Política y Sociedad Con una revisión bibliográfica inédita hasta la fecha

Funcas crea escuela sobre evaluación de resultados de salud en España

La Fundación de las Cajas de Ahorros (FUNCAS) ha creado escuela sobre la evaluación de resultados de salud en España con la publicación del libro ‘Evaluación de resultados en Salud: Valor y Sostenibilidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS)‘.

Al decir de sus creadores, representados parcialmente en un encuentro virtual, esta obra se adentra en el ámbito de la Investigación de los Resultados en términos de Salud (IRS) a raíz de modeles de asistencia sanitaria y ejercicio de la Medicina que desplazan el centro de gravedad de todas las actividades desde los clínicos hacia los pacientes.

Todo desde una perspectiva más amplia que los ensayos clínicos tradicionales, por ser esta una nueva forma de evaluación que se nutre, también, de las tecnologías de la información, de enormes bases de datos y de la informatización de las historias clínicas y los registros administrativos de los centros asistenciales.

Félix Lobo

Acierto en fondo y forma

El profesor emérito de la Universidad Carlos III de Madrid (UC3m) y moderador de este acto, el Doctor en Economía Félix Lobo, destacó del libro presentado su enorme oportunidad y carácter abierto al abordar la evaluación de los resultados obtenidos con los medicamentos y otras tecnologías sanitarias, además del acierto de haber conseguido un nivel hasta ahora inédito en cuanto a forma y fondo de una obra de esta naturaleza publicada en español.

Como responsable de la actividad difusora de conocimiento de Funcas en asuntos de economía y salud, Félix Lobo agradeció a esta entidad haber hecho posible esta magna obra, próxima al medio millar de páginas repletas de ejemplos muy ilustrativos y disertaciones científicamente puras.

Lobo refirió que este texto se nutre de las reflexiones de muy notables especialistas expresadas en los últimos 50 años, hasta haber conformado una disciplina nueva para la investigación de los resultados en la salud enriquecida desde múltiples ángulos, tal como se recoge en el prólogo de este libro.

No es moda pasajera

En palabras del moderador, la evaluación de resultados en medios sanitarios goza de buena salud y está muy lejos de ser una moda pasajera. Para ratificar este extremo, se refirió a la muy interesante iniciativa del Ministerio de Sanidad, que representa REvalMed.

Ello al ser este el fruto de una alianza entre la Dirección General de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia (DGCYF), la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y los departamentos responsables de la evaluación de fármacos en las distintas Administraciones de las comunidades autónomas.

Todo al representar una nueva forma de entender los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT), entre otras cosas, a partir de un esquema al que, también, se ajusta el libro presentado y que responde a nodos de evaluación como las enfermedades inmunomediadas, la Hematología oncológica, la Oncología propiamente dicha y las enfermedades raras no oncológicas, además de las patologías infecciosas, neurodegenerativas y cardiovasculares, pero sin olvidar las terapias avanzadas y prestar una atención específica a las poblaciones de pacientes pediátricos y adolescentes, como sí se recoge en este libro.

Ecos de escritura

En la misma línea de investigaciones y evaluaciones, el moderador se hizo eco del manifiesto suscrito por cerca de 300 profesores universitarios, otros investigadores y responsables públicos sanitarios de los niveles autonómicos y estatal para pasar a limpio las experiencias acumuladas en la pandemia de la Covid-19.

Ello además de rehacer la economía, reforzar las instituciones generales y sanitarias y permitir al SNS el salto de futuro que demanda la sociedad española, a partir de la oportunidad que representan también los fondos europeos dirigidos a la modernización del país y su mayor peso en el contexto innovador mundial.

Al abrir sus páginas

En palabras del presentador, al abrir las páginas de este libro, el lector se encuentra con una introducción muy potente que da pie a capítulos con consideraciones generales y actualizadas sobre la evaluación de resultados de salud, seguidos de los capítulos metodológicos en las áreas de conocimiento ya citadas arriba, palabras y secciones que las que se presta una especial atención, precisó, sobre las medidas de la evaluación y los parámetros de medición que esta requiere.

Alabó, por todo ello, Lobo la inspirada sabiduría de los 57 autores participantes en este proyecto editorial, en la certeza de que este libro servirá de gran utilidad y referencia obligada para todos aquellos que trabajen o quieran acercase a esta nueva disciplina ya inseparable del futuro de la asistencia sanitaria, así que animó a todos los presentes a acampar entre sus portadas, tomarse el debido tiempo y ganas para su estudio porque, sin duda, la obra lo merece, según aseveró.

Artífices de excepción

Subrayó este profesor el enfoque multidisciplinar de los clínicos que participaron en la redacción de este texto, muy bien coordinados por los directores de este proyecto editorial sin parangón hasta el momento. Agradeció, especialmente, las orientaciones dadas por el responsable del Departamento de Fármaco-Economía y Resultados en Salud de la compañía biofarmacéutica Pfizer, Javier Soto, con el que tiene el gusto de dirigir el Máster de Evaluación Sanitaria y Acceso al Mercado, dentro de la corriente de Fármaco-Economía más actual, en la propia UC3m.

Del mismo modo, Lobo elogió las insustituibles aportaciones a este libro de los doctores José Manuel Martínez Sesmero, puntal de la actual Farmacia Hospitalaria española en asuntos de innovación y jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Clínico de San Carlos de Madrid, y Miguel Ángel Casado, artífice también del máster y titular de una consultora de larga trayectoria en el campo de la salud, PORIB.

También, este profesor puso de relieve el juicio profesional expresado en la presentación de esta obra por la doctora Ana Aldea, que es farmacóloga clínica del Hospital del Mar de Barcelona, a partir de una lectura técnica muy personal, con lo que este libro salió muy reforzado en su dimensión tanto teórica como práctica.

Por último, Lobo tuvo un afectuoso recuerdo para el doctor Miguel Ángel Calleja, también coordinador de este libro, cuyas responsabilidades al frente de la Farmacia del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla le impidieron participar de forma directa en el acto de presentación.

Miguel Ángel Casado

Criterio clínico y evaluador

Miguel Ángel Casado coincidió con Lobo al expresar su admiración por el trabajo desarrollado por los autores de este libro, al dar respaldo científico a la imperiosa necesidad de medir y evaluar los resultados de salud como un cambio de filosofía o cultura asistencial.

De las autoras Laura Vallejo-Torres y Marta Trapero-Bertrán, Casado destacó la definición de conceptos básicos en la materia, como eficiencia, coste de oportunidad, parámetros de coste, elección de resultados a medir e incorporación de los análisis económicos a la toma de decisiones clínicas.

Viaje al interior de los costes

Incluyó este ponente en estos enfoques los costes sanitarios y los que no lo son, al margen de que sean directos o indirectos, además de citar magnitudes como los años de vida ajustados por calidad (AVAC) y cuestionarios genéricos de CVRS, como los EQ-5D-5L, sin desdeñar, tampoco, la capacidad actual para sintetizar la información en ratios de coste-efectividad y coste-utilidad incremental, en paralelo a los análisis de impacto presupuestario.

Dentro de este libro, destacó Casado las indicaciones de parametrización y principales técnicas estadísticas explicadas por Fernando Rodríguez-Artalejo, Teresa Villagarcía Casla y Ana Ortega Eslava, sobre, entre otras cosas, medidas de asociación y efecto en estudios epidemiológicos, contrastes de hipótesis, regresiones lineales, limitaciones a los estudios observacionales y estrategias de análisis.

Mundo real y metaanálisis

Mencionó, además, este ponente las metodologías de evaluación existentes en el mundo real y descritas por María Dolores Fraga, Cristina Gastalver, Mónica Saldaña y Pere Ventayol.

Concluyó Casado con la idea Casado de que los ECA, o ensayos clínicos aleatorizados, ya no aportan evidencia suficiente para dar el mejor uso a los tratamientos farmacológicos y otras intervenciones sanitarios, por lo que celebra que este libro ilumine un amplio territorio futuro para los metaanális (Network Meta Analysis).

Javier Soto

Generar doctrina

Javier Soto estima que, aunque la evaluación de resultados en salud no es cosa estrictamente nueva, sí es cierto que faltaba un compendio que permitiera asentar doctrina en España desde todos los puntos susceptibles de mejora.

Así, Soto recogió las palabras del presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), Joaquín Estévez, cuando dijo que “la medición de resultados en salud es el reto a abordar por nuestro sistema sanitario en innovación”.

Mejores alternativas terapéuticas

Sumó este ponente a lo anterior el hecho de que medir dichos resultados hace posible determinar el valor añadido de cada alternativa terapéutica, como contribución a la sostenibilidad del SNS desde la práctica media diaria, evaluación que, a su juicio, debe posibilitar optar en cada intervención por las opciones terapéuticas con mayor peso en eficacia, seguridad y eficiencia.

Destacó Soto,  al hilo de la anterior cita, que la idea del compendio presentado fue, en origen y durante su plasmación escrita, enfatizar en el SNS la obligación de medir, de forma ordenada, los objetivos alcanzados y resultados no cubiertos en las patologías más prevalentes, para ampliar esta nueva cultura organizativa y de procedimientos, a la vez que se amplían sus bases metodológicas.

Múltiples perfiles

En ese sentido, Soto dio las gracias a los profesionales sanitarios participantes en este proyecto, fundamentalmente, médicos especialistas, farmacólogos clínicos, farmacéuticos hospitalarios y enfermeras, sin dejar de mencionar otros perfiles también colaboradores, como economistas de la salud, consultores de resultados de salud, catedráticos, personal administrativo sanitario y representantes del movimiento asociativo de pacientes.

Estos autores se aplicaron, cada uno desde su terreno profesional, a describir tres bloques temáticos, al ser estos la medición de resultados en salud registrados por el personal clínicos, los notificados por los pacientes y los especificados por los observadores acompañantes, casi siempre familiares, a partir de metodologías sustentadas en evaluaciones económicas, técnicas estadísticas de medición y sistemas auxiliares de evaluación radicados en el mundo real de la práctica asistencial.

Generación de informes

Dentro de la función evaluadora de los clínicos, Soto destacó la de informes basados en la observación directa o mediante la aplicación de herramientas de medición, con registro de signos clínicos, aunque no de síntomas, datos reservados en esta dinámica a los pacientes.

Todo a partir del criterio compartido con el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), donde los principales actores que trabajan para y desde dentro del sistema sanitario, al aplicar el juicio clínico e incorporar los resultados de pruebas diagnostica y otras intervenciones asistenciales.

Entre PROs y PREs

Respecto a los pacientes, este ponente afirmó que no deben sentirse mediatizados por los clínicos y que pueden aportar la información tan fiable como válida al haber sido generada a su paso por el SNS mediante resultados reportados por ellos mismos (PROs) y según los PREs, entendidos los primeros como complemento a los datos aportados por las pruebas complementarias ya analizadas por los clínicos.

Entre los PROs enumeró los datos de calidad de vida versus el estado de salud (CVRS), el grado de discapacidad existente, el nivel de satisfacción existencial, preferencia del paciente por un tratamiento u otro y la siempre imprescindible adherencia terapéutica.

Experiencias percibidas

Mientras, los PREs deben ser anotados, especificó Soto, como el reflejo de las experiencias percibidas y comunicadas por el paciente, básicamente, en relación con los procesos que marcaron su atención, en términos de la calidad apreciada en el manejo de la enfermedad, la valoración de las  intervenciones concretas, las interacción entre médico y paciente, la facilidad o no de la comunicación entre las partes, y la opinión resumen sobre el acompañamiento recibido dentro de la institución asistencial.

También familiares y cuidadores

Completó Soto esta valoración global con la acotaciones aportadas por los observadores del hecho asistencial, dentro de una tipología dominada en número por los familiares y cuidadores, aunque, también, ampliada al resto de perfiles implicados en la recuperación vital del paciente.

Igualmente, este ponente ve imprescindible conocer todos estos resultados en pacientes que no se pueden expresar bien por sí mismos, como los neonatos, las personas sordomudas aquellas que tienen sus funciones superiores mermadas o que padecen patologías degenerativas del sistema nervioso central o altos porcentajes de discapacidad.

José Manuel Martínez Sesmero

Capítulo a capítulo

José Manuel Martínez Sesmero fue el encargado de repasar los capítulos temáticos de este libro y de citar a algunos de sus autores. Empezó, así, por el Capítulo VIII, dedicado a conocer los resultados en salud a evaluar en enfermedades infecciosas, a cargo de María del Mar Arenas Miras y Juan Pablo Horcajada Gallego, que inciden en este texto en cuestiones como los indicadores a medir y el problema de las infecciones nosocomiales.

Mientras, en el Capítulo IX, sobre los resultados en salud en la infección por VIH, Alejandro Santiago Pérez, el propio Martínez Sesmero y María Jesús Vivancos Gallego abundan en el abordaje del sida como patología crónica cuyo peso se refleja en el uso de antirretrovirales capaces de reducir la carga viral.

María Buti Ferret, María Queralt Gorgas y Miguel A. Rodríguez Sagrado abordan, desde el Capítulo X, los resultados en salud en pacientes con hepatitis C crónica, después de un año 2015 en el que esa epidemia dejara de ser sinónimo del peor pronóstico gracias a la llegada de los nuevos antivirales de acción directa que tanto impacto tuvieron en las arcas públicas.

Según este ponente, de la evaluación en Reumatología se encargan los autores Emilio Monte Boquet, Karla Arévalo Ruales, Jorge Juan Fragío Gil, Roxana González Mazarío, Marta de la Rubia Navarro y Cristóbal Pavez Perales, en el Capítulo XI, al que sigue el 12, sobre Dermatología, en este caso por Joaquín Borrás Blasco y Pablo de la Cueva Dobao.

En su repaso, Martínez Sesmero recaló en los capítulos 13 al 19, centrados en resultados en salud a registrar en enfermedad inflamatoria intestinal e intestino irritable, esclerosis múltiple, Oncología, Hematología, patología cardiovascular, enfermedades raras y durante la investigación de resultados en salud en niños y adolescentes, área ilustrada por José Luis Revuelta Herrero, Silvia Manrique Rodríguez, Cristina Calvo Rey y Cecilia Martínez Fernández-Llamazares, quienes describen realidades epidemiológicas muy distintas a las de los adultos.

Augura este ponente larga vida a la obra presentada, al ser consciente de que son muchas las áreas terapéuticas que podrá incorporar en sucesivas ediciones, por lo que siente cierta legítima envidia por todos aquellos lectores que se acerquen a la obra por primera vez.

Ana Aldea

Aprender sobre la marcha

Ana Aldea hizo una defensa personal de esta obra a partir de su propia experiencia profesional. Al prestar su opinión fundada hizo referencia a su formación como Médico Interno Residente (MIR) y las rotaciones en las distintas especialidades de una Medicina basada en la evidencia en la que no poder refrendar alguna decisión en datos de ensayos generaba no escasa zozobra.

Luego, llegó el tiempo en que los datos informáticos, todavía de dudoso alcance para los gestores, se imprimían en grandes páginas Din A3, en una dinámica de apoyo a la prescripción que, hasta la llegada del actual real decreto, obligaba a tirar de órdenes y circulares.

Involucrar a los sanitarios

Ante tentaciones economicistas y simplificadoras, y al margen de que los medicamentos innovadores sean cada vez más caros, Aldea asume que el abordaje de pacientes complejos en situaciones de incertidumbre clínica deben salvarse con la involucración de los profesionales asistenciales en el uso de los datos captados de la vida real.

En ese terreno, esta ponente destacó los trabajos de la doctora Marta Roch en dispensación hospitalaria, mediante una iniciativa del Servicio Catalán de Salud (CatSalut) emprendida en 2012 para recoger datos de 500 indicaciones terapéuticas de 150.000 pacientes. De cara a la reevaluación de medicamentos, habló de repositorios analíticos avanzados con datos estructurados acumulados con Big Data y gestionados con Inteligencia Artificial (IA).

Invertir lo necesario

No negó, sin embargo, Aldea que generar, administrar, conservar y ampliar esta información esté exento de fuertes inversiones económicas, aunque sea algo que ya se haya encaminado en la Agencia Estadounidense del Medicamento (FDA), bajo altos estándares de calidad.

Alabó, también, esta ponente la capacidad del libro presentado para contemplar la retroalimentación de la información, de manera más rápida y ágil, al representar un buen enfoque ante historias clínicas cuyos interfaces dificultan su consulta, negando su virtualidad como apoyo paralelo a la prescripción a la hora de asegurar el acierto en los cuidados prestados al paciente.

Ampliar su difusión

En resumen, esta ponente destacó el gran esfuerzo realizado por los autores, directores y editores de este libro, aespués de un arduo trabajo de revisión bibliográfica, muy precisa en áreas terapéuticas del mayor relieve, así que aseguró que ella misma contribuirá de forma activa a la difusión de esta obra como forma de que sus colegas asistenciales, de aquí y de allá, tengan una buena guía para evaluar su propio trabajo.