Punto de vista en A.P. falta decisión política, asignación de recursos y mucha planificación

La atormentada desorientación de la Atención Primaria

A raíz de la lectura de un comentario al libro de Ángel Ruiz Téllez, «Leones por corderos»,  José Ramón Repullo enhebra en su blog una serie de reflexiones sobre la complicada situación que vive la Atención Primaria y apunta algunas medidas de posible solución. Este comentario ha sido publicado ya en «Médicos y Pacientes».

Muchos médicos de Atención Primaria se acercan a la lectura de las tesis de la corriente que clama por “controlar-gestionar la demanda” y, cuando vuelven la vista a su lista interminable de pacientes de cada mañana, se vienen abajo sin saber si son ellos los incompetentes o qué demonios se puede hacer para cambiar el triste destino, que no les deja hacer buena medicina. No es de extrañar que siga siendo atractiva la idea de los 10 minutos por paciente, la reducción de cupos, o la defensa de un porcentaje del presupuesto para la primaria… Y no por la caverna platónica, sino por el sufrimiento cotidiano que no deja entrever otros horizontes diferentes.

Menos por más…  Menos carga por más tiempo clínico pasa a ser una atractiva terapia paliativa, aunque el margen se vaya saturando al cabo de un tiempo. Es humanamente comprensible; incluso, es probable que tenga algo de verdad, que no sea simplemente una falacia autogenerada por la desesperación.

Frecuentación asistencial y desburocratización

Debe pararse el uso excesivo e inapropiado de funciones de Atención Primaria para otras administraciones o entidades que, por facilidad o comodidad, han sido trivialmente generalizadas

Veamos. La población española desde hace décadas se ha estabilizado en altas tasas de frecuentación al profesional de Atención Primaria, siempre por encima de cinco consultas médicas al año (algún año seis, aunque ahora con leve tendencia al descenso). Esto crea y cristaliza una cultura de utilización, para lo bueno y para lo malo. El agua baja caudalosa, y es difícil remar río arriba, si sólo se cuenta con la motivación del piragüista, o con apelaciones a que “gestione la demanda”. Por lo tanto, algo de recursos hay que disponer para añadir energía a este “remar contracorriente”.

Otra cosa es que haya que hacer “más de lo mismo”. Aquí sí que vienen bien ideas nuevas, o viejas, pero que han estado fuera de nuestro elenco por su presunta falta de factibilidad.

Algunas más fáciles: desburocratizar,  pero bien formulada: que todo lo que pueda el médico delegar a otro componente del equipo sea delegado de forma sistemática y firme, incluido el reforzamiento de personal administrativo, de auxiliares de enfermería, de personal o servicios de apoyo.

También desburocratizar en el sentido de parar el uso excesivo e inapropiado de funciones de Atención Primaria para otras administraciones o entidades que, por facilidad o comodidad, han sido trivialmente generalizadas. Nada más fácil que ponerle una tasa a alguna de las desmedidas solicitudes de certificación. Y, en algunas, decir simplemente que no procede.

Desmedicalicar los cuidados

Deberían desmedicalizarse los cuidados y el control de condiciones crónicas que se gestionan mejor por el propio paciente educado, con el apoyo de una enfermería bien formada

Finalmente, meterse en los temas espinosos: ¿qué tal una buena pensada al papel de los graduados en enfermería? Por ejemplo, experiencias pilotos con centros de proximidad para enfermería de cuidados, territorializada en barrios, al lado de los domicilios, y yendo y viniendo a los mismos fácilmente… Para que puedan cultivar su autonomía profesional académicamente reconocida y liderar en distancias cortas el apoyo a inmovilizados, crónicos, frágiles, y terminales.

Y algunas otras interesantes ideas, en la línea de desmedicalizar los cuidados y el control de condiciones crónicas que se gestionan mejor por el propio paciente educado, con el apoyo de una enfermería bien formada.

Con este criterio, el de que el médico haga de médico, podemos seguir la ruta de empoderamiento en relación a los otros especialistas de los hospitales. Algunas ideas son más fáciles de concebir que de implementar (y ya se han pilotado e incluso desarrollado): el internista de referencia, que ya se ha experimentado, para facilitar la gestión de la fragilidad; el replanteamiento de las estrategias ante las grandes residencias de ancianos…

Tratamientos en paralelo

Otras son menos aceptables a priori: el médico de familia y el pediatra de AP deben ser los únicos que puedan escribir en la receta electrónica. Estamos a punto de padecer una eclosión de tratamientos en paralelo: cuando los especialistas se animen a meter recetas en el sistema, las comorbilidades y morbilidades se confundirán en un festival de pastillas, al cual difícilmente se podrá poner coto con el término “conciliación”.

Tristemente, muchos médicos de familia malinterpretan esta situación, revindicando que cada especialista se haga sus recetas, como si fuera un problema de dignidad, para no ser «el escribano» de nadie… ¡Qué mal momento y lugar para aplicar la vanidad herida!

¿Por qué no hacer como los británicos? La interconsulta al especialista acaba con una amable carta interna al generalista, aconsejando un tratamiento que luego es prescrito por el médico de primaria. O, s, si se trata de un alta después de una hospitalización, concluye con un informe interno para recomendar tratamiento y un pequeño stock de medicación para los días que tarde en contactar con su médico general.

Junto con esto muchas otras medidas posibles, que deberían pilotarse, pero con decisión y claridad de idea y voluntad real de generalización. No se trata de hacer más de lo mismo; pero lo cierto es que hacer cosas nuevas exige abrir holguras que aporten más grados de libertad.

Acciones de acompañamiento

Hay que retribuir mejor a los médicos. Otra cosa es el método. Quizás compensando la menor deseabilidad de algunas plazas/horarios; o con algunos elementos bien pensados y modulados de incentivación por el trabajo bien hecho

Habrá que pensar en (al menos) tres acciones de acompañamiento: calidad de empleo, atractivo económico y mejoras laborales.

a) La calidad de empleo está vinculada con la longitudinalidad: un sistema abierto y permanente que cubra rápidamente vacantes, evite eventualidad precaria y cambios constantes, y prime el tiempo que un médico lleva trabajando en una determinada plaza.

b) El atractivo económico es clave. El concepto de “retribución justa” es aquella cantidad que “justamente” impide que los empleados se vayan o no quieran venir (o se marchen al extranjero). Hay que retribuir mejor a los médicos. Otra cosa es el método. Quizás compensando la menor deseabilidad de algunas plazas/horarios; o con algunos elementos bien pensados y modulados de incentivación por el trabajo bien hecho (ojo, que la experiencia británica de incentivos a los generalistas ha sido poco prometedora…mucho dinero gastado, mucho trabajo de rellenar papelitos, pocos resultados y un gasto enorme de dinero).

c) Las mejoras laborales son muy importantes: que el día a día sea funcional y adaptable. Lo ya comentado de delegar en personal auxiliar y administrativo, y emancipar a la enfermería de cuidados de proximidad (en ciudades), pero también expandir y mejorar los medios materiales, para contar con espacios para organizarse con jornadas flexibles. O tener una plantilla de facultativos de atención continuada adscrita a la zona o centro que permita conciliar las ausencias de todo tipo (incluidas las de formación), con la existencia de un facultativo estable (o de plantilla) conocido por los pacientes, y capaz de tener una “longitudinalidad” delegada y compartida con el conjunto del equipo. Hay experiencias en el medio rural y han funcionado bien. Son la verdadera cura para la sobrecarga abusiva de ausencias, acumulando la consulta a los compañeros, o para los contratos eventuales por días (para los cuales antes, con la crisis, no había dinero, y ahora no hay quien quiera ser contratado con ese sueldo y en esas condiciones).

Decisión política

No creo que la mera apelación a más recursos o, alternativamente, a mayor autonomía de gestión vayan a ser suficientes para promover un salto cuántico de la mala situación actual

Como he intentado dibujar, hace falta decisión política, asignación de recursos, y mucha planificación. Además, gestión y autogestión. Pero no sólo valen recetas de manuales de gestión. No creo que la mera apelación a más recursos o, alternativamente, a mayor autonomía de gestión vayan a ser suficientes para promover un salto cuántico de la mala situación actual.

Mi padre fue un médico internista, que cambió el hospital por un consultorio (luego centro de salud). Aunque su plaza era de cupo, consiguió que le dejaran un despacho toda la mañana y, aún así, no conseguía procesar toda la demanda que se le generaba cada día. Venía agobiado por la idea de que algo importante se le podía haber pasado entre tanto paciente, tanto síntoma, tanta queja y tantos papeles a rellenar. Sólo pedía tiempo clínico neto para estar con los enfermos practicando la medicina. Quizás por eso, a los médicos de atención primaria que hoy asisten impotentes a una lista impresionantes de pacientes cada día no soy capaz de predicarles que “aprendan a gestionar su demanda”; esa indicación, anclada en una visión de aristocracia clínica o gestora, además de injusta es insuficiente e ineficaz, sólo genera ansiedad, no soluciones.

Las soluciones implican que el mundo profesional, académico e institucional, se mueva en la búsqueda de alternativas sistémicas y que todos los agentes (que son muchos), capaces de ejercer su minoría de bloqueo (palitos en las ruedas), tengan la generosidad de abstenerse de la tentación de parar los cambios. O bien los gobiernos tengan la sabiduría y el coraje de aguantar el ruido y las amenazas de los que quieren interferir las agendas de trasformación (por inercia, por miedo o por conflictos de interés).

José Ramón Repullo

Profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, y director técnico de la Fundación para la Formación de la OMC

3 Comentarios

  1. Isidoro Jiménez Rodríguez says:

    …O EL «VIAJE A NINGUNA PARTE» DE NUESTRA GALENIZADA ADMINISTRACIÓN SANITARIA.
    Mas que de «desorientación» de la Atención Primaria cabe hablar de brutales intereses crematisticos y trasnochadas visiones corporativistas. Pero vayamos por partes, pues hay mucha tela que cortar en las ocurrencias del comentario anterior. Se habla en primer lugar de «controlar-gestionar la demanda» asistencial, lo que resulta de sentido común. Pero ¿porqué nuestros galenos no promueven una utilización racional de sus consultas?. Lo fácil es pedir 10 minutos por paciente, y «¡se quedan tan anchos¡». Por pedir que no quede. Tienen la seguridad de que nadie les va a pedir cuentas de lo que hacen o dejan de hacer.
    A continuación se habla de desburocratizar, pero el autor del comentario precedente quiere decir «servilismo» de otros profesionales al médico. Debe de estar anclado en otra época donde el respeto a la dignidad de las personas no estaba recogida en nuestras leyes básicas.
    Si que estoy totalmente de acuerdo con la idea de desmedicalizar nuestra Atención Primaria, librándola de cubrir aspectos del ámbito social, no sanitario. Surge aquí la pregunta de ¿quién ha fometado tal medicalización para adquirir notoriedad y protagonismo en ámbitos clínicos y no clínicos?. Curiosamente, siempre los mismos.
    Lo de «desmedicalizar los cuidados» es de los mejores chistes que he escuchado últimamente. Salvo que se persiga con ello dar protagonismo e independencia a los cuidadortes profesionales, es decir a las enfermeras y enfermeros. Lo que no creo que el autor del texto anterior, pretenda promover. Me parece de un cinismo desfasado y fuera de lugar que se apunte el cometido de las enfermeras, para su «autonomia personal». Puede estar seguro el autor de tal patochada, que al contrario que sucede con otros graduados, los enfermeros sabemos muy bien nuestras funciones, y todos y cada uno de nosotros, defendemos el bienestar y la atención que se presta a nuestros pacientes. Tenemos claro que nuestra finalidad no es ser notorios o tener sueldos de ministros, sino prestar un servicio a la sociedad. No necesitamos que ningún galeno-saurio nos marque «distancias cortas», pues sabemos muy bien los limites que nos permite nuestra capacitación profesional. Formación académica que lo lógico, lo coherente y lo sensato es que no nos privase de poder liderar no solo la Atención Primaria, sino también otros ámbitos asistenciales relacionados con el envejecimiento, la salud mental, los cuidados críticos, paliativos, etc. Esto debería ser lo habitual, lo normal.
    En lo referente a las recetas y los tratamientos, como parte del nefasto negocio que se fragua en nuestra Atención Primaria (regalos, viajes, congresos, publicaciones, etc.), no opinaré, pues el simple hecho de mencionarlo me repugna.
    Y por fín nuestro comentarista se quita su mascara cuando nos habla de calidad de empleo, con mejoras económicas y laborales. Podemos hablar de una «ignorancia» interesada, pues seguro que no desconoce que, curiosamente España es uno de los países mejor dotados de médicos en el mundo. O que esto último ocurre mientras ocupamos uno de los últimos lugares del ranking, entre las naciones pertenecientes a la OCDE, en número de enfermeras. ¿Será cuestión, digo yo, de organizar adecuadamente la dotación de médicos en los diferentes estamentos asistenciales?
    Creame, más que «delegar en personal auxiliar y administrativo» o «emancipar a la enfermería», lo que se debería favorecer es la existencia de unos servicios de inspección sanitaria, mínimamente serios y no medicalizados, que no permitieran a tanto «miraombligo» parasitar nuestra sanidad. ¿A usted le gustaría que yo dijese que los problemas de la Atención Primaria provienen de que los médicos no barran y frieguen los suelos de sus consultas?
    Claro que hace falta «decisión política», pero no de una clase política altamente contaminada de médicos, lo que hace que se mantenga ciega e insensible a los verdaderos problemas sanitarios de los ciudadanos.
    Y las algaradas que están propiciando en nuestra población en estos días, supuestamente en defensa de la Atención Primaria, es una muestra más de los oscuros intereses que mueven a la «clase» médica, tan contrarios a los intereses ciudadanos.

  2. Mª Mercedes Cueto Serrano says:

    Es hora de que cuando hablemos de que paciente está en el centro del sistema, nos lo creamos de verdad y fuera de intereses profesionales, pensemos en dar respuesta a los cambios que han ido ocurriendo en los últimos años, con una población más envejecida, con más enfermedades crónicas, con falta de espacios sociosanitarios y un entorno familiar con dificultades para cuidar a los mayores. Además, de una población joven acostumbrada a obtener respuestas rápidas.
    La atención primaria también ha ido envejeciendo y no sólo es cuestión de recursos, hay que dar una solución a la atención domiciliaria, al seguimiento de las patología crónicas, a la atención urgente, a las demandas sin cita, a la relación con los especialistas e introducir nuevas tecnologías. Hay que potenciar dispositivos que permitan comunicar con los profesionales sanitarios para resolver dudas o situaciones banales si que se produzcan desplazamientos innecesarios a los centros sanitarios.
    Actualmente, cada miembro del equipo tiene su rol, nadie cuestiona el papel de la enfermería y no se trata de subordinación de unos a otros, sino de integración y complementariedad para el plan integral de cuidados integrales y de tratamiento de los pacientes. La AP debe ser dinámica y los roles revisados y adaptados a los cambios sociodemográficos y a los determinantes de la salud.

    • Luis says:

      Así nos va en la atención primaria con tanto enteradillo de despacho aportando ideas para mejorar y denigrando al que trabaja. Si fuésemos listos le preguntaríamos a los que están al pie del cañón que balas necesitan en vez de darle las que nosotros creemos y que se las apañe.
      Realmente me da pena leer cosas de este tipo porque me condenan a mi cadena perpetua siendo inocente.
      Nunca recibi regalos ni viajes que si los debe tener el que los denuncia porque solo se ven los pisos que se ponen en venta.

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