El mirador de las divergencias entre gasto sanitario y salud

En salud, quo vadis? ¿a dónde vas?

A la vista de lo que está sucediendo, marcado por la exigencia inmediata de asistencia, no importa dónde ni por quién, el autor enumera cuáles serán sus consecuencias, entre las que destaca un mayor crecimiento del gasto, por un mayor uso de los recursos, pero que no comportará unos mejores datos en salud.

Introducción

Frente a los problemas en salud, la evolución de la sociedad occidental lleva a un modelo individual de exigencia de inmediatez. Con tal de conseguir respuesta profesional rápida a los problemas de salud poco importa el quién, el dónde y el cómo, y sirve lo mismo la consulta telefónica con la enfermera de guardia que el acceso al especialista a través de Internet, la consulta con un médico de familia en un centro comercial “al paso” y el uso de los servicios de urgencia (a domicilio, en el centro de salud o en el hospital).

Esta inmediatez suena bien y moderna, aunque responda a una visión individualista, curativa y episódica que tiene poco que ver con las necesidades presentes y futuras del conjunto de la población. Además, la atención médica sincopada y sin continuidad se asocia a mayor mortalidad[i], pero todo se sacrifica en aras del “aquí y ahora”. Es también alto el coste de la “satisfacción del paciente”, ya que se asocia así mismo a mayor mortalidad[ii]. Pero todo obedece a una razón instrumental de preocuparse sólo por si es posible la atención médica inmediata, sin medir las consecuencias.

Lo que importa es tener respuesta rápida, da igual por quién, así sea sin nombre para que no haya nada a recordar. Se evita el establecer una relación terapéutica a largo plazo, pues la atención profesional que se busca es de “usar y tirar”, una “colusión del anonimato”, en que da igual quién dé la respuesta, siempre que sea satisfactoria, pronta y contundente, del tipo de “gracias, esto es lo que quería: receta de antibióticos para la gripe, que es lo único que me la cura”.

Quo vadis?

La atención médica sincopada y sin continuidad se asocia a mayor mortalidad, pero todo se sacrifica en aras del “aquí y ahora”

La previsible evolución de esta exigente población occidental llevará a:

  1. más actividades preventivas, como vacunas, chequeos, revisiones del niño sano y revisiones ginecológicas, dermatológicas y otras, por las expectativas sociales de una vida sin problemas;
  2. más actividades médicas diagnósticas y terapéuticas como consecuencia de la exigencia social de resolución inmediata de toda incomodidad-adversidad y del desarrollo científico y tecnológico que lleva a mayor capacidad diagnóstica y a más intervenciones terapéuticas (quirúrgicas, psicológicas, farmacológicas y otras);
  3. mayor prevalencia de enfermedades y de problemas de salud crónicos, por la ampliación de las definiciones de enfermedad, por mayor resolución de los problemas agudos y por las limitaciones sanitarias en la resolución de los problemas crónicos;
  4. por consecuencia de lo anterior, mayor co-existencia simultánea de múltiples enfermedades y problemas de salud (co-morbilidad), con sobre-representación de pacientes muy “complejos” al sumarse los problemas biológicos agudos y crónicos a los psicológicos y sociales;
  5. incremento de las “cascadas” clínicas para aclarar resultados anormales fortuitos (“incidentalomas”), en una sucesión cuyo límite tiende al infinito, tipo seguimiento de hallazgos extraños inesperados en ecografías, análisis de rutina, tomografías, etc;
  6. oferta creciente de atención y asesoría médica en toda forma y lugar, desde a distancia (teléfono y otras vías de comunicación) a clínicas “al paso”, en centros comerciales y estaciones-aeropuertos, lo que implicará menos desplazamientos del paciente para recibir atención médica;
  7. más efectos secundarios y complicaciones, incluyendo mortalidad, por el incremento de las actividades médicas (preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación);
  8. aumento de las agresiones y de las reclamaciones judiciales a los médicos, en parte como reflejo a la despersonalización de la atención (la citada “colusión del anonimato”) y en parte como expresión del consumo de salud como si fuera otro bien más que se puede adquirir en un gran almacén (pero que no siempre logra el benefico esperado);
  9. mayor medicalización de la vida diaria por el salutismo coercitivo de parte de profesionales e instituciones que convierten el enfermar en casi un delito, por la nueva exigencia moral de “cuidarse” (sin distinguir estilos de vida de condiciones de vida), por el miedo a la más improbable enfermedad, por el desarrollo de la genética “predictiva” y como expresión del abuso del poder científico y tecnológico de la Medicina, con el resultado de la expropiación de la salud de individuos, familias y comunidades;
  10. más tiempo de vida como “sano preocupado”, o como “sano enfermo”, con menor salud auto-percibida, por resultado de la citada medicalización de la vida diaria, de la prevención innecesaria (con su incertidumbre), del desarrollo de técnicas diagnósticas empleadas en exceso, del “sobrediagnóstico” que no ayuda en el pronóstico y de las intervenciones terapéuticas consiguientes;
  11. decrecimiento del impacto positivo en salud de la inversión en sanidad, de forma que llegará un momento en que incrementar el gasto sanitario (privado y público) conllevará la disminución de la salud de la población;
  12. disminución del tiempo de vida sin consumo de medicamentos, y aumento del número simultáneo de medicamentos consumidos;
  13. incremento de la importancia en la práctica diaria del médico de cabecera de la defensa del paciente contra  los excesos (preventivos, diagnósticos, curativos y de rehabilitación) de la actividad sanitaria, pero esta figura de médico personal desde la cuna a la tumba acabarán disfrutándola sólo los muy ricos;
  14. más tiempo de ingreso-alojamiento en instituciones de ancianos (“residencias” de ancianos/asilos), y de cuidados crónicos, paliativos, y “mínimos”, por la imposibilidad y/o renuncia al cuidado de los enfermos y minusválidos en el seno de la familia;
  15. casi imposibilidad de morir en casa con dignidad, por más que se quiera, y gran probabilidad de morir entre máquinas y tubos en unidades hospitalarias extrañas e inhóspitas, en el anhelo de retrasar la muerte siquiera sea unos minutos y a costa de encarnizamiento médico;
  16. nuevas formas de organización y prestación de servicios, con mayor mezcla de provisión y financiación privada y pública, con decrecimiento de lo público, debilitamiento de la solidaridad (del sistema sanitario público de cobertura universal) e incremento del rigor del cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos (“recibe más cuidados quien menos los precisa, y esto se cumple más cuanto más se orienta al mercado la atención sanitaria”) en una sociedad que prefiere la “libertad” (bien expresada en la libertad de elegir directamente al especialista al que consultar) a la “equidad” (bien expresada en la existencia de “cupos” o listas de pacientes con médicos de cabecera asignados);
  17. mayor frecuencia de la solicitud de eutanasia y del suicidio “asistido”, como vía de escape tolerada socialmente ante el sufrimiento físico y psíquico, y ante el desastre de la pérdida de solidaridad y de la equidad;
  18. mayor frecuencia de “brotes” epidémicos de enfermedades y lesiones (de infecciones, de intoxicaciones, y de otros tipos) por el aumento de los viajes y de los intercambios de bienes, y por desastres naturales (debidos al cambio climático, por ejemplo) y artificiales (terrorismo, accidentes en el transporte, problemas con la industria agroalimentaria, química y farmacéutica, por ejemplo); y
  19. debilitación de una salud pública que promueva y proteja la salud con intervenciones apropiadas, eficaces y éticas en todos los aspectos posibles (vacunaciones, genética, alimentación, ambiente físico, laboral y social, contaminación, transporte, uso y abuso de la tecnología, etc.) .

No será fácil adaptarse a la previsible evolución de esta población occidental, pues exigirá nuevas actitudes, habilidades y conocimientos de los profesionales, y de los gerentes y políticos sanitarios en general.

Dicha evolución previsible de la sociedad plantea de continuo un dilema científico y ético entre la atención médica individual, curativa y episódica, y la atención colectiva, continuada e integral. Es decir, un dilema científico y ético entre la capacidad de decisión del individuo (la “libertad”) y la necesidad de una cierta organización social que garantice el uso eficiente de los recursos sanitarios al responder según necesidades, no según posibilidades de pago (la “equidad”).

Síntesis

El modelo de sociedad que lleva a la abusiva inmediatez en la atención médica es perjudicial para la salud personal y colectiva y mientras las clases sociales media y alta pueden llegar a consumir recursos sanitarios por exceso, la clase baja y los grupos marginados (cada vez más amplios y variados) pueden llegar a consumir por defecto. Con ello se despilfarran los recursos sanitarios, un poco en el estilo de lo que ya sucede en los Estados Unidos: enorme gasto sanitario con penosos resultados en salud[iii]. Conviene no seguir este modelo de sociedad por el daño que causa a la salud y a la solidaridad[iv].

Notas

[i]Las ventajas de una relación estable: longitudinalidad, calidad, eficiencia y seguridad del paciente. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2506

[ii]The Cost of SatisfactionA National Study of Patient Satisfaction, Health Care Utilization, Expenditures, and Mortality. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1108766

[iii]America’s Health Care System Is Broken: What Went Wrong and How We Can Fix It. Introduction to the Series.  https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(19)30155-X/fulltext

[iv]A health crisis is a social crisis. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2278

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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