Punto de vista Punto de vista

El Sistema Sanitario (SNS) puede y debe comprar más barato y mejor

El aumento previsible del gasto sanitario en los próximos años, que puede poner en cuestión la sostenibilidad económica de los sistemas sanitarios de todos los países desarrollados, así como las formas de afrontarlo, son motivo de atención permanente en muchos de ellos, también en el nuestro.

Hay análisis que conceden una gran importancia causal de ese ritmo de crecimiento insostenible al envejecimiento de las poblaciones y el crecimiento consiguiente de las patologías crónicas, una idea que no es compartida por otros. El consenso económico y científico más amplio atribuye en todo caso la mayor importancia (entre un tercio y dos tercios del aumento del gasto sanitario total) a la rápida introducción masiva y sin control de sus beneficios adicionales de las nuevas tecnologías aplicadas a la sanidad. Entre ellas, de manera especial, los nuevos medicamentos de producción biotecnológica que se han empezado a introducir en los mercados recientemente, dando solución a problemas (como la hepatitis C) que carecían de solución curativa hasta ahora, pero a precios injustificados, capaces de llevar a la quiebra a cualquier país. Esos nuevos productos están, sin embargo, dando sólo sus primeros pasos, y es previsible que su producción se multiplique en los próximos años. Eso ocurre en especial en ciertos terrenos, como el de los medicamentos oncológicos, al calor de los nuevos procedimientos para su desarrollo, que han roto el estancamiento que se había alcanzado hace poco en la producción farmacéutica con la síntesis química.

Peculiaridades farmacéuticas

Todos los países se afanan en buscar instrumentos que les permitan intervenir para reducir los precios que la industria farmacéutica aplica en todas partes a los nuevos productos.

Las peculiaridades de estos nuevos productos, y la rapidez de su desarrollo, han dejado obsoletos los métodos de control del crecimiento del gasto farmacéutico (p.351) que se venían utilizando en la mayoría de los países con los medicamentos “tradicionales” (entre ellos, los precios de referencia en grupos de productos homogéneos; los “genéricos”; los visados para ciertos productos novedosos; la reducción de precios de los medicamentos más antiguos; la exclusión de medicamentos de las listas de los financiados públicamente; y también los copagos, estos imposibles de aplicar de manera significativa a los nuevos productos por su precio astronómico).

Todos los países (como ejemplo más claro los Estados Unidos) se afanan en buscar instrumentos que les permitan intervenir para reducir los precios que la industria farmacéutica aplica en todas partes a los nuevos productos. Esta industria es uno de los sectores económicos más potentes y que mayores tasas de beneficios, a niveles superiores al 20% sobre capital invertido, obtiene en comparación con otros.

Muchas empresas farmacéuticas se han convertido además, a través de procesos de fusión sucesivos, en empresas transnacionales que ejercen situaciones de cuasi monopolio en la fabricación de determinados productos, cuyos presupuestos superan los de muchos estados. Las regulaciones que rigen su funcionamiento, directamente relacionadas con la legislación y los acuerdos internacionales sobre comercio y patentes, y la importancia económica que tienen las empresas de este sector para los estados en que radican sus sedes, y también en los que fabrican sus productos, son elementos añadidos que dificultan su control por cada estado de manera independiente. Muchas de las medidas que se proponen para lograr éste suponen, por eso, la modificación de reglas establecidas a nivel superior al nacional, para cuya fijación, por otra parte, se generan intereses contrapuestos entre los países productores que son sede de las empresas más importantes, y los que, como el nuestro, deben limitarse a comprar los nuevos productos, limitando las posibilidades de su desarrollo real.

Agencias de evaluación

La efectividad del trabajo del NICE, que provoca retrasos importantes en la utilización por el NHS de distintos productos ha llevado a que desde grupos de pacientes afectados se haya pedido flexibilizar su trabajo

Las características de la producción de los nuevos medicamentos han potenciado, sin embargo, dos nuevas formas añadidas de afrontar a nivel nacional el problema por muchos países: el desarrollo de agencias de evaluación tecnológica y económica en términos de coste-beneficio y coste-efectividad de los nuevos productos, en especial en comparación con los ya existentes, y la negociación de los precios aplicables a los mismos por los servicios sanitarios de cada país para ser incluidos en la cobertura sanitaria de éstos.

De las primeras, el mejor ejemplo es el NICE británico, que evalúa en esos términos los nuevos productos, haciendo recomendaciones para su inclusión o no, y forma de hacerlo, por el Servicio de Salud Inglés (NHS). El trabajo de ésta y otras agencias nacionales ha permitido demostrar, por ejemplo, que, en el caso de los nuevos medicamentos oncológicos autorizados en los últimos años, sólo un 30% de ellos proporcionaba beneficios adicionales significativos a los pacientes. Lo que habla de que las autorizaciones para su comercialización por la Agencia Europea (EMA) u otras agencias nacionales encargadas de hacerlas efectivas se está produciendo con grandes dosis de incertidumbre y escasa información fidedigna a los pacientes que participan en los ensayos clínicos previos realizados, e incluso, a la vista de la presentación de efectos secundarios no evaluados en otros casos, con demasiada rapidez para valorar las condiciones de seguridad de su uso.

Denuncia de la OCDE

La efectividad del trabajo del NICE, que provoca retrasos importantes en la utilización por el NHS de distintos productos, e incluso el rechazo a la utilización y financiación de algunos, ha llevado a que desde grupos de pacientes afectados, cuya demanda se estimula desde los laboratorios productores, se haya pedido flexibilizar el trabajo del NICE y permitir el uso “experimental” de otros, a cambio de rebajas significativas en su precio para su uso en el NHS; una vía que hasta ahora no ha producido efectos significativos, por la resistencia de los laboratorios a negociar y rebajar los precios.

Esas resistencias, y el poder de los laboratorios en el establecimiento de aquéllos, ha sido denunciado por la OCDE en un informe reciente, en el que demanda el “reequilbrio” en la negociación de los mismos. Un reequilibrio que sólo puede lograrse mediante el ejercicio del “poder de compra” casi monopsónico que pueden ejercer los servicios de salud cuando ofrecen cobertura sanitaria universal o para amplios grupos de población: en el caso de los Estados Unidos, una ley firmada por el presidente Bush en 2003 estableció la prohibición expresa de que Medicare, el sistema que cubre a los jubilados, pudiera negociar los precios aplicables a su ámbito; ahora, tanto grupos progresistas como el propio recién elegido presidente Trump, con las palabras gruesas que le caracterizan (y unidas a algunas medidas contradictorias, como la aceleración de la autorización de los nuevos medicamentos y la reducción de las medidas regulatorias al efecto), pretenden restaurar esa capacidad de negociación; medidas en esa línea fueron sugeridas antes por los candidatos demócratas Clinton y Sanders, y este último pretende llevar de nuevo adelante una propuesta propia con el mismo enfoque. Por su parte, Canadá, donde la cobertura farmacéutica no forma parte de las prestaciones cubiertas por su sistema nacional de salud, sino que es gestionada de manera separada por cada una de las provincias, está planteando la constitución de un sistema de compras común, que permita evitar el gasto excesivo en que incurre en este campo.

Medidas en España

En España, el desarrollo de medidas similares ha tenido una evolución peculiar y limitada, condicionada por la gestión autonómica de la sanidad:

-hasta siete CCAA (2, p.91), además de una central en el Instituto de Salud Carlos III, tienen constituidas agencias de evaluación de tecnologías independientes. Ninguna de ellas, ni tampoco la central, tiene prevista una relación “obligada”, como el NICE, con la compra de productos, también los farmacéuticos, ni por el SNS en su conjunto, ni por los servicios autonómicos de salud del ámbito de cada una, con los que en la mayoría de los casos no existen siquiera relaciones estructurales formalmente establecidas.

-el precio de los productos farmacéuticos se establece por una Comisión Interministerial de la que, además del Mº de Sanidad, forman parte los de Industria y Hacienda (y desde hace dos años también dos representaciones de las CCAA), que fijan el precio máximo a pagar por el sistema público. Según el Tribunal de Cuentas, el sistema no establece mecanismos claros ni uniformes de evaluación de ese precio, lo que facilita la influencia de los laboratorios en su determinación. Por otra parte, los precios fijados no se corresponden luego con los que las empresas farmacéuticas aplican a los distintos compradores (CCAA, centros sanitarios, e incluso a las farmacias), a los que aplican descuentos diferenciales siempre ocultos que facilitan la penetración de los distintos productos y el mayor nivel de beneficios para ellas por el gasto del conjunto.

Mecanismos autonómicos

Eso da pie a que, además de esos descuentos encubiertos, muchas CCAA traten de establecer mecanismos propios para lograr mejores precios de ciertos productos:

-Andalucía acaba de recibir el refrendo del Tribunal Constitucional para la realización de unas subastas que pretenden obtener el precio más bajo en la compra de algunos medicamentos de uso ambulatorio, sistema con el que ha obtenido ahorros parciales significativos; una segunda sentencia, y una tercera aún más reciente, han ratificado ese mismo criterio del TC.

-Cataluña está desarrollando “acuerdos de riesgo compartido” para la compra de productos oncológicos de uso hospitalario. Un mecanismo utilizado también en otros países, cuyas dificultades para su implantación, y el rechazo de las propias compañías farmacéuticas a someterse a las evaluaciones que exige su desarrollo, permiten poner en cuestión su viabilidad y las posibilidades de una más amplia utilización, más aún en el contexto de la aparición reiterada y rápida de nuevos productos para el tratamiento de los mismos procesos patológicos.

-La compra por los hospitales de otros productos sanitarios (marcapasos, catéteres, prótesis implantables) se realiza en la mayoría de las CCAA por cada uno de los centros hospitalarios de manera independiente; lo que, además de importantes diferencias en calidad y costes, da pie a posibles irregularidades e influencias indebidas en sus compras.

Divergencias autonómicas

Frente a proveedores con una tendencia manifiesta a la concentración como forma de aumentar su poder para imponer los precios, se registra una suma de actitudes sesgadas de manera exclusiva hacia los intereses propios competenciales

Esas actitudes autonómicas son compatibles con el rechazo por algunas de esas mismas CCAA, algunas de las cuales acumulan las mayores deudas con los proveedores farmacéuticos y empresas tecnológicas (p.414), a participar de manera voluntaria en un mecanismo de compra común puesto en marcha por el Gobierno, que hasta ahora sólo se ha aplicado a la de vacunas, obteniendo también con ello significativos ahorros.

Frente a proveedores con una tendencia manifiesta a la concentración como forma de aumentar su poder para imponer los precios, esa suma de actitudes sesgadas de manera exclusiva hacia los intereses propios, aunque tengan bases competenciales, provoca en conjunto el aumento global del gasto y, con ello, la puesta en cuestión de la sostenibilidad universal del SNS. Por el contrario, la utilización del poder de gasto ( spending power) frente a los proveedores que genera la compra común de productos como forma de reducir el gasto sanitario, y de manera específica el gasto farmacéutico, ha sido recomendada de nuevo por el FMI a nuestro país en su reciente informe de enero (p. 13-14).

Cadenas privadas

Por su parte, las ventajas de los sistemas de compra integrados están claras también para las cadenas de centros y hospitales privados: puede verse al efecto la central de compras constituída por el Grupo Ribera Salud, que integra una red de centros que funcionan como concesión administrativa al servicio de distintos servicios autonómicos de salud, en especial del valenciano (SVS). En el momento actual se están investigando los acuerdos que podría haber alcanzado esa central de compras con diferentes proveedores para aplicar precios rebajados a los productos suministrados a los centros asociados que, sin embargo, se sirven a través y con los precios aplicados al SVS; lo que podría haber derivado en comisiones pagadas por los mismos proveedores a la central de compras, por valor de la diferencia entre el precio pagado por el SVS y el acordado con la central de compras, evitando cargar esas cantidades a los centros, que tienen niveles de beneficio limitados por la concesión. Por su parte, estos extremos son contestados por Ribera Salud, que en su defensa pone en todo caso de manifiesto las ventajas económicas de los sistemas de compra integrados.

Pacto de Estado por la Sanidad

Una central de compras del SNS y una agencia eficaz de evaluación de tecnologías sanitarias, que permitieran abordar de manera eficaz las causas principales del incremento insostenible del gasto sanitario, podrían dar sentido a un pacto sanitario eficaz.

Mientras tanto, en el mundo de la política real que se lleva a cabo en este país, tan alejada de la realidad, el PP acaba de proponer de nuevo, mediante una moción en el Senado, un Pacto de Estado por la Sanidad “con el fin de lograr una gestión ágil, común y sostenible de los servicios sanitarios, que dé respuesta a los desafíos de universalidad, calidad, equidad y sostenibilidad a los que se enfrenta el Sistema Nacional de Salud”. Los contenidos sin definir de ese Pacto se asemejan a otros brindis al sol semejantes en legislaturas anteriores. Por su parte, Ciudadanos, en su reciente congreso, ha planteado devolver la sanidad a la competencia del Estado. La inconcreción de los contenidos de la primera propuesta; la inviabilidad de la segunda en un futuro previsible, en ausencia de cualquier otro apoyo partidario; e incluso el apoyo “desde la discrepancia” del PSOE a la propuesta del PP en el Senado, parecen apuntar una vez más a la repetición en esta legislatura, mientras dure, del desinterés partidario real por los temas sanitarios. Y ello por mucho que el gasto sanitario, y en particular el farmacéutico, sea una de las amenazas más importantes para lograr el necesario equilibrio fiscal y presupuestario de nuestras cuentas públicas.

Por el contrario, la formulación de propuestas concretas, como las de constituir una central de compras del SNS, por otra parte ya prevista en la Ley General de Sanidad de 1986, y una agencia eficaz de evaluación de tecnologías sanitarias, que permitieran abordar de manera eficaz las causas principales del incremento insostenible del gasto sanitario, podrían dar sentido a un pacto sanitario eficaz. Serían condiciones precisas de un pacto que, por otra parte, no necesitaría siquiera formularse de manera independiente, sino que encontrarían su lugar más adecuado como condiciones añadidas a la forma de realizar el gasto en estos campos por las CCAA en un sistema de financiación sanitaria autonómica diferenciado, cuya puesta en marcha se ha propuesto con anterioridad.

Javier Rey del Castillo

Portavoz de la Plataforma por el gobierno federal de la sanidad universal y ex-secretario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

1 Comentario

  1. Los acuerdos en esta difícil materia de la financiación sanitaria penden de la estructura autonómica del Estado español. Si no se consigue un acuerdo firme, con garantías suficientes para la financiación de las respectivas autonomías, sino que se discrepa a cada nueva legislatura, un pacto para la financiación sanitaria de las autonomías parece carecer de realismo.