El mirador no hay forma perfecta de pago a los médicos generales/de familia

Formas de pago a médicos generales/de familia

Las distintas formas de pago a los médicos generales/de familia, con sus ventajas y sus inconvenientes, son analizadas como parte de un debate nunca concluido, porque ninguna de ellas es perfecta.

Incentivos extrínsecos, intrínsecos y transcendentes

Los incentivos se engloban en el amplio campo de la motivación, las complejas razones que rigen la conducta humana, cuestión clave en la gestión de todas las empresas.

Los incentivos son extrínsecos (recompensas), intrínsecos (satisfacciones) y transcendentes (consecuencias en terceros). Los incentivos extrínsecos son monetarios, pero también de otros muchos estilos, desde promoción interna a baterías personalizadas de mejoras en las condiciones de trabajo, por ejemplo. El dinero constituye la forma más cara de motivar a las personas y, por lo demás, muchas normas sociales y profesionales no pueden sustituirse por reglas de mercado.

Es muy deficiente la calidad metodológica de los estudios acerca del impacto de las distintas formas de pago en el proceso de la atención y casi nulos los trabajos sobre el impacto en la salud de pacientes y poblaciones

En principio, y en atención a sus fines teóricos, una organización de servicios sanitarios, y más si se entiende como servicio público, posee un elevado potencial de creación de compromiso entre sus profesionales por la vía de la motivación trascendente e intrínseca. No obstante, las organizaciones sanitarias demasiadas veces introducen sistemas de incentivos que se basan, en buena medida, en la “no confianza” hacia el médico. Al estimular de modo extrínseco (por ejemplo, con incentivos monetarios) comportamientos que se entienden como básicos y normales, se está mandando un mensaje de desconfianza[1].

Justicia

El principio ético en juego en los incentivos es el de justicia, que en el caso de la asistencia pública ha de ser el de justicia distributiva. Dado que no todas las personas trabajan del mismo modo, ni son igual de eficaces y eficientes en su actividad, es lógico que la retribución sea en cierta forma proporcional a lo que hacen. Se trata de una aplicación del principio de justicia distributiva, que desde antiguo se dice que viene regido por el criterio de proporcionalidad[2].

“Dime cómo me mides y te diré cómo me comporto[3]

Los incentivos pueden ayudar a racionalizar el gasto y a motivar al médico, y su eficacia estará en función del diseño. Aquello que se incentive movilizará al profesional y siempre tendrá, en mayor o menor grado, efectos secundarios que deben considerarse.

En atención primaria lo clave es buscar la consecución integral, pues si se miden “cosas” (que es lo fácil), se harán “cosas” (sin poder asegurar que se haga lo que se debe hacer). Se trata de medir la calidad no la cantidad, pues lo que importa es la salud, y en primaria la atención global del paciente y de la población[4].

Formas de pago a profesionales sanitarios en atención primaria

Casi todo lo que sabemos sobre formas de pago e incentivos se refiere a médicos. Son múltiples las formas de pago al médico, aunque las básicas sean tres: salario, capitación y pago por acto[5].

Pago por salario

El pago por salario ha conservado a lo largo de siglos su filosofía ligada a organizaciones autoritarias y de beneficencia

El pago por salario alude a la “sal” con la que se pagaba a los médicos en los ejércitos. También se pagaba una cantidad fija mensual al médico para pobres que contrataban en las ciudades griegas. Con el salario se paga el tiempo del médico y se espera que lo emplee en el cumplimiento de sus obligaciones. El pago por salario se ajusta por condiciones varias como nivel de responsabilidad. El pago por salario ha conservado a lo largo de siglos su filosofía ligada a organizaciones autoritarias y de beneficencia. El profesional puede “subirse” el sueldo no haciendo nada en el tiempo pagado (llegando tarde, tomando café, yéndose pronto, etc.). Socialmente no importan tanto los salarios como su repercusión en costes. Sueldos bajos con poca dedicación y peor organización supondrán costes elevados. Sueldos altos con dedicación y buena organización implican costes bajos por proceso[6]. El “ideal” es un salario alto con tareas sencillas.

Pago por capitación

El pago por capitación alude a las “cabezas” de las personas incluidas en una lista o cupo. Tiene su origen en el pago al médico por los gremios medievales, a tanto por miembro, lo que le daba una seguridad en el montante a médicos y gremios (el pago no dependía de que hubiera enfermedad ni accidente). El pago por capitación implica la existencia de una «lista» de pacientes (con lo que se puede saber quiénes no consultan, que suelen ser los que más lo precisan) y la existencia de un monopolio de acceso al especialista focal. El pago por capitación se ajusta por condiciones varias, como edad de sus componentes. Nunca el pago por capitación supone el 100% de los ingresos. El profesional puede “subirse” la capitación derivando pacientes a especialistas focales. El “ideal” es una lista de pacientes sanos que no consulten nunca.

Pago por acto

El pago por acto tiene una historia que se pierde en los tiempos, pero su importancia creció con la industrialización y el desarrollo de las especialidades médicas focales

El pago por acto alude a los “actos médicos”, momentos de atención definidos en una tabla al efecto. El pago por acto tiene una historia que se pierde en los tiempos, pero su importancia creció con la industrialización y el desarrollo de las especialidades médicas focales. El acto médico se ajusta según dificultad del caso-situación y del empleo de tecnología, y suele ir ligado al diagnóstico expresado. El profesional puede “subirse” el pago por acto generando demanda artificial. El “ideal” es una población enferma que consulte mucho por casos y situaciones incluidos en la tabla de actos médicos.

Pago por capitación: equidad versus libertad

La existencia de la lista de pacientes establece una restricción a la libertad de los pacientes y de los médicos. El paciente “tiene” que elegir un médico de cabecera e inscribirse en su lista. Y el médico de cabecera solo puede establecerse donde haya un cierto número de pacientes que no estén inscritos en ninguna lista. Además, los pacientes no pueden ir al especialista focal que deseen cuando quieren, sino después de consultar a su médico de cabecera, y los especialistas dependen de los médicos de cabecera para recibir a los pacientes “filtrados”. Al establecer la lista de pacientes (y el “monopolio del primer contacto” y el pago por capitación) la sociedad delega un enorme poder en manos de los médicos de cabecera y, al tiempo, acepta una enorme limitación de la libertad para consultar a los especialistas focales, que pueden ser elegidos por el médico de cabecera, pero no directamente por el paciente. Por ello las listas de pacientes normalmente se han establecido en momentos especiales, como después de la Segunda Guerra Mundial en Dinamarca y el Reino Unido, tras la Guerra Civil en España, o tras la crisis del petróleo en Italia.

Ninguna forma de pago es perfecta. Parece que lo mejor es una combinación de todas ellas

Se estableció la lista de pacientes con el deseo de aumentar la equidad (la respuesta a las necesidades sin discriminación), y a costa de una relativa pérdida de libertad.

En los países con lista de pacientes es más importante la equidad que la libertad, más importante el médico de cabecera que el especialista, y más importante la atención primaria que el hospital. Por supuesto, todo es necesario en su justa medida, pero en los países sin lista de pacientes la sociedad valora más la libertad que la equidad, más al especialista que al médico de cabecera y más los hospitales que la atención primaria[7].

No hay forma perfecta de pago

Por supuesto, ninguna forma de pago es perfecta. Parece que lo mejor es una combinación de todas ellas, del estilo de lo que se hace para pagar a los médicos generales daneses, ingleses y holandeses: un pago por capitación fuerte, un complemento salarial, y distintos pagos por acto y por calidad. Aunque se promueven con énfasis diversas formas de pago por calidad y rendimiento (“pay for performance”) sus beneficios clínicos son dudosos[8],[9],[10],[11].

Impacto en la atención (proceso) y el resultado (salud de pacientes y poblaciones) de las distintas formas de pago a profesionales sanitarios

Es muy deficiente la calidad metodológica de los estudios acerca del impacto de las distintas formas de pago en el proceso de la atención y casi nulos los trabajos sobre el impacto en la salud de pacientes y poblaciones[12],[13]. Conviene en todo caso la precaución y considerar que es importante aceptar efectos beneficiosos y perjudiciales como consecuencia de la introducción de incentivos. Sirva de ejemplo una lista de comprobación para el seguimiento de incentivos por rendimiento (por calidad, P4P, “pay for performance”)[14].

La comparación internacional demuestra que los países con listas de pacientes (y “monopolio del primer contacto” y pago por capitación) controlan mejor el incremento del gasto sanitario (que es más alto que en otros) y tienen mejor salud[15]. Parece que lo importante del gasto sanitario es la asociación a mayor fortaleza de la atención primaria, especialmente en lo que se refiere a longitudinalidad (continuidad y polivalencia/integralidad)[16].

Síntesis

Motivar e incentivar en muchos casos no implican “pagar”. El dinero es sólo una forma de reconocimiento y en los profesionales sanitarios son muchos otros los motivos que contribuyen al buen trabajo, pues los mejores incentivos nunca podrán lograr el resultado clínico de las buenas personas que son los mejores profesionales  https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(19)30999-7.pdf

Habría que incentivar aquello que es importante socialmente hablando y que no gusta a los profesionales. Por ejemplo, la atención a domicilio por los propios profesionales de primaria (pacientes agudos y crónicos, y especialmente pacientes terminales).

NOTA

Este texto se basa en la ponencia del autor en el #siapChile
https://www.actasanitaria.com/atencion-primaria-y-territorio-asignacion-de-profesionales-y-pago-por-capitacion/

Referencias

[1]    Simó J,  Chinchilla N. Motivación y médicos de familia. Serie de artículos en la revista Aten Primaria 2001.  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656701704271 http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-motivacion-medicos-familia-ii–13023744

[2]    Gutiérrez R et al. Ética de los incentivos a profesionales sanitarios. https://www.upf.edu/documents/2984046/2986000/EticaIncentivosProf2010.pdf/a821eccb-f052-4f13-8019-568ae8da2f62

[3]    Ruiz-Téllez A. El centro de salud del futuro. http://saludineroap.blogspot.com/2016/06/el-centro-de-salud-del-futuro-por-angel.html

[4]    Gérvas, J et al.Incentivos en atención primaria: de la contención del gasto a la salud de la población. Rev Esp Salud Publica.2007;81589-96 <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272007000600002&lng=es&nrm=iso>.

[5]    Buglioli M et al. Modalidades de pago de la atención médica.  http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-03902002000300003

[6]    Ortún V. Los incentivos para la mejora de la calidad en los servicios de salud. http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/Incentivos%20Calidad%202007.pdf

[7]    Cap 5 de «La renovación de la AP http://equipocesca.org/la-renovacion-de-la-atencion-primaria-desde-la-consulta/

[8]    Scott A et al. The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. https://www.cochrane.org/CD008451/EPOC_the-effect-of-financial-incentives-on-the-quality-of-health-care-provided-by-primary-care-physicians

[9]    Eirea C, Ortún V. Incentivos financieros en la mejora de la calidad asistencial. Informe SESPAS 2012. http://www.gacetasanitaria.org/es-incentivos-financieros-mejora-calidad-asistencial–articulo-S0213911111004092

[10]  Mendelson A et al. he Effects of Pay-for-Performance Programs on Health, Health Care Use, and Processes of Care: A Systematic Review. https://annals.org/aim/fullarticle/2596395

[11]  Paul E et al. Performance-based financing in low-income and middle-income countries: isn’t it time for a rethink? https://gh.bmj.com/content/3/1/e000664.abstract

[12] Gosden T et al. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. https://akademia.nfz.gov.pl/wp-content/uploads/2016/06/Capitation__salary__fee-for-service_CochrReview.pdf 

[13]  Flodgren G et al. An overview of reviews evaluating the  effectiveness of financial incentives in changing healthcare  professional behaviours and patient outcomes.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4204491/

[14]  Glasziou P et al. When financial incentives do more good than harm : a checklist. https://eprints.qut.edu.au/58074/

[15]  Kringos DS et al. The strength of primary care in Europe: an international comparative study. British Journal of General Practice. https://bjgp.org/content/63/616/e742.short

[16]  Pavlič D et al. Strength of primary care service delivery: a comparative study of European countries, Australia, New Zealand, and Canada. https://www.cambridge.org/core/journals/primary-health-care-research-and-development/article/strength-of-primary-care-service-delivery-a-comparative-study-of-european-countries-australia-new-zealand-and-canada/5EDE591703BDD27B868B2003A8967A50

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

Deja un comentario