Punto de vista

El valor del profesionalismo y la objeción de conciencia de los médicos

La entrada en vigor de la Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia (LORE) ha vuelto a abrir el debate sobre la objeción de conciencia, sobre la que se pronuncia el autor, miembro de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC) y antiguo presidente de la OMC, que considera tal objeción una pieza fundamental del ejercicio profesional. Este trabajo ha sido tomado de “Médicos y Pacientes”, en donde se ha publicado inicialmente.

Cada día es más comprometido el ejercicio profesional de la medicina en campos que complican la toma de posiciones éticas frente a la vida, el dolor, la enfermedad, la muerte y el respeto a los derechos del hombre, de los que forman parte aceptar y defender su dignidad, su autonomía y su libertad. La medicina es una profesión con connotaciones especiales y marcado carácter social, con una preocupación destacada por las implicaciones éticas de su ejercicio que, desde siempre, concretó en unas normas de conducta. Estas normas, que se concretan en el Código de Deontología Medica[1] (CDM), no siempre tienen relación, o no son coincidentes, con el estricto cumplimiento de los deberes suscritos en el contrato público con el Sistema Nacional de Salud (SNS), con otra institución privada o pública, ni tampoco con lo legal o derivado del estricto cumplimiento de las normas jurídicas.

Ser médico no es sólo acumular estrategias para curar; es, además, cuidar, paliar, mejorar, procurar el menor daño de la enfermedad y, sobre todo, evitar o disminuir el sufrimiento humano, consolando y acompañando al paciente hasta el final de sus días. Por lo cual debe ser competente para realizar las funciones y obligaciones que la ley o la norma administrativa le asigna y no debe tener límites en la búsqueda de medidas o conocimientos para alcanzar la mejor respuesta a la necesidad de su paciente; pero debe valorar siempre los dilemas que el ejercicio de la medicina puede presentarle cuando tenga que tomar decisiones moralmente comprometidas, con la situación, derechos y puntos de vista del paciente, de otros profesionales, de la institución donde trabaje o de la propia normativa legal. En consecuencia, el conocimiento médico y su práctica no son suficientes ni garantizan que se ofrezca en cada situación lo mejor, lo bueno, lo justo y lo necesario…

La medicina es una profesión con connotaciones especiales y marcado carácter social, con una preocupación destacada por las implicaciones éticas de su ejercicio que, desde siempre, concretó en unas normas de conducta

Sí es imprescindible considerar siempre al paciente como ser humano digno y libre, con derecho a decidir sobre todo lo que pueda afectar a su vida, servirle la información útil que precise al respecto y respetar sus decisiones. Por ello cualquier decisión para alcanzar el éxito profesional, científico, o cualquier otro, por muy justificada que esté, no puede convertirse en principio fundamental y último del cuidado del paciente. Lo concluyente en la práctica médica, desde el punto de vista ético, es la de decidir acerca del bien, de lo mejor para el paciente, evitando el daño y el perjuicio para ese ser humano concreto e irrepetible que tenemos delante y que, debemos admitir, puede cambiar en el tiempo.

A propósito de la Objeción de Conciencia (ODEC)

Que el médico y otros profesionales sanitarios puedan objetar en conciencia (ODEC) es un asunto esencial en el ejercicio de la medicina. Por muy variadas y diversas razones debería regularse, con carácter general, para el sector sanitario, con el fin de garantizar su correcta, justa, y apropiada aplicación, así como el derecho a ejercerla. Porque un derecho no se materializa si no se legisla, estableciendo unas normas que, entre otras cosas, respeten la reciprocidad de derechos con el resto de los seres humanos. Si así fuera, sería deseable que los poderes públicos escucharan la voz de los sanitarios y, en nuestro caso, de la Organización Médica Colegial (OMC), representante legítima de la profesión médica, para que pudiera cumplir con su deber de colaborar con el legislador y conseguir una norma eficiente, justa y equitativa que comprendiera y atendiera los derechos de los ciudadanos y de los profesionales.

Debemos cuidar escrupulosamente la ODEC, con el respeto a los derechos y decisiones de los pacientes, para librarla de la falsa objeción o pseudo objeción, es decir del uso abusivo de la misma para obtener beneficio. Ya dijo Gonzalo Herranz en el 2010: “algunos objetan en conciencia no para salvar su alma, sino para mortificar al jefe o al sistema, o para aligerar la carga o el horario de trabajo. La tolerancia de esas conductas falseadas supondría la muerte lenta, pero segura, de la genuina objeción de conciencia”. Como estamos comprobando, la ODEC es asunto de considerable importancia en el ejercicio de la medicina y no se debería esperar, para proceder a su regulación, a que los acontecimientos, unos tras otros, nos superen. Como considera J. Muguerza, solo la libertad de conciencia debe impedir la obligación ética de obedecer al derecho, cuando los mandatos jurídicos no coinciden con los imperativos éticos de la conciencia individual[2]; especialmente cuando es la expresión de una decisión colectiva tras el democrático recuento de los votos de los ciudadanos

La ODEC y la naturaleza y atributos de la OMC

La objeción de conciencia es asunto de considerable importancia en el ejercicio de la medicina y no se debería esperar, para proceder a su regulación, a que los acontecimientos nos superen

La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS)[3], en su art. 4. y a propósito del control deontológico, establece: “Únicamente los Colegios profesionales ejercen la verdadera función de control deontológico de la profesión, que resulta absolutamente imprescindible en la práctica sanitaria, debido a la especial sensibilidad de la materia, valor que no se puede sustituir por un control laxo realizado por la Administración que contrata al profesional”. El Estado, por medio de la LOPS, otorga a los colegios de médicos la potestad, no solo de establecer las normas que regulan su comportamiento, también la posibilidad de castigar cuando no se respetan aquellas. En consecuencia, disponemos de normas deontológicas, principios éticos y criterios operativos que obligatoriamente deben corresponder a la Ley y ser compatibles con ella. Así y entonces con ellos, podemos fundamentar y realizar esa colaboración con los poderes públicos, que indudablemente ayudaría a avanzar en lo más beneficioso y justo para los pacientes y la sociedad a los que servimos, disminuyendo tensiones innecesarias.

La OMC constituye una comunidad moral formada por mujeres y hombres libres, ligados por una vocación profesional, respetuosos entre sí, con los demás y con la Ley, que promueve la integridad de todos los colegiados El reconocimiento de la ODEC es un presupuesto imprescindible para garantizar la libertad e independencia del ejercicio médico, que establece el art. 32.2 del Código de Deontología Médica (CDM)). Se puede objetar a las obligaciones que establece la Ley, pero no se puede objetar a la buena práctica médica, ni a los principios y normas que establece el CDM. Este considera que la conciencia es inherente a la persona humana y por tanto la ODEC, en tanto que vinculada al médico que ejerce su profesión, es una acción preferentemente profesional. La objeción no se debe hacer “por capricho”, ni por interés particular de ningún tipo, sino por razones serias, consistentes, firmes, siempre justificables por el objetor. Este ha de estar siempre dispuesto a dar explicación serena, tolerante y respetuosa a su paciente, a sus superiores o a los que piensan diferente.

Compromisos del profesionalismo médico

El objetor ha de estar siempre dispuesto a dar explicación serena, tolerante y respetuosa a su paciente, a sus superiores o a los que piensan diferente

En cualquier caso, el profesional que ejerce la ODEC no puede considerarse un individuo anónimo, sino un ser humano irrepetible; no es suficiente el reconocimiento que le pueda otorgar su identificación con un grupo, que a priori tenga posiciones de conciencia similares a las suyas; es una individualidad que solo alcanza su plenitud moral cuando decide, expone y se le responde a él y solo a él, de acuerdo con sus necesidades individuales, libre y singularmente manifestadas en cada situación y en cada momento de su vida. El Estado debe considerar la necesidad de poner en marcha políticas dirigidas a proteger los derechos individuales y promover la responsabilidad bioética de la ciudadanía; en el caso de la profesión médica contribuirá a ello la reconsideración continua y revisión permanente de los compromisos del profesionalismo médico.

La reclamación profesional de la OMC a respetar escrupulosamente la libertad de conciencia de todos los colegiados protege y exige el derecho de cada uno de ellos, como individuos independientes, autónomos y responsables de sus decisiones, estén donde estén, ejerzan donde ejerzan y en cualquier tipo de institución. Sin necesidad de anticipar obligatoriamente sus respuestas, que puedan estar condicionadas fuertemente por la riqueza de circunstancias de cada paciente y por un gran caudal de complejas situaciones imprevisibles a las que puede estar sometido el acto médico; o bien, que sobrevengan o puedan acompañar el ejercicio profesional en cualquier tipo de acontecimiento clínico, humano y por tanto social. La colegiación obligatoria no puede favorecer ni permitir diferencias entre colegiados objetores y no objetores, menos aún clasificaciones; eso supone defender con igual intensidad y respeto los valores y principios de todos los colegiados, junto con la interpretación que, desde la conciencia de cada uno, puedan ofrecer a las obligaciones que establece la Ley y los derechos de los pacientes, que a su vez deben ser protegidos cuidadosamente, sin coartar en ningún caso los mismos.

El CDM requiere crear y extender entre la colegiación unos comportamientos determinados que asimilamos al “buen quehacer médico”; una manera de vivir la profesión médica, que implica, entre otras cosas, respeto al otro, no discriminar a nadie, tomar en consideración las convicciones ajenas, no imponer las propias y convivir pacíficamente en el desacuerdo. La conducta profesional que propone y promueve el CDM supone respeto escrupuloso y sensibilidad con los derechos humanos y la evidencia científica. Pero también insta a trabajar en la exploración de lo más justo, y con ello encontrar los límites de la legitima autonomía tanto de pacientes como de médicos. Autonomía que debe respetar el imperio de la Ley y las evidencias que el avance de la ciencia establece.

Profesionalismo y ODEC

El profesionalismo es el conjunto de valores principios y conductas que determinan el buen quehacer del médico; constituye un valor social y ético tan importante como poco considerado. El profesionalismo supone integridad y compromiso ético del médico, que va más allá de las obligaciones laborales. Por y para ello es ineludible la llamada a la conciencia del profesional; la vinculación entre profesionalismo y conciencia tiene que ver con principios morales y éticos firmes, que no son exclusivos de ningún grupo o condición social, ni tienen que ver solo con principios religiosos.

El problema más acuciante de la medicina contemporánea no reside tanto en la innovación tecnológica o en la preparación técnica de sus cuadros profesionales, como en el rearme ético de los mismos

No es posible un profesionalismo sin compromiso bioético. Para este compromiso, el médico debe desplegar una ideología profesional, con posiciones y actitudes personales ante la vida, la muerte, el ser humano y el ecosistema donde vive, que van más allá de cualquier compromiso académico, técnico, administrativo, institucional o laboral. Pero, además, es preciso hacerlo por encima de cualquier consideración que no sea una defensa integral e integrada de la vida y del ser humano que la encarna, como miembro fundamental, pero no único.

Una sanidad ejercida en la defensa del paciente, en la que la ética marque su comportamiento profesional, es una sanidad socialmente necesaria. La consecución de lo mejor, de lo óptimo para el paciente debe apoyarse en el comportamiento ético del profesional sanitario y no solo en la medicina tecnológicamente triunfalista, para la que el paciente solo sea un objeto de intervención. Por ello, hay una fuerte disonancia entre la búsqueda del éxito y la tecnología médica más audaz y sofisticada, por una parte, y el olvido de la dignidad y del respeto al hombre y el medio donde vive por otra. El problema más acuciante de la medicina contemporánea no reside tanto en la innovación tecnológica o en la preparación técnica de sus cuadros profesionales, como en el rearme ético de los mismos y en su compromiso universal con la lucha contra el dolor y el sufrimiento, porque el mundo médico no puede separarse de la realidad social de la que forma parte y a la que debe responder y adaptarse en cada momento.

Proteger la objeción de conciencia

Desde esa perspectiva, proteger la ODEC supone exigirla y garantizar su aplicación, sin colocar a los que la ejercen en inseguridad jurídica, cuidando su justa, adecuada y nunca abusiva utilización. Compartimos con Gonzalo Herranz que “la ODEC es un recurso ético y social que, a todos los individuos, sin distinción, confiere su dignidad humana”, imprescindible para proteger aquellos valores que, ejercidos desde la libertad, constituyen el corazón y el cerebro de la identidad moral de cada uno de ellos. La conciencia pertenece exclusivamente a cada individuo para poder ejercerla desde su libertad plena; porque sin libertad plena no hay objeción de conciencia. Su determinación no puede someterse a la conciencia de terceros, sean individuos o instituciones. Hablar de libertad del médico supone ejercer un derecho que responde y condiciona solo la ley y las normas que la desarrollan como el CDM. En ningún caso puede depender de la interpretación moral, religiosa o política de intermediarios, incluidos los poderes judiciales. En el caso de los médicos y demás profesionales sanitarios, ejercer la ODEC, desde la libertad plena y responsable de cada uno de ellos, forma parte de su integridad profesional.

Para poder actuar con libertad no basta con proclamar el derecho a la objeción de conciencia, es necesario que la propia Ley lo garantice y muy especialmente en los aspectos más sensibles para la sociedad, como lo son todo lo relativo al cuidado de la salud, la enfermedad y, ahora, en lo relativo al principio y el final de la vida

Se repite una y otra vez que vivimos en una sociedad plural y pluralista en la que la ética nos permite reconocer al otro, aceptarlo y llegar a acuerdos con él y con todos. Pero se habla poco de cómo aplicar ese principio y aprender a convivir en paz. Al tiempo que se crean nuevas leyes, derechos y normas para ciudadanos y profesionales, los encargados de realizarlas tendrían que declarar sus conflictos de interés o intereses particulares y actuar en consecuencia; porque los conflictos de interés no se resuelven con su simple declaración. En cualquier caso, deberían instaurar desarrollos inteligentes y fácilmente asequibles que atenuaran los inconvenientes que puedan derivarse del ejercicio de la ODEC. A lo cual, y por el interés común, deben contribuir con lealtad el poder judicial, las instituciones políticas y sociales y las organizaciones como la OMC. Es muy importante facilitar la ODEC, -siempre y solo justificada con carácter moral- y regularla con carácter general, tanto para el aborto, la eutanasia, retirada de tratamientos, sedación paliativa, obstinación terapéutica, alimentación forzosa, reproducción humana, muerte en asistolia y extracción de órganos, inteligencia artificial … y otras circunstancias que puedan surgir, en un momento donde el desarrollo de la medicina es vertiginoso, con escaso tiempo para la reflexión y el análisis.

La finalidad no es otra que evitar problemas, conflictos, judicializaciones, todos son generadores de sufrimientos evitables. Bastante incertidumbre y situaciones imprevisibles tiene el ejercicio médico diario como para añadirles otras, derivadas de una inseguridad jurídica por falta de regulación. La aplicación del derecho a objetar en conciencia no debe crear inseguridad jurídica ni depender de la interpretación del gobierno de una comunidad autónoma, del área de salud o del centro donde trabaje el profesional o que lo haga un juez en función de su propia interpretación moral de hechos con los que no convive. Para poder actuar con libertad no basta con proclamarlo, es necesario que la propia Ley lo garantice y muy especialmente en los aspectos más sensibles para la sociedad, como lo son todo lo relativo al cuidado de la salud, la enfermedad y, ahora, en lo relativo al principio y el final de la vida.

La LORE y el Registro de Objetores

El derecho a objetar en conciencia no puede estar condicionado por la obligación de inscribirse en un registro de objetores a la LORE en cada comunidad autónoma

No es necesario ningún registro obligatorio previo, como condición para ejercer la libertad de conciencia del profesional, salvo que ese sea su deseo; porque el que, llegado el caso, se declare objetor, debe hacerlo como obligación deontológica, en el servicio o gerencia donde ejerza. Pero si, desafortunadamente, se establece como obligación, el registro debe ser abierto, lo que supone que con la misma facilidad que un profesional se adscribe a él pudiera anular la inscripción y al contrario. El registro debería ser voluntario y dinámico. El derecho a objetar en conciencia no puede estar condicionado por la obligación de inscribirse en un registro de objetores a la LORE en cada CCAA.

Obligar a decidir si se objeta o no a lo que la LORE, con carácter general y anticipadamente es profundamente utilitarista y contrario a los principios y fundamentos de la libertad de conciencia. Esa obligación anticipada, para poder decidir en conciencia posteriormente y llegado el caso, que no surja del libre deseo del profesional afectado, destroza el principio que fundamenta el derecho a objetar y no se ajusta a la realidad diaria del ejercicio del profesional ni de los equipos que atenderán a estos pacientes, especialmente del médico responsable.

La realidad de cada situación y la relación del médico con su paciente y familia, que en cualquier caso debe mantener hasta el final, puede ser múltiple, diversa y sometida a tantas circunstancias y variabilidad que requiere más sensibilidad que lo abrupto y absurdo de obligar a objetar con carácter anticipado sin saber a qué y por qué se objeta. Por el contrario, la obligatoriedad anticipada puede llegar a ser distorsionante, generadora de conflictos innecesarios y ante la duda, obligaría a muchos profesionales a objetar, cuando es improbable que ellos se vean en la situación efectiva de hacerlo o dependa su decisión de cada caso y situación. Provocará un efecto en mancha de aceite, como ocurrió con el aborto y las consecuencias que conocemos.

Posibilidad abierta

Para facilitar que la respuesta al derecho que la LORE otorga a los pacientes se mantenga dentro del ámbito asistencial donde se produce, la objeción en conciencia debe ser una posibilidad abierta y amable para el médico, debe ofrecer una distribución simétrica de oportunidades para optar libremente por lo que la conciencia de cada profesional le permita [4] porque los profesionales pueden cambiar de opinión justificadamente, a favor o en contra, y en función de las múltiples circunstancias de cada paciente.

Las normas deontológicas promulgadas por los colegios profesionales, como ha reiterado el Tribunal Constitucional y el Tribunal Supremo, tienen carácter normativo y vinculan la actuación de los profesionales como recoge la mencionada Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias; y entre tales normas pueden estar, precisamente, las que se refieren al final de la vida. Por ello, lo que debe hacer un médico que desea objetar a la LORE, si no hay otro procedimiento previsto, es responder al mandato del capítulo VI del CDM, dedicado a la objeción de conciencia.

Un registro de objetores, o de no objetores, con carácter obligatorio fractura al grupo profesional entre los que son objetores y los que no lo son, generando tensiones innecesarias

Concretamente, el artículo 33 establece: “El médico debe comunicar al responsable de garantizar la prestación y, potestativamente, al colegio de médicos su condición de objetor de conciencia. El colegio de médicos le prestará el asesoramiento y la ayuda necesaria”. Lo cual permite que su superior pueda ordenar adecuadamente los servicios que presta. En todo caso, nada debe impedir que cada médico comprometido con su paciente, al que este solicita la eutanasia, objete en conciencia cuando lo considere moralmente necesario. Dicho esto y mientras no se regule en España la ODEC con carácter general para el sector sanitario, el médico deberá guiarse, como en otras circunstancias no previstas legalmente y ya mencionadas (obstinación terapéutica, sedación paliativa, rechazo de tratamiento, muerte cerebral…), por lo que establece el CDM.

Un registro de objetores, o de no objetores, con carácter obligatorio fractura al grupo profesional entre los que son objetores y los que no lo son, generando tensiones innecesarias. Por otra parte, ejercer el derecho a objetar en conciencia no puede permitir, a institución o poder público, constituir un grupo uniforme de profesionales, erigiéndose en responsables de su conciencia ante los pacientes que atienden, determinando anticipadamente su respuesta obligada. Igualmente pudiera ser aplicado idéntico criterio en sentido inverso para obligar a respetar la Ley, especialmente para los que trabajan en el SNS; lo que supondría el comienzo del fin de un derecho que constituye un canto a la libertad y responsabilidad moral del profesional sanitario en una sociedad libre y avanzada. Por ello las instituciones, en cuestiones que afectan a la conciencia individual, no pueden tener posiciones que suplan la decisión libre de los individuos que las integran. Que haya médicos objetores de conciencia es un rasgo que dignifica la imagen de respeto a la diversidad ética y libertad de creencias que marca la Constitución Española y que la legislación debe proteger por encima de cualquier interés institucional. Las Instituciones deben tener formas y espacios apropiados para hacer respetar sus principios y convicciones, que debe ser reconocido y ordenado anticipadamente, pero no a consta de anular el derecho a actuar libremente en conciencia de los profesionales que ejercen la profesión dentro de ellas.

Referencias

[1] Código de Deontología Medica 2011. Consejo General de Colegios Médicos.

[2]La obediencia al derecho y el imperativo de la disidencia (Una intrusión en un debate).Sistema, 70 (1986) pp.27-40.

[3] Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Articulo 4 https://www.boe.es/buscar/pdf/2003/BOE-A-2003-21340-consolidado.pdf

[4]Manual de Ética y Deontología Medica. https://www.cgcom.es/sites/default/files/manual_etica_y_deontologia/index.html

Juan José Rodríguez Sendín

Expresidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM)