Política y Sociedad CONCLUSIÓN DE LA JORNADA BIO-19 DE LA FUNDACIÓN ECO

La diversidad tumoral dificulta encontrar biomarcadores inmunoterápicos únicos

El último encuentro organizado por la Fundación de Excelencia y Calidad de la Oncología (ECO) ha concluido con la constatación de que la diversidad tumoral dificulta considerablemente encontrar biomarcadores inmunoterápicos únicos para tumores sólidos, afirmación que fue compartida por diversos oncólogos participantes en el encuentro BIO-19, que contó con el patrocinio de la compañía farmacéutica Bristol Myers Squibb (BMS).

Vicente Guillem

Biomarcadores y cartera de servicios

El presidente de la Fundación ECO, el doctor Vicente Guillem, afirmó que la inmuno-oncología es un puntal actual en la lucha contra el cáncer al lograr largas supervivencias en patologías tan graves como el cáncer de pulmón metastásico, además de tiempos libres de progresión patológica que exceden los cinco años, un plazo inimaginable hasta no hace poco tiempo.

Aunque el máximo representante de la organización convocante no ocultó que estas terapias inmuno-oncologías plantean problemas, como que los tratamientos no son aptos para todos los pacientes, además de tener unos altos costes.

En aras de salvaguardar la sostenibilidad de sistema sanitario, con incremento de los pacientes tratados, Vicente Guillem pidió a la Administración sanitaria que incluya los biomarcadores que se identifiquen de ahora en adelante en la cartera básica de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS), de manera que así se sabrá a qué pacientes tratar en función de criterios bien asentados.

Enriqueta Felip

Frente al cáncer de pulmón

La oncóloga del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona, la doctora Enriqueta Felip, se centró especialmente en cáncer de pulmón, por ser su especialidad clínica. En ese contexto, disertó sobre la respuesta radiológica como marcador en cáncer de pulmón tratados para pacientes tratados con nivolumab en coincidencia con expresión de PD-L1.

Además, se ciñó Enriqueta Felip al estudio Keynote-024, sobre 30 meses de uso de pembrolizumab con opción a ser terapia de primera línea, a lo que añadió comentarios sobre tres estudios en carcinoma no escamoso y otros dos para el tipo escamoso.

Igualmente, Felip se detuvo en el ensayo Mystic presentado en la última edición del Congreso de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO). Según este, existen ventajas de la biopsia líquida sobre las realizadas con muestra tumoral sólida, ya que esta última suele agotarse en el tiempo.

En otro momento, esta oncóloga reflexionó sobre la actualización del estudio Pacific sobre el biomarcador inmunoterápico ya clásico PD-L1, mientras que, en cáncer microcítico de pulmón, aportó novedades ofrecidas a través del ensayo Impower 133, al tiempo que en tumores de células grandes malignas de pulmón reforzó la idea de que la inmunoterapia se perfila como primera opción, junto a la búsqueda de biomarcadores en este tipo de tumores tan agresivo.

Antonio Rueda

Cáncer de cabeza y cuello

Seguidamente, el oncólogo del Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga, el doctor Antonio Rueda, también partió de investigaciones con nivolumab y pembrolizumab en cáncer de cabeza y cuello, como conjunto de tumores de mal pronóstico inicial.

Sobre el uso combinado con quimioterapia e inmunoterapia, Antonio Rueda aportó datos de los ensayos Checkmate 133 y Keynote 040, aún poco concluyentes, a diferencia del Keynote 048, como superación de cetuximab y quimioterapia, mediante el aludido pembrolizumab, donde tres poblaciones a tratar, según marcador Pd-L1, CPS, ofrecieron comportamientos diferentes.

En el CPS superior a 20, se vio una supervivencia a dos años del 29 por ciento de los pacientes, en porcentaje superior al 9 por ciento de la terapia estándar. Ello sin especial diferencia al usar pembrolizumab con o sin quimioterapia.

En resumen, Rueda estima que la terapia Anti PD-1 ya es consistente en tumores de cabeza y cuello, a pesar de que aún falta conocer biomarcadores más específicos, mientras que en el 85 por ciento de los pacientes con CPS igual o mayor a uno, si se vio la ventaja de usar quimioterapia con pembrolizumab, al tiempo que, en el tercer bloque, formado por pacientes con CPS inferior a uno, resultó positivo el uso de nivolumab.

Ignacio Durán

Sobre el cáncer de riñón

El especialista del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander, el doctor Ignacio Durán, trazó conexiones entre el sistema inmune y el cáncer renal, mediante infiltrados linfocitarios.

La citada es una realidad que hace útil el uso de terapias antiangiogénicas que favorecen dicha infiltración y expresión de PD-L1, con posibilidades como el escape inmune, no deseable, o la buscada citotoxicidad cancerígena.

Dado que los tumores renales son sensibles al sistema inmune, Ignacio Durán habló de un estudio Checkmate para combinación de ipilimumab y nivolumab, con notables tasas de respuesta terapéutica que anticipan un posible cambio de paradigma.

A continuación, este ponente expuso dos estrategias no viables y otra de éxito. Las primeras fueron el uso de atezolizumab y bevacizumab, por un lado, y de avelumab y axitinib, por otro, ambos frente a sunitunib, a diferencia de pembrolizumab y axitinib, también en contraposición con sunitunib, con beneficio observado en la mayoría de pacientes.

Durán, que ratificó que la inmunoterapia volvió a mostrar los buenos pronósticos que ya mostró inicialmente en 1984, también alberga esperanzas de que lleguen pronto nuevos biomarcadores al SNS.

Salvador Martín

Más agresivos que el melanoma

El especialista de la Clínica Universidad de Navarra, el doctor Salvador Martín, aseguró que no hubo tumores que hayan aportado más campo de pruebas para las nuevas terapias que los dermatológicos malignos, a pesar de que parecen haber perdido su «sex appeal» en los últimos años.

Esta reflexión llevó al mencionado ponente a advertir que hay tumores de piel aún más agresivos que el melanoma, como el carcinoma de células de Merkel o ciertos tipos escamosos.

Como preámbulo, Salvador Martín se remontó al uso de Anti CTLA-4 con sorprendentes casos de éxito en tratamientos cortos y largas supervivencias, hasta ser estadísticamente superados por los Anti Pd-1, dentro de una tendencia que llevó a combinar ipilimumab con nivolumab.

Rosario García

Anotó Martín que la expresión de PD-L1 es sugerencia o indicio de eficacia terapéutica, pero no certeza. Respecto a las metástasis más frecuentes en tumores de piel, identificó las tumoraciones cerebrales que pueden ser únicas y múltiples.

También hizo mención este ponente al uso de virus oncolíticos y las posibilidades que ofrece la neoadyuvancia al usar pembrolizumab en tumores de alto riesgo, a pesar de que este fármaco está disponible en unas comunidades autónomas y en otras no, aspecto que le llevó a exigir más equidad a las instituciones, desde la plataforma que ofrece la Fundación ECO. Como principal novedad, también señaló cemiplimab en carcinoma escamoso avanzado.

Guillermo Velasco

Preguntas pertinentes

Una vez concluidas las presentaciones sobre tumores de pulmón, cabeza y cuello, riñón y piel, tres discutidores interpelaron a los ponentes.

Estos fueron los doctores Rosario García, quien es miembro del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, que señaló la inmuno-oncología como fuente inagotable de conocimiento; Guillermo Velasco, quien trabaja en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, que encontró como adecuada la inmuno-oncología en tumores de vejiga; y María González Cao, quien forma parte del Hospital Dexeus de Barcelona, que expresó su preocupación por efectos no deseados como las neumonitis.

Durante este coloquio, el director de programas científicos de la Fundación ECO y oncólogo del Hospital General de Valencia, el doctor Carlos Camps, mostró curiosidad científica por los combos de fármacos y dio por concluido el problema de las neumonitis como efecto de la toxicidad en inmuno-oncología.

Daniel Kanzdal

Desde Heidelberg

El doctor Daniel Kanzdal sustituyó al profesor Albrecht Stenzinger, quien es miembro del hospital de la alemana Universidad de Heidelberg, ausente por enfermedad. En su lugar, asumió la misión de analizar tumores según el biomarcador TMB, caracterizados siempre por su heterogeneidad.

Daniel Kanzdal detalló la forma de segmentar dichos tumores para llegar a perfiles genéticos útiles, dentro de un análisis multi regional que acote la referida heterogeneidad TMB con el fin de predecir la progresión tumoral.

Federico Rojo

Biomarcadores y microsatélites

El doctor Federico Rojo, quien trabaja en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid, disertó tanto sobre biomarcadores agnósticos como sobre la inestabilidad de los microsatélites en el uso de inmunoterapia, con el desafío que supone encontrar una adecuada homogeneidad.

Para ello, habló Federico Rojo de ausencia de test comercial al respecto, por lo que se recurre a la identificación de micro nucleótidos, tal como detalló. A lo anterior, sumó los signos de expresión génica, con bloqueo de Anti-PD-1 y según paquetes de genes con valor más o menos predictivo y pronóstico de rapidez de evolución tumoral.

Como ejemplos de ello, Rojo puso el caso atezolizumab en mNSCLC, pembrolizumab y señalamiento con gen inflamatorio con interferón. En resumen, vio aceptable el comportamiento predictivo de algunos biomarcadores transversales.

Ignacio Matos

Más allá de PD-L1

El doctor Ignacio Matos, quien es miembro del Hospital Universitario Vall d’Hebron, se encargó de dilucidar si el biomarcador de la expresión de PD-L1 puede mantener su vigencia o si puede ser utilizado con otros fines, al margen de los seis subtipos tumorales actuales.

Se centró especialmente Ignacio Matos en los estudios realizados con pembrolizumab, con la conclusión de que PD-L1 no es un biomarcador suficiente.

Enrique de Álava

Uso de Inmunoscore

El doctor Enrique de Álava, quien trabaja en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, definió el rol de Inmonoscore como biomarcador de inmunoterapia al ser patrón de inflamación e infiltración por células T de presencia diversa.

A la vez, detalló Enrique de Álava que esta estrategia utiliza la resección tumoral que determina células CD3 y CD8 para agrupar células según su espesor, mediante el método del doctor Jêrome Galon, especialmente en carcinoma colorrectal.

No vio De Álava relación entre Inmunoscore y la inestabilidad de los microsatélites de los que habló Rojo, aunque admitió que será difícil encontrar un biomarcador único de pronóstico de beneficio terapéutico en inmuno-oncología. A pesar de ser un método inspirado, vio numerosas limitaciones en Imnunoscore.

Seguir buscando

El común de los ponentes reunidos por la Fundación ECO consideran indispensable contar con más biomarcadores para usar la inmunoterapia con mayor precisión, aunque ninguno de ellos se hizo ilusiones de lograr un biomarcador único o polivalente a corto o medio plazo.

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