Política y Sociedad En su segunda cita del ciclo 'Argumentos Cruzados'

La Fundación Lilly ayuda a sentar las bases de la próxima gestión sanitaria

La Fundación Lilly ha ayudado a sentar las bases de la próxima gestión sanitaria, lo que llevó a cabo con motivo de la celebración, vía telemática, de la segunda de las entregas de su ciclo de encuentros virtuales titulado ‘Argumentos Cruzados‘.

En esta ocasión, la citada sesión estuvo dedicada a debatir y reflexionar sobre la gestión sanitaria como “el mundo de ayer”, previo a la pandemia de la Covid-19, y como punto de partida del futuro que se espera para el mundo asistencial, susceptible de volver a padecer epidemias de alcance global.

Medicina, ciencia con Humanismo

El director de la Fundación Lilly, el doctor Jose Antonio Sacristán, empleó los primeros minutos de la conexión virtual para agradecer su magisterio a los dos invitados a cruzar sus argumentos, alejados de cualquier confrontación y con ánimo de esclarecer puntos comunes de interés.

Situó Jose Antonio Sacristán esta sesión entre la celebrada hace 15 días como inicio del ciclo, que versó sobre salud e información, y con carácter previo a la que se llevará a cabo en septiembre, animadas todas ellas, según sus propias palabras, por la voluntad de unir el avance acompasado de la Ciencia, la Medicina y el Humanismo.

El mundo de ayer

El director de la organización convocante también hizo referencia al título de este encuentro digital, ‘Gestión sanitaria: El mundo de ayer‘, como provocación intelectual al debate por parte de los protagonistas del día, tanto sobre el pasado más reciente de la asistencia sanitaria, como sobre el futuro modelo que presumiblemente tendrá el modelo asistencial en España, debate en el que, a su juicio, será tan imprescindible señalar los puntos de mejora como encontrar territorios de consenso en favor de los pacientes y la ciudadanía en general.

Juan del Llano

De vigilancias y atenciones

El director de la Fundación Gaspar Casal, el doctor Juan del Llano, moderó este encuentro con el foco puesto en cuestiones de muy viva actualidad gestora, como la vigilancia epidemiológica y la búsqueda de una Atención Primaria más dotada y resolutiva.

En su presentación de los cordiales contendientes del día, elogió Juan del Llano a la subdirectora gerente del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, la doctora Sonia García de San José, por la capacidad de este centro asistencial para crear un hospital de campaña en sus urgencias; y al responsable del área de investigación en servicios de Salud y Farmacoepidemiología de la Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana (FISABIO), el doctor Salvador Peiró, por su larga experiencia administrativa.

Desde su condición también como presidente de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Del Llano comentó una reciente y decepcionante encuesta realizada por el Ministerio de Sanidad, según la cual, la mayor parte de consultas y gestiones sanitarias realizadas a distancia fueron a través del teléfono, con lo que muchas personas mayores no pudieron beneficiarse de estas comunicaciones con los médicos y el resto del personal sanitario.

Gran curiosidad en la sala

Del Llano extrajo preguntas a los asistentes a la sala virtual convocada por la Fundación Lilly. Entre ellas, dirigió a los debatientes la cuestión planteada por Rosario Sarabia, sobre la necesidad de que los sistemas de prevención se anticipen a los peores efectos de las enfermedades cuando ya están activas y en progresión.

Todo ello junto a la mención del doctor Bartomeu Massuti, quien es el oncólogo jefe del Hospital de Alicante, para quien solo se puede hablar propiamente de telemedicina cuando las comunicaciones quedan reflejadas en la historia clínica electrónica y no simplemente cuando se producen conversaciones telefónicas entre médicos y pacientes.

Mientras, por su parte, Milagros García Barrero preguntó a los ponentes  sobre los protocolos asistenciales que son más un estorbo para el desenvolvimiento profesional de los clínicos que una ayuda reconocible, al tiempo que Celia Oreja cuestionó sobre las posibles formas de regular la decisión de que un paciente vaya a consulta presencial o a distancia.

Miedo al hospital

Como otras cuestiones de planteamiento totalmente pertinente, el moderador se refirió a las posibles formas de evitar el colapso de los Servicios de Urgencias o, por el contrario, a saber como calibrar el miedo que impidió a los ciudadanos acudir a los hospitales durante las semanas más duras de la pandemia.

Así como para conocer cuál fue la capacidad de reacción de los gestores durante la crisis sanitaria y que sería necesario reclamar, a juicio de los contendientes, a los respectivos servicios de salud del país, sin olvidar, por supuesto, la severa preocupación que planea sobre todo el sistema sanitario sobre la posibilidad de que el cansancio y el desánimo que cunden entre los profesionales sanitarios pudieran ser irreversibles.

Modelo gerencial en entredicho

Del Llano también compartió otros comentarios de los asistentes, como el de Isabel Durango, al elogiar todo el trabajo en equipo realizado por los profesionales sanitarios; como el de José Luis Villar, al especular con la posibilidad de que sobre peso gestor en los hospitales a la vez que falta espacio para el liderazgo clínico; o como el de Agustín Martínez, que quiso saber qué hay que hacer para mejorar la Sanidad, después de haber tenido el mayor número de fallecidos por la Covid-19, proporcionalmente, en el mundo.

Sonia García de San José

Salud Pública transversal

Sonia García de San José defiende el carácter transversal de su especialidad, Medicina Preventiva y Salud Pública, y afirmó que, junto a la Microbiología, no deben ser disciplinas a las que solo recurrir in extremis cuando las cosas vienen muy mal dadas.

En ese sentido, advierte García de San José ciertos titubeos dentro de las Consejerías de y Sanidad al adscribir dicha Salud Pública unas veces a la esfera de la Atención Primaria y otras a la de la especializada, con similar suerte a la que suele tocar a los sistemas de vigilancia epidemiológica.

A juicio de esta gestora, en un hospital siempre hay que integrar adecuadamente el sistema de vigilancia que detecta los casos, la Microbiología que afina los diagnósticos y los distintos servicios clínicos que atienden a los pacientes.

Buena respuesta coordinada

Para García de San José, el Hospital General Universitario Gregorio Marañón funcionó al unísono y sin huecos que afectaran al rendimiento conjunto del centro, desde la detección de los casos de la Covid-19 al correcto etiquetado de las muestras realizado en el laboratorio y la precisa determinación de cada entidad de interés epidemiológico.

Alusiones a la Atención Primaria

Respecto al importante papel jugado desde Atención Primaria durante la crisis, esta responsable hospitalaria puso el ejemplo de la participación mayoritaria de médicos de Familia en el Hospital de Campaña de IFEMA, en Madrid, y toda la asistencia a domicilio que tuvo que desarrollar, además de usar con profusión el recurso a la atención telefónica, sin que hubiera precedentes de ello.

En ese sentido, festejó García de San José que la Atención Primaria avanzara de manera muy importante en la resolución de pruebas diagnósticas, una vez que empezaron a llegar las pruebas PCR de manera importante, con lo que se evitaron muchas derivaciones a los hospitales.

Junto a ello, la ventaja que supuso la disponibilidad de medicamentos hospitalarios en el ámbito comunitario, tal como señaló esta ponente. No obstante, admitió que faltó un protocolo conjunto, entre Primaria y Especializada, que dio lugar a algunas disensiones.

Principalmente teléfonos

Como refirió esta responsable hospitalaria, la falta de infraestructuras necesarias para hacer vídeo consultas motivó que la mayor parte de la atención a distancia se realizara por teléfono, sin que tampoco hubiera un protocolo de atención estándar para este medio.

A causa de ello, de cara al futuro, anima García de San José a todos a explotar todas las posibilidades de comunicación que ofrecen las nuevas tecnologías para la población apta para ello y sin perder la atención presencial para el resto de personas que tengan dificultades por razones de edad o de falta de medios.

Aprecia, además, esta gestora hospitalaria que las llamadas pueden ayudar a mejorar la eficiencia de las consultas presenciales, al permitir al paciente llegar con las peticiones de pruebas ya gestionadas y al haber tenido ya acceso a otras prestaciones asistenciales, como posibles modificaciones en las prescripciones.

La clave está en las agendas

A la pregunta de quién decide si una consulta es presencial o a distancia, García de San José replicó que son los equipos clínicos los llamados a hacer esta elección, aunque al principio de la pandemia esto fue bastante atribulado, sin que se haya terminado en su opinión todavía esta etapa primigenia en la que la prioridad debe seguir siendo establecer comunicaciones que aporten valor entre clínicos y pacientes.

Urgencias deshabitadas

Precisamente sobre los pacientes, esta debatiente explicó cómo estos desaparecieron de los Servicios de Urgencias salvo para acudir en casos muy desesperados, de lo que dedujo que la población demostró saber durante la pandemia cuando debe acudir a dichas Urgencias o cuando quedarse en casa, factor que podría llevarle en un futuro a contar con su médico de Atención Primaria, en lugar de volver a saturar dichas Urgencias.

En ese momento de relativa calma tensa descrito por esta directiva hospitalaria, y rodeado por el frenesí marcado por la Covid-19, comentó, igualmente, que el hospital en el que trabaja pudo aprovechar para establecer los protocolos de derivación de los casos leves al entorno comunitario y de asunción de los casos graves.

Asentar protocolos

Sobre el protocolo de atención telefónica, García de San José aseveró que requiere indicadores que determinen cuando este medio de comunicación es útil y cuando no, junto a la detección de los posibles motivos de rechazo que podrían encontrarse por parte de los ciudadanos.

En ese aspecto, aunque admite esta ponente que la situación asistencial mejoró al disponer de una historia clínica digital que integra la Atención Primaria y las especialidades, también reparó en que es muy disfuncional tener que saltar de un interfaz a otro en los ordenadores y tabletas electrónicas.

En refuerzo del liderazgo clínico

García de San José habló de un claro éxito asistencial contra el SARS-CoV-2, logrado desde el liderazgo clínico de los profesionales, con apoyo de los equipos directivos; para ofrecer a los pacientes un alto grado de resolución y funcionamiento multidisciplinar.

Entre las dinámicas confirmadas, mencionó esta ponente el apoyo de las especialidades médicas troncales a Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas, con el objetivo de liberar recursos recursos humanos que concentrar en unidades de nueva creación.

De esta forma, las áreas de especialidades quirúrgicas se centraron en apoyar los servicios de cuidados críticos, mientras que las clínicas pasaron a reforzar el área de Urgencias. Especialidades fronterizas entre las variantes médica y quirúrgica, como la Oftalmología y la Dermatología, pasaron a cubrir las necesidades del hotel medicalizado dependiente del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y a realizar comunicaciones con pacientes y familiares.

Troncalidad para el debate

Esta adscripción de los especialistas a unos u otros grupos de trabajo se realizó según los perfiles de cada uno, al tiempo que se puso a un especialista senior al frente de cada equipo, con apoyo de residentes y miembros de distintas especialidades clínicas.

Mientras, el área de críticos fue llevada por intensivistas y anestesistas, junto a otros especialistas, como cirujanos y traumatólogos, ejemplos todos ellos que llevaron a esta ponente a alimentar el debate aún no resuelto de la troncalidad en la formación común de todos los médicos especialistas.

Peticiones al poder sanitario

Como una de sus ideas finales, esta subdirectora gerente pidió a las Consejerías de Sanidad, en general, que doten a los servicios de salud de suficientes reservas estratégicas para evitar futuros quebraderos de cabeza a los hospitales, al aplicar una deseable elasticidad humana y material de los recursos asistenciales que permitan gestionar situaciones tan imprevistas como la que plantea la Covid-19.

Como ejemplos de ello, puso esta ponente la salida del hospital para hacer atención domiciliaria o, en momentos difíciles, contar con un núcleo formado de enfermeras en cuidados críticos como apoyo a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) o disponer de un retén de médicos generalistas, intensivistas e internistas que, a su vez, puedan apoyar a otros equipos que los requieran.

En resumen, esta ponente declaró que los gestores, como ella, tuvieron un papel aglutinador, como de pegamento, durante la crisis, con la principal misión de facilitar herramientas a los clínicos y atenuar posibles disputas surgidas por la tensión generada por la pandemia entre los distintos Servicios médicos.

Salvador Peiró

A golpe de globalización

Salvador Peiró constató que la globalización transformó el mundo con el peligro que suponen los patógenos infecciosos, en una secuencia histórica que empezó con el VIH y pasó, más recientemente, por el  Zika, el ébola, el síndrome respiratorio de oriente medio (MERS), el SARS-CoV y, en la actualidad, por el SARS-CoV-2.

Para este gestor, y complementariamente a la llegada de la agencia de emergencias epidemiológicas que se anunció desde el poder político, es necesario reforzar, de verdad, la Salud Pública en España y sus áreas de actuación que trascienden los límites de la Medicina, para entrar en espacios físicos y de análisis de las aguas, por ejemplo, en un contexto en el que la principal amenaza sigue siendo, a su juicio, el cambio climático.

Al otro lado de la línea

Sobre la telemedicina, asume Peiró que la tele asistencia ya mostró su conveniencia coste-efectiva en pacientes con marcapasos, al igual que dicha telemedicina también resulta muy precisa en Dermatología, mientras que, respecto a la Atención Primaria, apreció una fuerte inversión en tele asistencia para el seguimiento de pacientes con una menor uso en hospitales porque mantuvieron clausuradas sus consultas.

Para Peiró, no se debería volver a tener las consultas llenas tras la pandemia, una vez que la telemedicina ya empezó su andadura a través del teléfono y aplicaciones como whatsapp, desde la convicción de que también es posible diagnosticar cefaleas e insuficiencias cardíacas a distancia.

Todo ello sin que se sepa aún que mejoras introducir para incluir en la teleasistencia a las personas mayores o sin medios tecnológicos propios, aunque advierte este investigador que hacer consultas a distancia no es gratis en tiempo y que será necesario cambiar las agendas para no desperdiciar ese bien tan precioso.

Las fechas del gran error

Peiró respondió a otra pregunta irónicamente planteada por Rosario Sarabia sobre el paradero de la Salud Pública durante los meses de enero y febrero, tiempo en el que, según él, la información disponible correspondía solamente a una enfermedad comunicada al mundo en los últimos días de diciembre de 2019.

Ello hasta que el 15 de enero se supo desde China que era factible el contagio entre humanos y no se trataba únicamente de una puntual zoonosis entre ciertos animales y las personas, con la sorpresa añadida, a mediados de febrero, de que había personas portadoras del nuevo coronavirus totalmente asintomáticas.

Posteriormente, continuó Peiró su relato, a mediados de marzo se confirmó que la transmisión comunitaria era muy fuerte y que provocaba una elevada mortalidad, momento en el que el criterio sanitario de España fue aplicar las primeras pruebas PCR a los casos debidos a contactos con zonas de alto riesgo, como China e Italia.

PCR no disponibles

En ese punto, este ponente admitió que lo normal era equivocarse, tal como ocurrió, al tener en cuenta también que la información disponible, hasta la explosión de la epidemia en Italia, se ceñía en China a 1,3 millones de personas infectadas y a 6.000 muertos, equivalentes a 150 personas en la demografía española.

A eso se sumó, prosiguió Peiró, que las Administraciones de las  comunidades autónomas no dejaron decidir a los clínicos la indicación o no de pruebas PCR, salvo en los referidos casos originados desde las citadas zonas de riesgo.

En ese aspecto, este ponente reconoce que la Salud Pública debe atender a la población general y el conjunto de las personas infectadas, pero que, en ningún caso, debería descender al terreno clínico y mucho menos constreñir el juicio médico o su capacidad para diagnosticar y tratar.

Compromiso tocado pero no hundido

Sobre el compromiso de los profesionales con sus instituciones asistenciales, Peiró aseveró que es manifiesto desde siempre, ya sea hacia sus centros de destino, a su profesión, a sus compañeros y, por supuesto, a sus pacientes, porque los médicos y el resto del personal asistencial tienen un acreditado sentido de permanencia que no suele elevarse hasta superestructuras más etéreas, como el SNS y las propias Consejerías de Sanidad.

Para este ponente, también parece acertado decir que los profesionales sanitarios viven desde hace bastante tiempo en un confortable enfado que genera malestar, pero no llega a poner en entredicho la asistencia sanitaria.

Hacer saltar las costuras

En palabras de Peiró, la Covid-19 hizo saltar las costuras que mantenían muy rígido el sistema asistencial, al conseguir, por ejemplo, vencer, desde mediados de marzo, resistencias ancestrales de los hospitales a compartir sus sistemas de información o a enrolar a personal ajeno cuando no había manos para todo.

No obstante, este ponente considera que hay riesgo de volver a las andadas dentro de un año, si no surgen ideas y proyectos bien definidos para hacer realidad una Sanidad del siglo XXI.

Mal pronóstico

Todo ello con el mal pronóstico actual que supone, señaló Peiró, como ejemplo, que ninguno de los 1.000 primeros Médicos Internos Residentes (MIR) con plaza de este año haya elegido la Atención Primaria como destino de especialización, junto a una lastimosa y progresiva burocratización de la asistencia sanitaria y una clara falta gestión clínica en los hospitales, insistió.

Ilustró esta última afirmación este ponente al recordar un seminario que impartió a gestores de grandes hospitales en el que todos sabían al detalle el coste de sus servicios de lavandería, pero ninguno conocía el impacto económico de las infecciones nosocomiales en sus respectivos centros asistenciales.

Indicadores obsoletos

Para Peiró, llegó el ocaso de indicadores insuficientes, como la estancia media hospitalaria, la tasa de cesáreas en los partos y las cirugías de cadera realizadas dentro de las primeras 24 horas. A su juicio, es evidente que falta poner atención al gestionar lo esencial y sobra tiempo para mediar entre las controversias que surgen entre los distintos Servicios médicos.

Sin embargo, este ponente razona que, en un tiempo en que servicios públicos como la Educación y la Justicia quedaron interrumpidos, la Sanidad demostró que puede liderar el cambio tecnológico que el país necesita. Finalmente, quedó en el aire la idea, expresada por Peiró, según la cual habrá que estar suficientemente preparados ante las nuevas crisis pandémicas que, sin duda, llegarán.