Política y Sociedad Alerta desde la Fundación Ramón Areces

Diabetes y obesidad disparan el número de pacientes con hígado graso y muerte hepática

El último encuentro organizado por la Fundación Ramón Areces ha confirmado que la diabetes y la obesidad disparan el número de pacientes con hígado graso en España y en el resto del mundo, a través de la Enfermedad Hepática por depósito de Grasa No Alcohólica (EHGNA), conocida también como NAFLD.

Emilio Bouza

El responsable científico de la Fundación Ramón Areces, el investigador Emilio Bouza, se remontó al año 1976 al abrir la jornada, por ser la fecha en que nació la entidad con la vocación esencial de contribuir a una mejor salud de la población española en el contexto mundial.

Emilio Bouza evocó también el gran impulso que dio a la entidad su presidente Isidoro Álvarez, durante el periodo que fue de 1989 hasta 2014, año en que falleció. Durante esos años, logró hacer de la cultura, la difusión del conocimiento científico y tecnológico y el bienestar de los ciudadanos, sus grandes ejes de actuación.

En referencia al tema científico del día, Bouza adelantó que el depósito graso en el hígado es un fenómeno reciente para la Humanidad, ya que la ingesta excesiva de alimentos es algo propio de tiempos contemporáneos, en contraste con el resto de la Historia y la Prehistoria, caracterizadas por las hambrunas y las dietas pobres.

José Luis Calleja

Iluminar sombras del saber

Como coordinador de la jornada, el doctor José Luis Calleja definió el encuentro como una puesta en común de datos sobre una enfermedad conocida desde hace tiempo, pero con espacios de clarificación todavía pendientes.

El especialista, también miembro del servicio de Gastroenterología del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid), describió como interesante el programa del día, por incidir en todo lo importante sobre la EHGNA, con inclusión de aspectos tanto diagnósticos como de tratamientos, presentes y futuros. Dentro de un formato interactivo, describió, a partir de las opiniones de la audiencia, también caracterizada por su alto nivel.

El doctor Calleja recordó que esta enfermedad se debe a los ácidos grasos que se acumulan en el citoplasma de las células hepáticas, sin que la causa sea el alcohol u otra enfermedad hepática distinta. Lo que deriva en inflamación y, andando el tiempo, también en fibrosis, y sin que se sepa muy bien, confesó, si se trata de una enfermedad en fases o de una sucesión de enfermedades encadenadas.

A lo que sumó una directa relación con otras condiciones de salud como la obesidad, la dislipemia, la resistencia a la insulina y las medicaciones usadas en patologías mentales. Todo dentro de un ramillete de complicaciones cardiológicas, metabólicas y hasta dermatológicas, añadió, que se multiplican si hay alcoholismo, resistencia a la insulina o el síndrome metabólico que acarrea disfunción renal y una mayor fibrosis hepática.

En relación con la pandemia del siglo, la obesidad, el ponente aseguró que hay hígado graso no alcohólico en el 25 por ciento de los pacientes con este problema. De manera que el 90 por ciento de los obesos mórbidos tienen el hígado graso, de los cuales el 30 por ciento padece  inflamación y, entre un 5 y un 15 por ciento, fibrosis, con prevalencias apreciadas en países de Europa y América en su conjunto, tal como refirió.

Y la necesidad, argumentó el ponente, de estudiar la enfermedad, según la obesidad se dé en un sexo u otro, además de la distinta ubicación corporal de las masas de grasa. A lo anterior añadió que tiene el hígado graso el 70 por ciento de las personas con diabetes, con tasas de fibrosis superiores incluso a las de los obesos.

Javier Crespo

Psicosis e inmunomediación

El otro coordinador de la jornada, el doctor Javier Crespo, celebró poder compartir una actualización tan completa sobre la EHGNA, desde una perspectiva transversal que apunta a su abordaje futuro mucho más multidiscilinar. Mediante la participación en el acto de ponentes de relieve mundial, cuyas exposiciones se enriquecieron con las aportaciones realizadas desde el auditorio.

Como grupos de pacientes también afectados, Crespo señaló los pacientes que consumen antipsicóticos y aquellos que padecen patologías inmunomediadas, como la psoriasis, la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, entre otras. Algo observable en fases iniciales de la enfermedad psicótica. En psoriasis se apreció en 2015 una prevalencia mayor en 2015, respecto a la población general, con tasas próximas al 70 por ciento en otra enfermedad como la hidradenitis supurativa.

Cuidado con el perfil metabolómico

Respecto al perfil metabolómico de la patología, Javier Crespo explicó que se empieza a estudiar cada acúmulo de grasa corporal específico en función de dicho comportamiento metabólico, como ya apuntó el doctor Calleja. Además, reiteró el abordaje transversal de la NAFLD para adelantarse a la muerte cardiovascular que supone, generalmente, el fin de la enfermedad. Desde el liderazgo de los hepatólogos, junto a los patólogos, los genetistas y los analistas, entre otros especialistas. A lo que ayudará la endoscopia metabólica, de cara definir bien cada caso, en palabras del hepatólogo.

Jeffrey V. Lazarus

Prevalencia creciente

El responsable del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), el epidemiólogo Jeffrey V. Lazarus, cifró en 2.000 millones de personas el número de personas con exceso de grasa en el hígado, aproximadamente, el 25 por ciento de la población mundial, de los que 52 millones viven en Europa, cuando en el continente era una enfermedad que solo afectaba al 15 por ciento en 2005.

Con presencia en la actualidad, tanto en países muy desarrollados como Estados Unidos o Australia, como en emergentes como la India. Especialmente en varores de edad media, aunque también la patología se da en niños.

Cuando el acumulo de grasa hepática es de origen alcohólico (NASH), Lazarus afirmó que afecta, aproximadamente, al cinco por ciento de la población mundial y que, al igual que en el caso de la EHGNA, está en aumento en todo el planeta. Lo que explica, comentó el ponente, que el abuso del alcohol sea la causa principal de trasplante hepático en los Estados Unidos, por ejemplo.

Diabetes peor que obesidad

Además de ratificar las estrecha relación entre la enfermedad y obesidad, el especialista en Epidemiología precisó que es una patología que dobla en mortalidad a la que tiene causa alcohólica, con más del 13 por ciento frente a algo más del seis por ciento. Una mortalidad que sobreviene por causas cardiovasculares, tumores hepáticos y diversas complicaciones del órgano en cuestión.

Concluyó el epidemiólogo con la afirmación de que el estatus metabólico tiene más importancia que la obesidad en el desarrollo de la patología del hígado. A partir de un incremento del 60 por ciento observado en mujeres, y del 100 por ciento en varones, según datos recogidos hasta 2014.

En lo tocante a moderar la carga de la enfermedad, el ponente relató un estudio realizado en ocho países, entre los que estuvieron España, Estados Unidos y China. En el cual se apreció el incremento de fibrosis en sus distintos grados. Con tasas que se duplicarán en China, hasta el año 2030, mientras que en España se triplicarán.

Destacó el especialista que la enfermedad costó en 2016 unos 103 billones de dólares, con un coste de 1.613 dólares por paciente. Mientras que en Europa ese gasto se cifró en 35.000 millones de euros, como media de sus principales países, a un coste por paciente que fue de los 354 euros a la cantidad vista en Estados Unidos. Con una carga económica prevista de 1.005 trillones de dólares para ese país y 334.000 millones de euros para Europa, en los próximos diez años.

Agustín Albillos

Intestino e hígado

El gastroenterólogo del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, el doctor Agustín Albillos, describió las estrechas relaciones que existen entre el hígado y el intestino. Con tres factores condicionantes de su buen estado, como la dieta, el microbioma y la barrera intestinal que es la mucosa, entre los que la bilis actúa como centro de este triángulo.

Comentó el ponente que existen evidencias entre el microbiona y la patología hepática desde 1959, a partir de trabajos en ratones, con un gran importancia detectada de la esteatosis y efectos observados después de realizar trasplante de microbiota fecal. Ello le permitió hablar de un 40 por ciento de pacientes con hígado graso y bacterias nocivas alojadas en su intestivo. A pesar de lo cual, el ponente afirmó que no hay, al presente, constatación de que exista un grupo específico de bacterias que precipite la enfermedad hepática., al igual que tampoco existe causa clara de patología de hígado por hongos o virus existentes en el intestino, según descartó.

Además citó el efecto contundente que tiene una perjudicial dieta demasiado rica en grasas, al ser factor propiciador de atrofia del moco intestinal y disbiosis que altera los productos que generan las bacterias, con deterioro de la mucosa intestinal. En un fenómeno observado en ratones, según detalló Agustín Albillos.

También se refirió a un encuentro en Lovaina (Bélgica), celebrado hace escasos meses, en el que se hizo un paralelismo entre la barrera hematointestinal y la hematoencefálica, al existir una similar, aunque más permeable, en el corazón.

Como génesis de la inflamación y la esteatosis del hígado, Albillos identificó los ácidos grasos de cadena corta que generan bacterias a partir de los hidratos de carbono y los receptores de ácidos biliares, a parte del propio alcohol, cuando este último es la causa del hígado graso. Además de citar la señalización por FXR en el intestino y el comportamiento lesivo para la barrera intestinal del interferón gamma, que permite la liberación de elementos patógenos al torrente sanguíneo. Además de un incremento contraproducente de la interleucina 2.

Por lo que Albillos recomendó tener una dieta pobre en grasas, rica en fibra y usar carbonos artificiales como absorbentes de partículas nocivas que puedan viajar al hígado, además del uso reciente de ácido obeticólico que desaloja bacterias perjudiciales de la mucosa intestinal.

Helena Cortez-Pinto

Respuesta pública esperada

La asesora de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), la doctora Helena Cortez-Pinto, confirmó que el esquema de obesidad rampante que se da en los países más desarrollados del mundo también se replica en Asia.

Ante esta realidad, requirió que se pongan las enfermedades hepáticas en las agendas políticas de todos los países, con objetivos como reducir el índice de masa corporal del 35 que se traduce en obesidad y los 150 gramos de alcohol consumidos al día, que derivan en alcoholismo, ya que hay 75 millones de personas con problemas de alcohol, 2.000 millones personas con obesidad en el mundo y 400 millones con diabetes. De forma que la enfermedad hepática causa dos millones de muertes anuales.

Para reducir el problema del alcoholismo, propuso un control clínico, a través de Atención Primaria, sobre parámetros de Cardiología, Endocrinología y Medicina Interna. Mientras que para la obesidad pidió la promoción de hábitos de vida sana y una buena educación desde la escuela.

Subvencionar la fruta y las verduras

Desde presupuestos de la Fundación Internacional del Hígado de la EASL, instó a que los poderes públicos establezcan políticas destinadas a atajar la enfermedad del hígado graso. Tales como restringir el consumo de comidas grasas y bebidas calóricas, realizar un buen etiquetado en el que se recojan los riesgos de cada alimento y se subvencionen los alimentos saludables, al tiempo que se gravan con mayores impuestos los que resultan perjudiciales para la salud.

Laurent Castera

Biopsias poco fiables

El especialista del Hospital Beaujon de París, el doctor Laurent Castera, inició su charla con un cuento indio, según el cual, la enfermedad del hígado graso corre el riesgo de ser tomada por un elefante que es el palpado por seis hombres ciegos, según los cuales no es tal elefante, sino otros animales, en función de la parte del cuerpo del paquidermo que cada individuo cree identificar con  sus manos. Así, a uno la trompa le parece una serpiente y a otro la cola la de un león, por ejemplo.

Como especialista internacional en la patología tratada, determinó el grado de estenosis como factor de mayor gravedad, en contraste con el hígado graso por consumo abusivo de alcohol. Con la vista puesta, advirtió, en fijar con precisión la fase de fibrosis en la que se encuentra cada paciente.

Señaló Castera como poco realista, y dudosamente fiable, la biopsia. Por lo que propuso una compleja fórmula basada en parámeros clínicos, con una escala de riesgo de gravedad de fibrosis en dos segmentos de porcentaje. Así mismo recomendó usar técnicas de eslastografía, además de un triaje específico y un seguimiento estrecho de los pacientes. Castera también comentó el Laennec Scoring System, destinado a determinar el grado de cirrosis.

Fibrosis de ida y vuelta

Como aprendizaje de la enfermedad hepática por causas víricas, en referencia a la conmoción que supuso la hepatitis C en el mundo de la medicina, el ponente señaló el papel jugado por la inflamación, como antesala de la fibrosis y la cirrosis, sin que la vuelta a la consistencia del órgano (stiffness) suponga necesariamente un retroceso de esta última. En unas conclusiones que Castera compartió con los presentes a partir de distintos meta análisis.

Como resumen, el ponente apostó por la Atenuación Ultrasónica Controlada (CAP) como elemento determinador del grado de estenosis y por el desarrollo de analíticas de la gravedad de daño hepático no invasivas. Y no descartó que la fibrosis pueda ser detenida e, incluso, reversible.

Manuel Romero

Por la bioimagen

El especialista en diagnóstico por imagen del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, el doctor Manuel Romero, coincidió con el ponente anterior en que el gold standar actual, la hepatobiopsia, está cuestionada porque no precisa la esteatohepatitis existente y da divergencias de grado de fibrosis según muestras tomadas del mismo hígado y en distintos lóbulos.

Manuel Romero destacó el carácter dinámico de la enfermedad hepática, que debe ser controlada mediante claves para conocer dicha estenosis como la inflamación, la fibrosis, el hierro y el acúmulo de grasa. Entendida la estenosis como el estrechamiento de los vasos del órgano hepático.

Destacó la confianza suficiente que genera el Fibroscan y auguró un gran futuro para la resonancia magnética a la hora de determinar la fase de enfermedad, gracias a los trabajos que realizan grupos como el de Newcastle, en Reino Unido.

Respecto al grado de inflamación y la fibrosis, destacó el mapping T1, según tecnología MRI usados, por ejemplo, en tórax, aunque no descartó riesgo de solapamiento de imagen de estonosis y fibrosis. Por ello, admitió el uso de resonancia magnética convencional en tres fases para completar el diagnóstico.

Además, Romero destinó algunos minutos de su intervención al biomarcador FibroMRi, destinado también a determinar el grado de fibrosis. Al tiempo que la tecnología MRE permite obtener una cuantificación de la fibrosis con resultado de imagen en color, a pesar de que su coste todavía es elevado. De hecho, confirmó que el SNS todavía no tiene dispositivos de elastografía todavía.

Philippe  Mathurin

También desde Francia

El especialista del centro hospitalario de la Universidad de Lille (CHRU), el doctor Philippe  Mathurin, detalló la paradoja de que un consumo moderado de alcohol puede reducir el acúmulo de grasa en el hígado que no viene originado por el etanol, como se puede observar mediante resonancia streptoscópica, tecnología basada en haces de protones.

A pesar de que el alcohol induce a un mayor consumo de alimentos y aviva la euforia, el ponente aportó evidencias desde las cuales es factible pensar que un consumo de alcohol, monitorizado muy de cerca por el equipo médico, puede tener un efecto beneficioso sobre el hígado graso no causado por este tipo de bebida.

Al igual que, informó, podría contener en algún grado el efecto de la diabetes tipo 2 en el hígado, la tasa de infarto de miocardio y de accidente cerebro vascular y la mortalidad general y de causa hepática. Tal como se recoge, precisó, en el estudio Nhanes. Sin descartar algún efecto positivo también sobre la cirrosis, arguyó. Frente a la aterosclerosis, comentó que la arteria carótida también está expuesta a alojar placas y experimentar estenosis inflamatoria.

Beneficios excepto en mama

Finalmente, Mathurin concluyó que el consumo moderado de alcohol puede reducir la grasa no alcohólica acumulada en el hígado. Entendido ese consumo reducido como la ingesta de hasta setenta gramos de alcohol, en las mujeres, y de hasta 140 gramos en los hombres, en ambos sexos como máximo a la semana.

No ocultó, por otro lado el ponente, que el consumo moderado de alcohol puede elevar sensiblemente el riesgo de cáncer de mama, en contraste con los otros beneficios descritos.

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