Política y Sociedad entrevista sobre la Plataforma por una gestión federal de la Sanidad Universal

Javier Rey: Los déficits regulatorios del SNS se han vuelto más evidentes con la Covid-19

Con motivo de la propuesta remitida por la Plataforma por una Gestión Federal de la Sanidad Universal a la Comisión para la  Reconstrucción Social y Económica del país, integrada en el Congreso de los Diputados, el doctor Javier Rey, uno de los impulsores de la mencionada Plataforma y colaborador de este medio, ha atendido a Acta Sanitaria en una entrevista en la que confirma que los déficits regulatorios de las normas que sustentan el sistema sanitario español “se han vuelto más evidentes a causa de la pandemia por la Covid-19” en campos concretos como “en el de la Salud Pública”.

Acta Sanitaria (AS).- ¿En qué consisten las insuficiencias regulatorias de las normas actuales que rigen el Sistema Nacional de Salud?

Javier Rey (JR).- Ante todo, y fundamentalmente, del desarrollo organizativo del propio Sistema Nacional de Salud e, incluso, de la propia Constitución Española de 1978, que dividió las competencias sanitarias en dos grupos separados: de una parte, la Salud Pública, y de otra, la asistencia sanitaria. En 1978 esta última alcanzaba ya a más del 80 por ciento de la población española a través de distintos regímenes del sistema de Seguridad Social; un porcentaje que en 1986, cuando se aprobó la Ley General de Sanidad, cubría a más del 97,5 por ciento de la población total. El problema radica en que, cuando se desarrolló la Ley, se habían producido ya una serie de actuaciones que condicionaban el desarrollo del modelo: por un lado, se había producido el traspaso de las competencias periféricas en materia de Salud Pública a la totalidad de las comunidades autónomas, e incluso las de asistencia sanitaria de la Seguridad Social a dos de ellas, Cataluña en 1981 y Andalucía en 1984. En ninguno de esos casos la Ley definió un modelo mediante el que se fijara de qué forma se debía mantener la cohesión del sistema sanitario en su conjunto. Un problema que se complicó aún más con la interpretación que realizaron dos sentencias del Tribunal Constitucional en 1983 de lo que suponía la “coordinación” que la Administración General del Estado debía ejercer para mantener la cohesión en el campo de la Salud Pública, pero cuyos efectos se extendieron de manera acrítica también al campo de la asistencia sanitaria.

AS.- ¿Todo quedó en eso?

JR.- A esas limitaciones de partida, la Ley añadió otras propias: no definió la relación entre la organización periférica de la Salud Pública y la de los servicios que siguieron dependiendo de la Administración central, una parte de los cuales se integraron en el Instituto de Salud Carlos III, donde siguieron un desarrollo precario frente a otras competencias asumidas por este, orientadas de manera preferente hacia la investigación. Y, en el campo de la asistencia sanitaria, la Ley no definió siquiera si el modelo al que se aspiraba era el de la descentralización completa de su gestión a la totalidad de las comunidades autónomas, algo que dejó al arbitrio de cada una de ellas conforme a sus propios criterios. Estableció además un modelo de financiación de esta competencia solo previsto para su aplicación a aquellas que tuvieran establecido en su Estatuto de autonomía la posibilidad de asumir la gestión de los servicios propios de la Seguridad Social, entre otros la asistencia sanitaria, que hasta 1994 fueron sólo siete comunidades. Estas insuficiencias de la Ley se complementaron con un desarrollo igualmente precario de los órganos y mecanismos de coordinación, entre ellos el Consejo Interterritorial.

“La Ley no definió siquiera si el modelo al que se aspiraba era el de la descentralización”

AS.- ¿Los hechos confirmaron tal indefinición?

JR.- Efectivamente, el desarrollo posterior confirmó esas tendencias: en 2008, el Instituto Carlos III, incluidos los centros “nacionales” dedicados a la Salud Pública (Epidemiología, Microbiología) y la Escuela Nacional de Sanidad, pasó a depender del Ministerio de Ciencia e Innovación, bajo cuyo mandato permanece, tras un breve paso por el de Economía. Por su parte, en enero de 2002, previa modificación de sus Estatutos de autonomía para incluir la posibilidad de asumir competencias en gestión de la asistencia sanitaria, se produjo el traspaso de esta a las 10 comunidades que todavía no la habían recibido. Un traspaso que fue, además, la condición para que se les aplicase un nuevo modelo de financiación que supuso la integración de la financiación de la asistencia sanitaria en el sistema de financiación autonómica general.

Parece bastante evidente que normas que no sirvieron siquiera para realizar una descentralización ordenada de los servicios sanitarios deban sustituirse por otras que garanticen el funcionamiento cohesionado de los servicios sanitarios autonómicos una vez completado el proceso de descentralización, como garantía de la protección sanitaria universal reconocida en el texto constitucional.

AS.- Estos déficits regulatorios, ¿se han vuelto más evidentes a causa de la pandemia por la Covid-19?

Parece evidente que normas que no sirvieron siquiera para realizar una descentralización ordenada de los servicios sanitarios deban sustituirse por otras que garanticen el funcionamiento cohesionado de los servicios sanitarios autonómicos

JR.- Creemos que sí en muchos campos concretos: en el de la Salud Pública, los déficits de los mecanismos de información y vigilancia epidemiológica han sido evidentes, y son el resultado de la desconexión entre los sistemas correspondientes en el nivel autonómico con la organización central de los mismos que, como he indicado, ni siquiera depende del Ministerio de Sanidad. En este campo no basta con la creación, que algunos proponen, de una Agencia o Centro Nacional de Salud Pública, que por otra parte ya existe, aunque en condiciones precarias. Existen también problemas más básicos, como la definición común de los perfiles formativos y profesionales de quienes desempeñen esas funciones tanto en las comunidades como a nivel central, en unos órganos de nuevo diseño y con competencias y capacidad de intervenir bien definidas, algo que debería establecerse mediante normas de carácter básico. Y, en el campo de la asistencia sanitaria, los déficits han sido igualmente manifiestos en dos terrenos concretos: el de los sistemas de información sanitaria, tanto general como económica, y el de los mecanismos de compra.

AS.- ¿Puede detallar algunos aspectos derivados de tal situación?

JR.- En el primer caso, las responsabilidades se dividen entre unas comunidades autónomas que han venido presentando dificultades permanentes al suministro, en tiempo y forma, de la información necesaria tanto para la gestión ordinaria del sistema como, más aún, en situaciones de crisis, y un Ministerio de Sanidad que ha hecho dejación de sus competencias y obligaciones en la demanda y elaboración de esa información. Una nueva regulación legal de estas cuestiones debería especificar mejor las obligaciones de cada una de las Administraciones sanitarias en este campo, y los contenidos que deberían incluir los sistemas de información que, por otra parte, deben proporcionar esta en tiempo real, y no mediante encuestas periódicas de carácter anual, que han sido hasta ahora el mecanismo más habitual de proporcionarla.

En cuanto al establecimiento de mecanismos de compra centralizada que puedan beneficiar al Sistema Nacional de Salud y a cada una de las comunidades de las economías de escala y el “poder de compra” derivados de su funcionamiento conjunto, su existencia estaba ya prevista en la propia Ley General de Sanidad. Su puesta en marcha ha sido dificultada de manera sistemática por las comunidades autónomas, sobre todo por aquellas que disponen de un mayor nivel de gasto, y a esos efectos han resultado inútiles las propuestas basadas en la adhesión voluntaria a mecanismos de compra centralizada para productos concretos, como las vacunas. Por ello es necesario prever otros mecanismos legales para inducir de manera obligatoria su constitución.

AS.- De todos modos, ¿cómo valora la capacidad de adaptación del sistema sanitario demostrada durante la crisis sanitaria?

JR.- En nuestro informe a la Comisión de Reconstrucción Económica y Social hacemos referencia expresa a que la capacidad de adaptación del sistema sanitario en su conjunto, en su vertiente asistencial, para dar respuesta a la crisis, ha superado con creces la expectativas previas para hacerlo así. Esa capacidad de adaptación ha sido especialmente efectiva en el caso de muchos centros hospitalarios, cuya actividad se ha transformado, tanto en términos cuantitativos, en ampliación de camas generales y de Unidades de Cuidados Intensivos, como cualitativos, por parte de su personal, durante la crisis en muchos de ellos. En todo caso, consideramos que esa capacidad de adaptación ha dependido no solo de la capacidad de autoorganización del personal en cada centro, sino también de la capacidad de los equipos de Dirección de cada uno, en lo que se han observado respuestas muy distintas entre unos y otros.

Es necesario prever otros mecanismos legales para inducir de manera obligatoria a la constitución de centrales de compra del Sistema Nacional de Salud.

AS.- ¿Y se han advertido diferencias?

JR.- Globalmente, creemos que la capacidad de adaptación ha sido menor, o al menos ha sido sujeto de una variabilidad aún mayor, por parte de la Atención Primaria, no tanto por su propia capacidad de hacerlo, sino sobre todo por la diferente gestión de este nivel que se ha impuesto al personal sanitario por parte de diferentes comunidades autónomas durante la fase más aguda de la crisis, incluyendo en algunos casos medidas como el cierre de centros, o la derivación del personal a centros hospitalarios provisionales, con resultados cuestionables. La base principal de esa respuesta adaptativa positiva ha sido en todo caso la capacitación profesional, y el esfuerzo del personal sanitario de uno y otro nivel asistencial. Un esfuerzo realizado pese a la reducción de las plantillas, la situación de eventualidad de más de un tercio del personal sanitario en su conjunto, y las restricciones salariales, situaciones que son todas ellas resultado de las políticas de recorte presupuestario aplicadas al sistema sanitario durante años tras la crisis económica previa.

AS.- ¿Por dónde pasa la solución?

JR.- Las diferencias en capacidad adaptativa mencionadas entre uno y otro nivel asistencial justifican, en nuestra opinión, que la Atención Primaria deba ser objeto de especial refuerzo en la fase más inmediata, para prevenir y evitar la aparición de posibles rebrotes. Y que en el medio plazo es necesario, de un lado, adoptar medidas para profesionalizar la gestión de los centros públicos de una manera uniforme, que no existe en la actualidad. Y, de otro, garantizar un funcionamiento solidario de los servicios de salud autonómicos, que ha estado ausente prácticamente por completo durante la crisis actual, dificultando la respuesta adaptativa del sistema sanitario en su conjunto.

AS.-  ¿Por qué considera necesaria una nueva Ley de Sanidad de orientación federal?

JR.- El proceso de cesión de las competencias sanitarias a las comunidades autónomas descrito antes tuvo y ha tenido hasta ahora un carácter exclusivamente descentralizador. Ese carácter contrasta con la extensión universal de la protección sanitaria que la propia Constitución Española y la Ley General de Sanidad fueron pioneras en establecer con carácter legal, pero que ya existía de hecho sobre la base de un sistema de gestión centralizada, como lo era el de la Seguridad Social. El mantenimiento de esa condición universal de la protección sanitaria para todos los ciudadanos españoles en todo el territorio nacional en condiciones de igualdad esencial, a la vez que se gestiona la misma por entidades, como las comunidades autónomas, que tienen características muy diferentes en su constitución social y territorial y una capacidad fiscal muy distinta, requiere de manera inevitable, como ha ocurrido en otros países de constitución similar, la existencia de una entidad central que desempeñe un papel compensador de esas diferencias, y garantice el mantenimiento de esas condiciones básicas de universalidad e igualdad.

AS.- ¿Cómo valora lo hecho hasta ahora?

JR.- Las normas dictadas hasta ahora han hecho hincapié en las competencias de las comunidades para gestionar los servicios sanitarios de una y otra naturaleza. Esas normas han llevado, sin embargo, a que, en la realidad, el Sistema Nacional de Salud, que debería ser un único servicio universal, aunque gestionado por las comunidades autónomas, funcione de hecho como la suma no aditiva de 17 servicios de salud diferentes, cada uno de los cuales gestiona solo de manera independiente y no solidaria la protección sanitaria de la población de su propio ámbito territorial. Las limitaciones de una concepción exclusivamente descentralizada de la Salud Pública han resultado también patentes durante la pandemia actual. Para evitar esa deriva, una nueva Ley de Sanidad debe, sobre todo, definir de manera clara las acciones de distinta naturaleza que debe llevar a cabo la Administración General del Estado en ejercicio de sus propias competencias constitucionales para mantener las condiciones universales e igualitarias de la protección sanitaria de todos los ciudadanos españoles en todo el territorio nacional. No se trata de “recentralizar” las competencias sanitarias de las comunidades autónomas, sino de definir de manera más expresa y añadir a estas un ejercicio de las competencias de la Administración General del Estado que ha ejercido hasta ahora de manera muy limitada y casi inexistente, sin las cuales el Sistema Nacional de Salud camina hacia la ruptura en diecisiete sistemas de salud diferentes, en perjuicio del mantenimiento de esas condiciones.

No se trata de ‘recentralizar‘ las competencias sanitarias de las comunidades autónomas, sino de definir de manera más expresa las competencias de la Administración General del Estado

AS.- ¿Cómo cree que debe llevarse a cabo la financiación de la asistencia sanitaria en España?

JR.- La contestación a esta pregunta debe partir de la consideración de la importancia económica de la asistencia sanitaria, en el presupuesto y el gasto de las comunidades autónomas, de los que supone un promedio del 35 por ciento en cada una, y en muchas de ellas, en consecuencia, un porcentaje, con tendencia creciente, aún mayor, después del traspaso competencial. En esas condiciones, la razón económica fue, desde Cataluña en 1981, la causa principal para demandar el traspaso de la asistencia sanitaria por todas las comunidades, por encima de cualquier reivindicación de una mejor adaptación de los servicios sanitarios autonómicos a su realidad social y territorial, que en realidad no se ha producido en la casi totalidad de los casos. Una demanda que se acompañó de manera inmediata de la negativa a someter a cualquier control externo a cada comunidad autónoma su gestión económico-sanitaria que, sin embargo, a lo largo del tiempo, para muchas de ellas se ha convertido en una de las causas principales de sus déficits y endeudamientos respectivos. La culminación de ese proceso fue la integración del sistema de financiación sanitaria, específico hasta entonces, en el sistema de financiación autonómica general, lo que tuvo lugar en enero de 2002.

AS.- Pero, ¿se podría pensar en un sistema de financiación específico?

JR.- Bajo ese sistema de financiación indiferenciada no es posible la derivación de ningún fondo para la subvención de programas sanitarios específicos considerados prioritarios que no sean distribuidos con los criterios poblacionales del propio sistema de financiación autonómico; tampoco el condicionamiento de ninguna parte de la financiación sanitaria al mantenimiento de las condiciones universales e igualitarias de la protección sanitaria a toda la población; ni tampoco el control de la eficiencia del gasto sanitario de cada comunidad autónoma; ni de la utilización por cada una de ellas de los instrumentos, como los sistemas de información o los mecanismos de compra centralizada, dirigidos a mejorar la eficiencia conjunta del gasto del Sistema Nacional de Salud. Recuperar un sistema de financiación sanitaria específico que permitiese incorporar mecanismos de financiación condicionada como los citados, y un mejor control del gasto sanitario de las comunidades, cuya tendencia creciente, condicionada en buena parte por el aumento del gasto tecnológico y farmacéutico en productos innovadores, precisa de un mayor control y mecanismos de compra común, debería, por todo ello, ser una parte principal de una nueva Ley de Sanidad.

AS.- Desde la Plataforma por una Gestión Federal de la Sanidad Universal, ¿qué proponen para paliar las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria entre las comunidades autónomas?

JR.- Las evidencias valorables de desigualdades en el acceso a la atención sanitaria entre las comunidades no derivan de los sistemas de información sanitaria oficiales, incluido el Sistema de Información sobre Listas de Espera, sino de análisis específicos realizados por entidades públicas o semipúblicas ajenas a los mismos. De los primeros se derivan estadísticas generales no personalizadas que ni proporcionan información sobre las causas de esas desigualdades, ni facilitan la comparación real entre las distintas comunidades, ni determinan acciones correctoras por parte de estas últimas. Recuperar los sistemas de información sanitaria de manera que permitan conocer y valorar esas y otras desigualdades existentes constituye, por eso, la primera medida contra ellas. La segunda es la dotación a la Administración General del Estado de los mecanismos correctores, incluida la posibilidad de mecanismos de financiación condicionada y procedimientos sancionadores que permitan su solución, que deberían igualmente preverse en una nueva Ley de Sanidad.

AS.- ¿Qué reformas plantea la Plataforma de cara a una mejora de las condiciones del personal sanitario del país?

JR.- Las desigualdades en la situación del personal sanitario entre el  que tiene consolidada su plaza “en propiedad” y la importante proporción, superior al 30 por ciento, del personal sanitario que mantiene su situación durante largos períodos de tiempo con contratos temporales más o menos regulares, pero irregulares en todo caso en su encadenamiento y, en otros casos (de fin de semana, de guardias, y otros) claramente irregulares, deriva de las características del Estatuto Marco del personal sanitario que se aprobó en 2003. Este condiciona los nombramientos “definitivos” a la realización de concursos-oposición centralizados por las comunidades autónomas, cuyas convocatorias son difíciles, si no imposibles, de llevar a cabo con la periodicidad prevista, que resultan, además, de compleja coordinación entre las distintas comunidades, y prolongada resolución, que entorpecen el funcionamiento del sistema sanitario en su conjunto .

La regularización homogénea del estatus jurídico de los centros es también una condición necesaria

AS.- ¿Consideran algún modo de incentivación?

JR.- El control del rendimiento y los mecanismos de incentivación del personal sanitario en muchos centros depende en buena parte de la actitud de los gestores no profesionalizados que gestionan los centros sanitarios, nombrados en muchos casos por razones de afinidad política con el Gobierno autonómico correspondiente, que carecen de capacidad técnica para adoptar decisiones en una cuestión tan sensible y a los que, por otra parte, no se les exigen responsabilidades por los efectos de las mismas ni en ésta ni en otras materias .

El nivel retributivo del personal sanitario de diferentes categorías profesionales resulta, por su parte, afectado por la interferencia de mecanismos retributivos no previstos originalmente en el propio Estatuto. Entre ellos se pueden citar los complementos retributivos para el personal de todas las categorías que participa en los trasplantes de órganos y en otras tareas específicas. O los percibidos de manera desigual y sin ningún control externo al propio hospital por la participación en actividades de investigación bajo el control de las Fundaciones de investigación de muchos hospitales públicos. Unos y otros generan diferencias significativas en las retribuciones percibidas no justificadas debidamente entre el personal de los centros correspondientes.

AS.- ¿Tienen solución estos problemas?

JR.- La solución de estos problemas, y la armonización de los mismos requiere de medidas que afectan no sólo a estas cuestiones, sino a la organización general del sistema sanitario: así, por ejemplo, la posibilidad de que los centros sanitarios pudieran llevar a cabo la contratación indefinida del personal previamente acreditado por un sistema común, solo parece aplicable si se les dota de presupuestos adecuados, de los que hoy carecen la mayoría de los hospitales públicos, o incluso de personalidad jurídica propia, y mecanismos de rendición de cuentas y control presupuestario externo a los centros, a los hospitales públicos. La regularización homogénea del estatus jurídico de los centros es también una condición necesaria para el mantenimiento por los mismos de las actividades de investigación que se lleva ahora a cabo bajo el control de las fundaciones de investigación, dotadas de personalidad jurídica propia como fundaciones a esos efectos, pero regidas por los mismos gestores de la asistencia sanitaria, para la cual carecen de ese estatuto propio. Ese conjunto de medidas de carácter más general, que, como la modificación del estatuto del personal, no son abordadas de manera independiente por ninguna comunidad autónoma, deberían ser también objeto de un tratamiento nuevo en una nueva Ley de Sanidad de las características federalizantes que pretendemos, que resultase aplicable a la totalidad del Sistema Nacional de Salud.