sensibilidad, con ternura y compasión, para que resulte aceptable e, incluso, “sostenida” por el propio paciente

La base del trabajo médico es la relación de agencia. El médico no trata al paciente como querría ser él mismo tratado, sino que es agente del paciente y lo trata como si fuera el propio paciente (con los conocimientos y experiencias del médico). Por ello el buen médico ofrece al paciente las alternativas que tienen en cuenta los valores, creencias y expectativas del mismo paciente. Es decir, en la relación de agencia el médico se “convierte” en cierta forma en paciente y eso exige conocer bien al paciente y cumplir el viejo dicho de “no hay enfermedades sino enfermos”.

Esta es la teoría que sustenta la Medicina Centrada en el Paciente. Pero en la práctica damos muy poco peso a la relación de agencia, y muchas veces se practica y enseña una Medicina Centrada en Loquedigoyo (y si el paciente acepta “Loquedigoyo” se etiqueta como “Medicina Centrada en el Paciente”, y si no, se dice que el paciente es “difícil”).

Para ser agente del paciente, para ser buen médico, se precisan conocer al menos los valores, creencias y expectativas del paciente y aplicar a ese conocimiento lo mejor de la ciencia y tecnología para que el paciente pueda elegir como si fuera el propio médico con su formación y experiencia (5).

En ese sentido, la ética de la negativa deber ser ejercida con inmenso tacto y sensibilidad, con ternura y compasión, para que resulte aceptable e, incluso, “sostenida” por el propio paciente. Conseguirlo es un arte para el que no se nos forma a los médicos. La elegancia de la ética de la negativa es eso, la sencillez y simplicidad de una lógica que llega a aceptar el propio paciente. Es saber decir “no” sin romper la confianza clínica, algo que pocos logran.

3 -En cuanto al desarrollo de la ética de la negativa, ¿considera que nos hemos pasado o estamos haciendo un buen uso de la misma?

La ética de la negativa es una respuesta práctica a la pregunta de Kant de corte moral “¿qué debemos hacer?”

La ética de la negativa es una respuesta práctica a la pregunta de Kant de corte moral “¿qué debemos hacer?”. Ese plano moral es teórico en el sentido de ideal y para concretarlo precisamos de una ética de la negativa, que guíe nuestro comportamiento y lo haga tolerable, humano y científico para nuestros pacientes, la sociedad, los compañeros y para nosotros mismos.

La ética de la negativa no implica superioridad moral alguna; al contrario, nos lleva a una cierta desolación en el sentido de vacío, de inseguridad e incertidumbre, pero ello es santo y seña de la verdadera Medicina, de la que adapta lo general y teórico (el mapa) y lo lleva a lo concreto y necesario (el territorio) y se hace una imagen mental (el paisaje) que no difiere en demasiado de la propia imagen mental que tiene el paciente.

En ese sentido tenemos un movimiento mundial de “No hacer”, de “Elegir sabiamente” (“Choosing wisely”) que podemos considerar sólo inicial por más que comenzara en 2002 con la publicación por médicos internistas estadounidenses y europeos de “Medical professionalism in the new millennium: a Physician Charter”(6). Ello llevó en 2010 a la iniciativa de que cada sociedad científica publicara sus propuestas para eliminar cinco prácticas erróneas pero comunmente aceptadas, el “no hacer” comentado (7). En ello estamos empezando a hacer buen uso de la ética de la negativa, pero con mucho por recorrer.

Eso sería todo en principio. Muchísimas gracias Juan. Un saludo, Estrella

Gracias a ti por las preguntas, Estrella.

Síntesis

Trabajar con la ética de la negativa es decir “no” de forma apropiada y justificada, con suavidad y cortesía, ante las solicitudes excesivas de pacientes y familiares, políticos, gerentes y compañeros. La ética de la negativa da respuesta práctica a la pregunta de Kant de “¿Qué debemos hacer”, y nos lleva fuera de la línea de menor resistencia, fácil y cómoda, pero que deteriora el compromiso médico social y el profesionalismo.


Notas

1.- La elegancia del erizo. https://es.wikipedia.org/wiki/La_elegancia_del_erizo

2.- Cómo ejercer una medicina armónica: claves para una práctica clínica clemente, segura y sensata. http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500576/n3.9_Como_ejercer_una_medicina_arm__nica.pdf

3,. El contrato social de los médicos en el nuevo sistema sanitario. Visión profesional desde la Medicina General. http://equipocesca.org/el-contrato-social-de-los-medicos-en-el-nuevo-sistema-sanitario-vision-profesional-desde-la-medicina-general/

4.- Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria. https://www.gacetasanitaria.org/es-uso-abuso-del-poder-medico-articulo-13101092

5.- Contraseñas del buen médico. https://www.actasanitaria.com/contrasenas-del-buen-medico/

6.- Medical professionalism in the new millennium: a Physician Charter. https://annals.org/aim/fullarticle/474090/medical-professionalism-new-millennium-physician-charter

7.- Choosing Wisely. https://en.wikipedia.org/wiki/Choosing_Wisely#cite_note-GuestCassel-1

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; @JuanGrvas