El mirador una explicación didáctica sobre el dengue

El dengue y su vacuna. Una historia dañina increíble

La aparición en España de algunos casos de dengue lleva al comentarista a ofrecer, en plan didáctico los aspectos de la enfermedad, al tiempo que llama la atención sobre la necesidad de una vacuna, así como a prestar especial cuidado con la que actualmente se utiliza.

¿Qué es el dengue?
Una enfermedad infecciosa

¿Quién provoca el dengue?
El dengue es una enfermedad vírica

¿Cómo es el virus del dengue?
El virus del dengue tiene cuatro tipos (serotipos 1, 2, 3 y 4)

¿Produce inmunidad el virus del dengue?
Sí. Se produce inmunidad contra el tipo del virus que causa la enfermedad. La enfermedad la produce un determinado tipo del virus y al pasarla se produce inmunidad para ese tipo, sea 1, 2, 3 ó 4

La inmunidad del dengue ¿no es para todos los tipos del virus del dengue?
No. Es decir, en ese mismo paciente inmune contra un tipo del virus puede padecer posteriormente otro dengue por otro tipo distinto del virus

Entonces ¿se puede tener dengue varias veces en la vida?
Sí, cada vez por un tipo distinto del virus. Es decir, puede padecer hasta cuatro dengues

Aedes albopictus

¿Quién transmite el virus del dengue?
Las hembras de mosquitos Aedes. Las del mosquito tigre (Aedes albopictus) y las del Aedes aegypti

¿Ha habido casos autóctonos de dengue en España?
Sí, cinco al menos

¿Cómo han llegado estos mosquitos a España?
Por los transportes de mercancías y de personas. Y se convierten en endémicos (permanentes) al haber mayor resistencia a los plaguicidas, por el aumento de depósitos de agua y desechos mal mantenidos, etc. El cambio climático hace ahora más sencillo esta colonización. Antes de 1970, sólo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave. Ahora, la enfermedad se da en más de 100 países de forma endémica (permanente)

¿Cómo se transmite la enfermedad?
El mosquito inyecta el virus al picar para extraer sangre

¿Cómo se contagia el mosquito?
Al picar a pacientes que tienen dengue, con su sangre

¿Qué síntomas tiene la persona con dengue?
En el 80% de los casos no tiene ningún síntoma

¿Y cuando tiene síntomas, qué nota?

El cambio climático y el trasiego de personas y mercancías facilitan la extensión del dengue

Los síntomas se dan en el 20% de los infectados y son tipo catarro fuerte, un “trancazo”. Al dengue se le llama “rompehuesos”. Duelen huesos y articulaciones y la cabeza y detrás de los ojos. Y hay fiebre alta. Y puede haber manchas en la piel, hinchazón de ganglios, postración y vómitos

Entonces ¿es grave?
No. En general no es grave, tipo catarro o gripe fuerte

¿Por qué le dan importancia al dengue?
Porque algunos casos se complican, en el 2%. Se habla entonces de dengue grave, con dolor intenso abdominal, hemorragias (nariz, boca, vagina, etc), disnea y shock. Sin una atención correcta muere un 5% de estos pacientes con dengue grave

¿Hay tratamiento para el dengue grave?
Sí, pero no es específico, sólo de sostén vital

¿Por qué se producen los casos de dengue grave?
El dengue grave se da por re-infección de dengue en pacientes que ya habían sido previamente infectados de dengue.

¿¡Cómo!!!?
Sí, la primera infección por un determinado tipo del virus provoca en algunos pacientes la sensibilización para posteriores infecciones por otros tipos del virus.

O sea, ¿el dengue grave depende de la reacción del propio organismo?
Eso es. En algunos pacientes el primer dengue los deja sensibilizados de por vida para los otros tipos del virus, y una posterior infección por otro tipo del virus del dengue puede provocar una especie de reacción alérgica brutal, el dengue grave.

¿Hay vacuna para el dengue?
Sí. Entre finales de 2015 y principios de 2016 se aprobó en varios países el uso de la primera vacuna contra los cuatro tipos del virus del dengue (Dengvaxia), de Sanofi Pasteur, para su uso en personas de 9 a 45 años residentes en zonas endémicas

¿Funciona la vacuna?
Sí y no

La vacuna es beneficiosa en las personas que ya han pasado el dengue, pero perjudicial para las que no lo han pasado

¿Qué significa “sí y no”?
Pues que es beneficiosa en las personas que ya han pasado el dengue, pero perjudicial para las que no lo han pasado

Beneficiosa ¿para quién concretamente?
Si usted ha pasado el dengue y tiene inmunidad contra un tipo del virus, la vacuna le ayuda a inmunizarse contra los otros tipos del virus.

Perjudicial ¿para quién?
Si usted no ha tenido nunca dengue (nunca ha sido infectado por ningún tipo del virus del dengue) la vacuna puede actuar de “sensibilizador” y cuando luego se contagia de dengue puede tener una reacción alérgica brutal, el dengue grave

¿Hay datos?
La vacuna evita 12.000 hospitalizaciones y 3.000 casos de dengue grave entre quienes ya tienen inmunidad a algún tipo del virus del dengue. La vacuna produce 1.000 hospitalizaciones y 500 casos de dengue grave en quienes no tienen inmunidad contra ningún tipo de virus del dengue [en un plazo de 5 años, si se vacuna a un millón de jóvenes de 9 a 16 años, en una población con dengue endémico que haya afectado al 80% de la misma]

¿Qué hacer?
No vacunar sin hacer antes una prueba de inmunidad. Y no vacunar a los que no tengan inmunidad (a los que nunca han pasado el dengue)

¿Existe esa prueba?
Sí, pero es cara y complica las campañas de vacunación

Todo esto ¿se sabía cuando se aprobó la vacuna?
Sí y no

¿Qué significa “sí y no”?
Pues que había datos que lo demostraban y científicos que exigían prudencia. Pero la OMS y Sanofi Pasteur tuvieron prisa y lograron la aprobación e introducción de la vacuna en países como Filipinas, donde se vacunó sin hacer ninguna prueba prueba previa de inmunidad

¿Qué pasó?
Pues que en Filipinas hubo casos de dengue grave atribuibles a la vacuna, con el consiguiente escándalo y con pérdida de prestigio de todas las vacunas en general

¿Está publicado todo esto de las llamadas a la prudencia?
Sí. Los científicos publicaron sus críticas, análisis y llamadas a la prudencia en excelentes revistas científicas del mundo entero como The Journal of Infectious Diseases, PLoS Neglected Tropical Diseases, The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, Vaccines, etc

¿Cómo es posible? ¡Cuesta creerlo!
Pues porque la arrogancia científica y el afán de lucro están por encima de la responsabilidad corporativa, la prudencia en salud pública y la ética profesional

¿Hay alguna otra vacuna en que no se pueda vacunar a quien haya pasado la enfermedad?
Sí. En la fiebre Q, una infección transmitida por animales. La vacuna puede producir gravísimos efectos adversos a quien haya pasado la enfermedad previamente. Esta vacuna sólo está comercializada en Australia.

¿Hay otros métodos para controlar el dengue?
¡Por supuesto, pero requieren tiempo, tecnología y cooperación de la población! Sobre todo se trata de eliminar a los mosquitos, de impedir que se infecten y de lograr que no piquen

¿Puede resumir todo esto del dengue y su vacuna?
Necesitamos una vacuna contra el dengue. Conviene la prudencia y analizar cuidadosamente los estudios experimentales antes de introducir programas públicos de vacunación contra el dengue. Está en juego la salud de quienes se vacunan y el crédito de las vacunas. Mientras sólo tengamos Dengvaxia (de Sanofi Pasteur), para pacientes de 9 a 45 años que vivan en áreas geográficas donde sea endémico el dengue y que hayan tenido al menos dengue una vez en su vida (demostrado con un análisis oportuno pre-vacunación).

PARA SABER MÁS

-Aguiar A et al. Aguiar M, Halstead SB, Stollenwerk N (2017) Consider stopping dengvaxia administration without immunological screening. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14760584.2017.1276831

-Aguiar M et al. The Impact of the Newly Licensed Dengue Vaccine in Endemic Countries.
https://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0005179

-Aguiar M. Dengue vaccination: a more ethical approach is needed. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30865-1/fulltext

-Andradas E et al. Plan nacional de preparación y respuesta frente a enfermedades transmitidas por vectores.Parte I: Dengue, Chikungunya y Zika. https://www.semg.es/images/documentos/2017/documentos/Plan_Nac_enf_vectores_20160920.pdf

-Cohen J. New evidence that dengue antibodies trigger life-threatening infections. https://www.sciencemag.org/news/2017/11/new-evidence-dengue-antibodies-trigger-life-threatening-infections

-Dans AL et al. Controversy and debate on dengue vaccine series—paper 1: review of a licensed dengue vaccine: inappropriate subgroup analyses and selective reporting may cause harm in mass vaccination programs. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0895435617309721

-Dans Al. Controversy and debate on dengue vaccine series—paper 3: final response to review of a licensed dengue vaccine: inappropriate subgroup analyses and selective reporting may cause harm in mass vaccination programs. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0895435617314415

-European Medicines Agency. Dengvaxia Dengue tetravalent vaccine (live, attenuated) https://www.ema.europa.eu/documents/smop-initial/chmp-summary-positive-opinion-dengvaxia_en.pdf

-FármacosKm0. Racionalidad en medicina: a propósito de la vacuna del Dengue. https://farmacoskm0.wordpress.com/2018/10/22/racionalidad-en-medicina-a-proposito-de-la-vacuna-del-dengue/

-GM Madrid. Confirman el tercer caso autóctono de dengue en España. http://www.gacetamedica.com/politica/confirman-el-tercer-caso-autoctono-de-dengue-en-espana-BD1775838

-Halstead SB. Dengvaxia sensitizes seronegatives to vaccine enhanced disease regardless of age.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X17313610

-Halstead SB. Critique of World Health Organization Recommendation of a Dengue Vaccine. https://academic.oup.com/jid/article/214/12/1793/2632615

-Halstead SB. Dengue Vaccine Efficacy: Not a Zero Sum Game. https://academic.oup.com/jid/article/214/12/2014/2632618

-Halstead SB. Licensed Dengue Vaccine: Public Health Conundrum and Scientific Challenge. http://www.ajtmh.org/content/journals/10.4269/ajtmh.16-0222

-Healio. Dengvaxia concern flagged nearly 2 years before Philippines pulls dengue vaccine. https://www.healio.com/infectious-disease/vaccine-preventable-diseases/news/online/%7B737dc071-ed2e-4bdb-815c-7c5edbb7f369%7D/dengvaxia-concern-flagged-nearly-2-years-before-philippines-pulls-dengue-vaccine

-Larson H et al. Vaccine confidence plummets in the Philippines following dengue vaccine scare: why it matters to pandemic preparedness. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/21645515.2018.1522468

-OMS. Dengue y dengue grave. http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue

-OMS. Cambio climático y salud. http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cambio-clim%C3%A1tico-y-salud

-NSW. Q fever. Fact sheet vaccination.
https://www.health.nsw.gov.au/Infectious/factsheets/Pages/q-fever-vaccine.aspx

-Rezeki S et al. Controversy and debate on dengue vaccine series—paper 2: response to review of a licensed dengue vaccine: inappropriate subgroup analyses and selective reporting may cause harm in mass vaccination programs. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S089543561731435X

-Román V. Vacuna contra el dengue resulta eficaz en gran ensayo clínico. https://www.scientificamerican.com/espanol/noticias/vacuna-contra-el-dengue-resulta-eficaz-en-gran-ensayo-clinico/

-Sridhar S et al. Effect of Dengue Serostatus on Dengue Vaccine Safety and Efficacy. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800820

-Steenhuysen J, Hirschler B. Did Sanofi, WHO ignore warning signals on dengue vaccine? https://www.reuters.com/article/us-sanofi-dengue-science-insight/did-sanofi-who-ignore-warning-signals-on-dengue-vaccine-idUSKBN1E7072

-WHO. Revised SAGE recommendation on use of dengue vaccine. http://www.who.int/immunization/diseases/dengue/revised_SAGE_recommendations_dengue_vaccines_apr2018/en/?utm_source=Global+Health+NOW+Main+List&utm_campaign=5d5a43e98e-EMAIL_CAMPAIGN_2018_04_19&utm_medium=email&utm_term=0_8d0d062dbd-5d5a43e98e-2799185

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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