El mirador visión del último seminario de innovación en atención primaria (SIAP)

Formación básica y continuada en Atención Primaria

El autor ofrece la visión del último Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP), cuya sesión satélite, tras el debate virtual previo, se desarrolló en Río de Janeiro a finales del pasado mes de febrero.

¿Qué es un médico/profesional sanitario?(1)

Un médico es un profesional sanitario altamente cualificado que precisa seguir aprendiendo toda su vida, capaz de tomar decisiones rápidas en condiciones de gran incertidumbre y de restricción de recursos y, generalmente, acertar. Esta definición se aplica a todo profesional sanitario, desde estudiantes a residentes, de enfermería a farmacia, de agente comunitario a profesor universitario, de médico rural a urbano, etc y en cierta forma también al propio paciente y a sus familiares cuando toman decisiones sobre la atención a la salud.

¿Qué es formación?

La pretensión de la Medicina Basada en Pruebas (en la Evidencia) es transformar a todo profesional en científico en lugar de dar apoyo científico a la función clave de sanación

“Formación” alude a enseñanza teórica/práctica en la prestación de cuidados que llevan a la mejora de la atención y al incremento de la salud de pacientes y comunidades. En este sentido va mucho más allá de la Medicina Basada en Pruebas (en la Evidencia), que está muy limitada por su intereses comerciales, su concreción a lo fácilmente medible y su escasa validez externa, además de su pretensión de transformar a todo profesional en científico en lugar de dar apoyo científico a la función clave de sanación (2,3,4)

El impacto de la formación de los profesionales en la salud de los pacientes

Lo clave en formación es el impacto positivo en salud de pacientes y comunidades, y de ello sabemos que la formación continuada casi carece de impacto en general (5) y en lo concreto. Por ejemplo, el escaso impacto en la salud de pacientes con asma cuando se forma a los profesionales de atención primaria en la mejor asistencia a tal enfermedad (6). En otro ejemplo, las dificultades para el análisis de intervenciones como las visitas educativas, prometedoras, pero de casi imposible evaluación (7). Se precisan cambios en la formación continuada (8), pero cambios descritos apropiadamente (9) y que tengan impacto en salud. También se precisan cambios en la formación básica de los profesionales pues cada año se añaden en el mundo casi un millón de nuevos profesionales sanitarios pero formados con métodos en general obsoletos (10).

¿Qué se necesita para lograr una mejor formación en atención primaria?

Se precisan cambios en la formación continuada, pero cambios descritos apropiadamente y que tengan impacto en salud

1. “Sacar” a estudiantes, residentes y profesionales de los centros asistenciales docentes clásicos, como aulas, centros de salud y hospitales, y llevarlos a otros lugares y ambientes para que se expongan a culturas y problemas distintos e importantes. Por ejemplo, conviene la vivencia y experiencia pedagógica en el mundo rural y remoto, en los espacios de reclusión (prisiones, orfelinatos, asilos, etc), en las calles, en los domicilios de pacientes, en la comunidad, etc. Otra forma de “sacar” la formación de los ambientes clásicos es introducir las tecnologías de la comunicación para facilitar el aprendizaje descentralizado y compartido en redes. Se trata de evitar los males endémicos en formación: burocracia, esclerosis y pesimismo.

2. Introducir una formación humanista y crítica, que fomente la capacitación cultural y los valores personales y profesionales, tan amplia, básica y constante como la formación biológica y tecnológica de forma que estudiantes, residentes y profesionales sepan más que simple medicina (“el médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe”). Entre estos saberes humanísticos son clave los de antropología, economía, ética, feminismo, filosofía y sociología. En este sentido es fundamental evitar el habitual abismo cultural que separa a la subcultura médica de la cultura popular y que lleva frecuentemente, por ejemplo, al desprecio de la espiritualidad y la enfermedad vividas en formas populares.

3. Considerar tan importante la formación en sí como la capacidad para transmitir dicha formación. Por ejemplo, tan importante es que médicos y enfermeras adquieran conocimientos y habilidades de cirugía menor como que sepan transmitir dicha formación al Agente Indígena de Salud que vive y trabaja en condiciones de gran aislamiento geográfico y organizativo.

4. Fundar la formación y el entrenamiento en la práctica diaria, en la frecuencia de problemas de salud locales y en la importancia de la rápida respuesta, con las MMIPSE (Morbilidad y Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable) como guía, pues lo que da reputación y autoestima es la capacidad de responder adecuadamente al sufrimiento diario, individual y colectivo Sirve el ejemplo de la reanimación cardiopulmonar, pero también otros como el incremento de la sífilis congénita y su inmediato tratamiento con penicilina benzatina intramuscular en el lugar del diagnóstico de sospecha. En todo caso, nada más frecuente que la muerte, en cuya atención deberían ser maestros quienes trabajen o vayan a trabajar en atención primaria.

5. Promover el buen uso de los recursos, el acceso prudente, la gestión de la consulta y la polivalencia de estudiantes, residentes y profesionales pues así se facilitan la integralidad y la longitudinalidad y se refrenan los programas y soluciones verticales. En atención primaria la competencia clínica es general y los profesionales son generalistas, no focalistas, y por ello conviene ampliar constantemente la visión global y las capacidades de resolución de problemas de sus profesionales, aprovechando el conocimiento de la cultura local y los avances científicos y tecnológicos.

6. Evitar la formación que niega los componentes y determinantes sociales promoviendo respuestas clínicas individuales. Es decir, por ejemplo, lo clave es el fomento de una formación que vea los “estilos” de vida como “condiciones” de vida, de forma que las respuestas individuales sean tan solo paliativas, no encubridoras de las necesarias respuestas sociales. En este sentido conviene la formación en salud pública y en organización de servicios para, al menos, saber dónde acaban y empiezan las responsabilidades de la atención primaria.

7. Considerar la atención primaria como parte del “paisaje social” y fomentar una formación que logre la incardinación de sus profesionales. Por ejemplo, mediante el conocimiento de los idiomas locales, sean ancestrales (euskera en el País Vasco, quechua en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador y Perú, etc) o sean de inmigrantes (creole en Santiago de Chile, urdú en El Raval-Barcelona, etc).

8. Fomentar lo que es básico en la atención clínica en atención primaria: el control de los tiempos y el dominio de la incertidumbre. Para ello se precisa que el currículo oculto sea transparente y coincidente con el currículo formal, y que este haga explícito tales objetivos clínicos; también, que exista formación que fomente la práctica basada en las éticas de la negativa y de la ignorancia. Por ejemplo, que se tutorice de cerca la formación en la escucha de pacientes, familiares y comunidades y en el lenguaje verbal y corporal que corresponde a una Medicina Basada en la Cortesía, apropiada a las circunstancias de cada caso y lugar.

9. Cultivar el profesionalismo de forma que sean fundamentales el bienestar y la autonomía de pacientes y comunidades, y al tiempo la justicia social en el sentido de equidad vertical y horizontal, evitando el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos. La equidad es valor central que justifica socialmente el trabajo de los profesionales sanitarios y la existencia de un sistema sanitario público de cobertura universal. Ello implica formación en la auto-regulación de la profesión y en el cumplimiento de normas de trabajo de calidad, en la exigencia de la actualización científica/técnica permanente, en uso razonable de los recursos, en accesibilidad según necesidad, etc. En este profesionalismo es clave la formación interprofesional y sobre la transferencia constante de responsabilidad, autoridad y autonomía y el trabajo en equipo (equipos funcionales)

10. Emplear la formación para introducir con rapidez nuevos conocimientos y técnicas y al tiempo abandonar con prontitud las competencias y prácticas obsoletas. Por ejemplo, actualización respecto a la vacuna del dengue y sus problemas, y respecto a la vacuna del tétanos y la innecesaria re-vacunación cada diez años.

11. Utilizar como ejemplo (“benchmarking”) de mejores prácticas a profesionales, equipos y centros de salud que destaquen por sus resultados en la salud de sus pacientes y comunidades. Con el benchmarking se logra al tiempo el reconocimiento del esfuerzo que genera calidad y salud y el ejemplo para quienes quieren hacerlo mejor.

12. Evitar las situaciones anti-pedagógicas que llevan al rechazo de la atención primaria por estudiantes, residentes y profesionales, y a menor salud de pacientes y comunidades. Por ejemplo, la realización de excesivas guardias de urgencias hospitalarias (plantones) o el servicio rural obligatorio en el inmediato post-grado. También la burocratización de las actividades pues el modelo a fomentar es el contrario, de grandes retos intelectuales para dar respuestas efectivas a los cientos de problemas distintos típicos en atención primaria.

13. Aceptar que no hay respuestas mágicas que resuelvan problemas complejos. Por ejemplo, respecto a la salud sexual y al disfrute de la sexualidad (y a la evitación de embarazos no deseados y de enfermedades de transmisión sexual).

14. Generar una formación transformadora en lo positivo, que evite sus efectos muchas veces deletéreos en estudiantes, residentes y profesionales que, por ejemplo, pasan de ser plásticos y creativos a rígidos y burocráticos.

15. Las sociedades científicas de atención primaria (de médicos de familia, de enfermeras, farmacéuticas, trabajadoras sociales y otras) tienen que aceptar y fomentar su participación en la formación de pre y postgrado e implicarse políticamente para lograr una sociedad y un sistema de salud más equitativo, justo y eficiente.

Síntesis

La formación en atención primaria tiene que tener en cuenta la paradoja de la misma; es decir, aceptar que lo hacemos mal en lo concreto pero muy bien en lo general. Por ello no se puede centrar sólo en la transmisión de conocimientos y habilidades de especialistas focales, sino en la de amplios conocimientos transversales generales que lleven a mejorar la salud de pacientes y poblaciones.

En ejemplos: si se trata de hipertensión no puede faltar la formación sobre el impacto de su diagnóstico, tratamiento y seguimiento en la vida cotidiana de pacientes y familiares, según clase social y cultura local; si se trata de cistitis, no puede faltar la formación sobre la vivencia del problema por las propias mujeres en distintas situaciones; etc.

Por último, la formación en atención primaria debería apoyar a los líderes clínicos que aceptan complejos retos intelectuales y prácticos dando respuestas que sirven de ejemplo porque mejoran la salud de pacientes y comunidades.

NOTAS

1. Este resumen sintetiza el contenido de los debates virtuales y presenciales realizados por ponentes, tutores virtuales y participantes entre el 1 de enero y el 24 de febrero de 2018. La primera versión fue de Juan Gérvas, y la aprobó y mejoró el Comité Organizador ( Thais Bandeira, Bárbara Barreiros, Juan Gérvas, Gustavo Gusso, Lourdes Luzón, Caio Maia, Mercedes Pérez-Fernández, Eberhart Portocarrero Gross, Olivan Queiroz, Marcia Santos, Humberto Sauro, Larissa Terrezo,Thamara Vieira y Annie Wilson). Posteriormente se perfeccionó con la participación de ponentes, tutores virtuales y asistentes. La convocatoria del #siapRío está en: http://equipocesca.org/formacion-basica-y-continuada-en-atencion-primaria-teoria-y-practica-seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-36-con-su-sesion-satelite-no-8/

2. Has evidence-based medicine ever been modern? http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jep.12752/full

3. Why do evaluations of eHealth programs fail? http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1000360

4. Progress in EBM: a quarter century on http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31592-6/abstract

5. The impact of CME on physician performance and patient health outcomes: an updated synthesis of systematic reviews. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26115113

6. The impact of much of the continuing medical education (CME) for primary care health professionals on managing patients with asthma https://www.nature.com/articles/pcrj2004051.pdf?origin=ppub

7. Characteristics of academic detailing: Results of a literature review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4684632/

8. What do I need to learn today?—The evolution of CME. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1515202#t=article

9. Completeness of the reporting of evidence-based practice educational interventions: a review.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/medu.13410/full

10. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61854-5/fulltext?_eventId=login

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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