Derecho Sanitario y el reembolso de gastos por parte de la seguridad social

El Tribunal Europeo se pronuncia sobre la asistencia médica recibida en otro Estado miembro

— Madrid 25 Sep, 2020 - 11:27 am

El Tribunal de Justicia de la Unión Europea (TJUE) ha emitido una sentencia con motivo de una petición de decisión prejudicial planteada por el Tribunal de lo Contencioso-Administrativo y de lo Social de Szombathely, en Hungría, acerca del reembolso, por parte de los sistemas de seguridad social, de los gastos derivados de un tratamiento médico recibido en un Estado miembro distinto de aquel en que reside el asegurado.

Este organismo judicial indica que el Reglamento (CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, debe interpretarse en el sentido de que “la asistencia médica recibida en un Estado miembro distinto de aquel en que reside el asegurado, decidida exclusivamente por este último, debido a que, en su opinión, tal asistencia con el mismo grado de eficacia no están disponibles en el Estado miembro de residencia en un plazo justificable desde el punto de vista médico, está comprendida en el concepto de ‘tratamiento programado’“.

De este modo, “el derecho a obtener tal asistencia médica, está supeditado, en principio, a que la institución competente del Estado miembro de residencia expida una autorización”. No obstante, el asegurado “que haya recibido tratamiento programado en un Estado miembro distinto del de su residencia, sin haber solicitado autorización a la institución competente, tendrá derecho al reembolso de los gastos del tratamiento” si se cumplen una serie de condiciones.

Es decir, existe derecho a reembolso “si entre la fecha en que se concertó la cita para un reconocimiento médico y para un posible tratamiento en otro Estado miembro y la fecha en que el tratamiento en cuestión le fue dispensado en ese Estado miembro, al que tuvo que desplazarse, el asegurado se encontraba, por motivos relacionados con su estado de salud o con la necesidad de recibir allí urgentemente dicho tratamiento, en una situación que le impedía solicitar tal autorización a la institución competente o esperar a la resolución de esta institución sobre tal solicitud”.

Oposición ante normativas nacionales

Por tanto, el TJUE se opone a una normativa nacional que, “a falta de autorización previa, excluye el reembolso de los gastos de consulta médica en otro Estado miembro, dentro de los límites de la cobertura garantizada por el régimen del seguro de enfermedad del Estado de afiliación”.

Asimismo, el reglamento europeo se opone “a una normativa nacional que, en el supuesto de que el asegurado se haya visto en la imposibilidad de solicitar una autorización o no haya podido esperar a la resolución de la institución competente sobre la solicitud, por motivos relacionados con su estado de salud o con la necesidad de recibir urgentemente un tratamiento, excluye, a falta de autorización previa, la posibilidad de obtener el reembolso, dentro de los límites de la cobertura garantizada por el régimen del seguro de enfermedad del Estado de afiliación, de los gastos por el mencionado tratamiento que se le haya administrado en otro Estado miembro”.

Por último, en su sentencia, este tribunal rechaza cualquier normativa nacional “que establece un plazo de 31 días para conceder la autorización previa para la cobertura de una asistencia sanitaria transfronteriza y de 23 días para denegarla, al tiempo que habilita a la institución competente para tener en cuenta las circunstancias individuales y la urgencia del caso de que se trate”.