Punto de vista la atención multidisciplinar, reto a afrontar

Evitar el daño óseo en pacientes supervivientes de cáncer de mama

El Dr. José Luis Neyro, uno de los autores del estudio “Protección ósea durante el cáncer de mama”, ofrece los principales aspectos de este trabajo y llama la atención sobre la conveniencia de la atención multidisciplinar frente al proceso.

En los últimos 20 años la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama (CM) ha crecido exponencialmente y no cabe duda de que se trata de un escenario muy esperanzador. Sin embargo, a través de las reflexiones volcadas en el artículo “Protección ósea durante el cáncer de mama[i], publicado hace pocos días en la Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral, se revela cómo esta nueva situación también conlleva, en ocasiones, un incremento de enfermedades crónicas, la posible pérdida de masa ósea y la aparición de osteoporosis (OP) asociadas a los tratamientos administrados.

Tal y como observa el citado artículo, al inicio de la enfermedad no se evidencia una mayor prevalencia de osteoporosis en las pacientes, puesto que no es el cáncer de mama per se lo que influye en el incremento del riesgo de OP. De hecho, la prevalencia de fracturas entre las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama no tratadas y que no presentan metástasis óseas es similar a la de la población generali.

Tratamientos y consecuencias

El riesgo de presentar fractura clínica vertebral o de muñeca se incrementa un 30% en las mujeres postmenopáusicas que han superado un cáncer de mama

Pero cuando atacamos el componente hormonal de un cáncer de mama con fármacos quimioterápicos o antiestrogénicos, tratamientos que, por otra parte, son acertados y totalmente necesarios, estamos dañando, y mucho, el esqueleto a medio y largo plazo. Y el paradigma de ese daño se produce cuando empleamos inhibidores de la aromatasa (IA), que ayudan a impedir la conversión de andrógenos en estrógenos para frenar el crecimiento de las células tumorales.

Aquí siempre hay una factura que pagar y de ella, en esta ocasión, se hacen cargo el esqueleto, el metabolismo mineral y la salud ósea de la mujer, sobre los que hace mella ese estado intencionado de deficiencia estrogénica. Y es esto, en concreto, lo que produce en estas pacientes la pérdida de masa ósea a una velocidad de entre cuatro y cinco veces superior a lo que le correspondería a una mujer de cincuenta o sesenta años (perfil típico de aparición del cáncer de mama)i.

Más allá, el estudio Women’s Health Initiative demostró que el riesgo de presentar fractura clínica vertebral o de muñeca se incrementa un 30% en las mujeres postmenopáusicas que han superado un cáncer de mama[ii]. Otro estudio de este mismo año, que cuenta con una numerosa cohorte de mujeres españolas con CM tratadas con IA, ratifica estos extremos de riesgo óseo. En esa cohorte de casi 1.000 pacientes seguidas hasta por cinco años (y uno tras la finalización de su terapia), los autores observaron que el principal factor de riesgo detectado para fractura incidente en pacientes tratadas con IA es el diagnóstico de osteopenia u osteoporosis[iii].

Riesgo de fracturas

La atención multidisciplinar que aúne al ginecólogo, al oncólogo y a los especialistas en metabolismo óseo (endocrinólogos, reumatólogos, internistas…), es el reto que entre todos debemos enfrentar más pronto que tarde.

Dado que estos tratamientos pueden extenderse incluso hasta diez años, el resultado es una enorme pérdida de masa ósea, un mayor incremento del riesgo de fracturas y una importante afectación en la calidad de vida de estas pacientes. Por eso, la atención multidisciplinar de todas ellas, que aúne al ginecólogo, al oncólogo y a los especialistas en metabolismo óseo (endocrinólogos, reumatólogos, internistas…), es el reto que entre todos debemos enfrentar más pronto que tarde.

Por otro lado, es clave analizar el papel de los niveles de 25-OH vitamina D en el cáncer de mama, conocido ya el que tiene per se en la salud ósea. Se ha observado que el efecto antiinflamatorio de la vitamina D activa (calcitriol) puede estar relacionado con su papel en el control de la progresión del cáncer, bloqueando la producción de interleucinas inflamatorias[iv]. Así, niveles deficitarios de 25-OH vitamina D se asocian a un mayor riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer, tener un peor pronóstico[v],[vi],[vii], una mayor agresividad tumoralv, un mayor riesgo de recaídavi y mayor mortalidad[viii],[ix], así como una peor calidad de vidavi. Adicionalmente, en el caso concreto del cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas, el déficit de vitamina D puede tener consecuencias importantes a nivel óseo, con mayor riesgo de pérdida de densidad ósea y, consecutivamente, de fracturas[x].

En la actualidad, están descritos hasta seis o siete mecanismos biológicos responsabilidad de la hormona D que se oponen a la carcinogénesis. Es más, hay autores que han conseguido establecer relaciones en la distribución de frecuencia y las tasas de incidencia de cáncer de mama con la concentración de 25-OH-D. Según estos estudios, y con una muestra de 5.038 mujeres afectas de CM, la tasa de aparición del mismo fue un 80% más baja entre las mujeres que presentaban niveles de 25-OH-D mayores de 60 ng/ml, que cuando eran inferiores a 20 ng/ml, encontrando una relación lineal prácticamente descendente en la aparición de cáncer cuando se visualizaban los valores de entre 60 y 10 ng/ml. Realmente espectacular y muy esperanzador. El reto por lo tanto, está servido cada día en nuestras consultas.

Notas

[i] Neyro JL, Cristóbal I, Palacios S. Protección ósea durante el cáncer de mama. Rev Osteoporos Metab Miner. 2020;12(1):3-6

[ii] Chen Z, Maricic M, Bassford TL, et al. Fracture risk among breast cancer survivors: results from the Women’s Health Initiative Observational Study. Arch Intern Med. 2005;165(5):552‐8.

[iii] García‐Giralt N, Pineda‐Moncusí M, Ovejero D, et al. Factores de riesgo de fractura incidente en pacientes con cáncer de mama tratadas con inhibidores de la aromatasa: cohorte BABLE. Rev Osteoporos Metab Miner. 2020;12(1):7‐13.

[iv] Moukayed M1, Grant WB. Molecular link between vitamin D and cancer prevention. Nutrients. 2013 Sep 30;5(10):3993-4021. doi: 10.3390/nu5103993

[v] Gandini S, Francesco F, Johanson H, et al.,  Why vitamin D for cancer patients? cancermedicalscience. 2009; 3: 160. Published online 200p Sep 30. Doi: 10.3332/ecancer.2009.160

[vi] Tomíška M, Novotná Š, Klvačová L, et al., Vitamin D during cancer treatment. Klin Onkol. 2015;28(2):99-104.

[vii] Obaidi J, Musallam E, Al-Ghzawi HM, et al., Vitamin D and its relationship with breast cancer: an evidence based practice paper. Glob J Health Sci. 2014 Sep 27;7(1):261-6. doi: 10.5539/gjhs.v7n1p261.

[viii] Björkhem-Bergman L, Bergman P. Vitamin D and patients with palliative cancer. BMJ Support Palliat Care. 2016 Sep;6(3):287-91. doi: 10.1136/bmjspcare-2015-000921. Epub 2016 Apr 15.

[ix] Wiese C. Does vitamin D reduce the risk of breast cancer in pre and post-menopausal women? (2012). Master of Arts in Nursing Theses. Paper 69.

[x] Friedman CF, DeMichele A, Su HI, et al., Vitamin d deficiency in postmenopausal breast cancer survivors. J Womens Health (Larchmt). 2012 Apr;21(4):456-62. doi: 10.1089/jwh.2011.3009. Epub 2012 Mar 2.

José Luis Neyro

Doctor especialista en Ginecología y Obstetricia