El mirador

El caso clínico y el pálido brillo de una llama mínima en un pábilo ínfimo

El comentarista, en ese trabajo de tratar de poner nombres y caras a los enunciados generales, se dedica en esta ocasión a añadir a un caso clínico, hecho a base de datos duros, los datos personales, las circunstancias, o, simplemente, lo que él califica de datos blandos, con los que trabajan los médicos generalistas y que hacen que el frío caso clínico nos conmueva.

 

La tecnología es tan poderosa que nos encandila con sus aplicaciones prácticas. Vemos mover tierra a una máquina y nos asombra su capacidad, versatilidad y movilidad. Nos montamos en un automóvil y sorprende su “obediencia”. Asistimos al video de presentación de una máquina para talar, capaz de “andar” en medio de los bosques, y nos parece increíble. Tan increíble como una prótesis de cadera, ¡que además implanta un robot! O asombrosa, como una “simple” aguja, de tal perfección tecnológica que permite punzar la vena casi sin dolor y, por supuesto, sin contaminar en cuanto empleamos las técnicas apropiadas. ¿Qué decir de una vacuna contra el tétanos que realmente logra su efecto? ¿Y de la anestesia del dentista para implantar un diente? ¿O del material de un cirujano que interviene a un paciente con apendicitis? ¿Y del oftalmoscopio portátil que emplea el médico de cabecera en las visitas a domicilio?

 

La tecnología es poderosa y atractiva, hasta cierto punto fascinante.

 

¿Es bueno para la salud de la población que las tasas estandarizadas de artroplastia de cadera en mayores de 65 años varíen según áreas geográficas de salud en España entre 10 y 36 por cada 10.000 habitantes? Tal variedad de la práctica clínica, ¿se debe a incentivos monetarios, o a la “fascinación tecnológica”? En su trabajo, Salvador Peiró y Enrique Bernal achacan a la hipótesis de la “fascinación tecnológica” tal variabilidad. En los hospitales con más tecnología se hacen más intervenciones tecnológicas, que obedecen a una “fascinación tecnológica”, no a las necesidades de los pacientes

http://www.elsevier.es/en/node/2044823

 

Tecnología sanitaria

 

Es ciencia un método y resultado que permite generar conocimiento. Es técnica la aplicación del mismo. Naturalmente, ciencia y tecnología se estimulan mutuamente, pero la ciencia está primero y por ello merecería una consideración social que hoy le falta en España, como se demuestra, por ejemplo, con los recortes inmisericordes en investigación.

 

Es tecnología sanitaria “el conjunto de medicamentos, instrumentos y procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte en los que se provee dicha atención”. Es la definición de la OTA, la Office of Technology Assessment, organización que asesoró al Congreso de los EEUU sobre ciencia y tecnología entre 1972 y 1995

http://en.wikipedia.org/wiki/OfficeofTechnologyAssessment

 

La OTA asesoró al Congreso de los EEUU para tomar decisiones sobre cuestiones complejas, como la atención sanitaria, la lluvia ácida y el cambio climático. Por ejemplo, por consejo de la OTA se amplió la cobertura sanitaria pública del embarazo como forma de disminuir la incidencia del bajo peso al nacer.

 

Trabajaron para la OTA personalidades como David Banta, médico internista, holandés, con maestría de salud pública por la Universidad de Harvard, y Tony Holtzman, médico pediatra y genetista, también de salud pública, de la Universidad John Hopkins. Sus trabajos facilitaron el nacimiento de la Medicina Basada en Pruebas y el de la prevención cuaternaria, conjunto de actividades que pretenden el mejor uso de la tecnología sanitaria y el evitar, disminuir y paliar el daño que causa el sistema sanitario.

 

Datos duros y datos blandos

 

Son datos duros los que proceden de máquinas. Por ejemplo, los resultados de un análisis de sangre (o de orina, con las tiras, en la consulta o en el domicilio del paciente), o los resultados de una TAC, o el peso del paciente en la balanza.

 

Son datos blandos los que proceden de las personas, bien el paciente y sus familiares, bien el propio profesional de salud. Por ejemplo, la anamnesis y los resultados de la exploración física.

 

Los especialistas suelen depender más de los datos duros. Los generalistas, más de los datos blandos. De hecho, ésta es característica que define al médico general

http://www.equipocesca.org/politica-sanitaria/caracterizacion-del-trabajo-asistencial-del-medico-generalde-familia/

 

Los datos blandos dan información esencial para la decisión médica. Por ejemplo, respecto a los valores del paciente. Así, el rechazo a las transfusiones de un Testigo de Jehová es un dato blando, clave en la atención sanitaria. También es dato blando el antecedente de un error en el diagnóstico de cáncer de cerebro, erróneamente interpretado al comienzo como depresión. Es dato blando el temor reverencial en la comunidad al empleo de morfina para alivio del dolor.

 

La suma de datos blandos y duros permite ofrecer una atención clínica de calidad adaptada a la situación, problema y paciente concreto.

 

Cuando se presentan casos clínicos, casi toda la información es sobre datos duros. Del estilo de: “Paciente de 61 años, con cáncer de mama diagnosticado hace tres años. Dolor de espalda de comienzo brusco, por metástasis óseas. En una TAC se encontró también derrame pleural. Pasó a su domicilio, tratada con morfina y tamoxifeno. Reingresó a las dos semanas por anorexia intensa y disnea. Se encuentran metástasis hepáticas, pulmonares y cerebrales. Murió a los quince días del ingreso, por neumonía”.

 

El pálido brillo de una llama mínima en un pábilo ínfimo

 

Detrás de ese relato atroz, de ese caso clínico clásico, hay una persona y una familia. Es una vida. Es un pábilo que está en el centro de una familia que sufre. Es una persona que, cual cordón en la vela, alumbra mientras está viva. En el conjunto de la Humanidad no es nada, un eslabón perdido y que se perderá. “Un hombre solo, una mujer así tomados, de uno en uno, son como polvo, no son nada”. Pero su llama mínima fue pálido brillo que alumbró y atrajo a muchos. Tuvo familia, tuvo amigos, tuvo compañeros, tuvo vecinos, tuvo alegrías y disgustos, sintió placer y dolor, tuvo vida.

 

En los casos clínicos clásicos no hay rastro de personas, ni de familias, ni de vidas. El caso clínico se convierte en un relato desapasionado, mecánico, terrible, distante y frío. Todo lo ocupan los datos duros.

 

En los casos clínicos clásicos no se suele hablar de la estructura familiar y del impacto de la enfermedad en la misma. No se suele hablar de la situación laboral, y de su relación con el enfermar. Suelen faltar las características socioculturales del paciente. Poco se dice acerca de la accesibilidad. El proceso diagnóstico parece claro y obvio; si acaso es intrigante. La terapéutica es la apropiada. Es invisible el papel de los profesionales sanitarios, sus vivencias y sus conductas. La evolución es la previsible.

 

En general, el caso clínico clásico es un ejercicio de diagnóstico diferencial en que prima lo anecdótico, lo brillante desde el punto de vista del médico. El ser humano que se analiza suele pintar poco. No hay lugar para considerar el pálido brillo de una llama mínima en un pábilo ínfimo.

 

Veamos un poco de vida, de ese pálido brillo de una llama mínima en un pábilo ínfimo:

 

“Paciente de 61 años, casada, con tres hijos independizados, jubilada de su trabajo de 40 años como administrativa en una fábrica de camiones. Después de una mamografía normal de cribado, tuvo un nódulo mamario (hallazgo casual, al hacer un ECG por dolor precordial) diagnosticado de cáncer de mama, hace tres años. Tras la baja correspondiente se reincorporó al trabajo, pero habían ocupado su puesto de forma que tuvo que cambiar de sección y jefe, lo que conllevó dos años de mobbing, hasta pedir la jubilación anticipada voluntaria. A los 20 días de la jubilación presentó dolor de espalda tenebrante, por el que su médico de cabecera le remitió tres veces a urgencias, sin llegar a diagnóstico alguno. Con el resultado de unos análisis fue remitida de nuevo al hospital, donde un familiar, celador, logró llamar la atención de la oncóloga que le había tratado, y fue ingresada, por metástasis óseas. En una TAC se encontró también derrame pleural. “Disfrutó” las fiestas de Navidad hospitalizada, pues todo el proceso diagnóstico se retrasó con las vacaciones del personal. Finalmente, pasó a su domicilio, tratada con morfina y tamoxifeno. Ni el médico de cabecera ni la enfermera la visitaron en casa; su marido iba y venía para mantener al día a los profesionales. Reingresó a través de urgencia a las dos semanas por anorexia intensa, disnea y anestesia mentoniana. Se encontraron metástasis hepáticas, pulmonares y cerebrales. La oncóloga consideró la posibilidad de una nueva quimioterapia. Nadie habló con la paciente de la próxima muerte, y se consideró que seguía ‘luchando contra el cáncer’ hasta el último minuto. Murió a los quince días del ingreso, por neumonía”.

 

Descanse en paz.

 

Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es médico general y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)

Juan Gérvas

Acta Sanitaria

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