Punto de vista la salud no depende sólo de los cuidados asistenciales

Determinantes sociales de la salud e incidencia política

A lo largo de su trabajo, el autor insiste en la importancia de una serie de factores, la práctica totalidad no médicos, que condicionan el buen estado de salud y que, como se pone de manifiesto, están un tanto abandonados de la actuación política, de la que dependen.

¿Qué implica entender la salud como bienestar físico, social y mental? ¿Cómo se entiende ese bienestar, dónde reside la semilla desde la que brota, dónde se hunden sus raíces? La medicina contemporánea en nuestro medio centra su atención en el hospital, entiende el abordaje de la salud como abordar la enfermedad, ¿cómo responde este enfoque a la realidad del ser humano? Podríamos pensar en cómo ha afectado el desarrollo de la higiene y de la alimentación en las poblaciones, y qué condicionó dicho desarrollo. Podríamos pensar en John Snow y el cólera, en Virchow y el tifus, Basaglia y los manicomios. Podríamos reflexionar sobre el camino que brota de su ejemplo. Podríamos recapacitar sobre la fantasía del avance continuo, detenernos, dejar de hacer, pensar qué hacer. ¿Cómo se fundamenta el entendimiento de la medicina sobre la realidad del ser humano? Recapitulemos.

En 1974 el Ministerio de Sanidad canadiense publicó el “Informe Lalonde”, en donde se examinaban las causas subyacentes de la morbilidad y la mortalidad buscando migrar la atención de los profesionales sanitarios a estas, y a los efectos y patrones de las mismas (1)(2)(3).

Así se postuló un modelo de salud basado en:

-Medio ambiente: contaminación, factores socioculturales y psicosociales. El entorno.

-Estilos de vida: hábitos personales y de grupo. Aquí cabe hacer una crítica ya que se limita a las decisiones individuales cuando cabría entenderse como las conductas influidas por las oportunidades definidas por el medio social en el que viven los individuos (4).

-Biología humana: aspectos genéticos y edad.

-Atención sanitaria: calidad, accesibilidad y financiación.

Así se denomina determinante de la salud al conjunto de factores tanto personales como sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones (5).

Importancia desmesurada del sistema sanitario

Una de las medidas que más salud ha generado en España en las últimas décadas ha sido el carnet de conducir por puntos

Desde este modelo establecieron relaciones entre la relevancia de cada factor y la inversión estatal. Lo más remarcable y que supuso un cambio rompedor fue percatarse de cómo al sistema sanitario se le otorgaba una importancia presupuestaria desmesurada, ignorando otros factores con más impacto sobre la salud. Por ejemplo, una de las medidas que más salud ha generado en España en las últimas décadas ha sido el carnet de conducir por puntos.

Sin embargo, carece de una reflexión profunda sobre la importancia de los determinantes sociales y las condiciones de vida, quedándose en la superficie, en el abordaje de los estilos de vida. También ofrece una perspectiva de que la medicina puede solucionar problemas que no tienen su origen en la patología mediante intervenciones sanitarias, cuando requerirían medidas familiares, laborales, económicas o sociales (6).

Por ende, este modelo ha sido actualizado a lo largo de los años, surgiendo otros más complejos como Frenk, que entre otros añade determinantes estructurales y cuestiones de riqueza y clase, y Whitehead, donde se despliega un esquema estratificado de los determinantes sociales que integra las interrelaciones entre estos. Otro ejemplo más actual sería el propuesto por el conjunto de salubristas españoles Colectivo Silesia, una síntesis contemporánea integrando el mercado, las relaciones de poder, la cuestión de género, desigualdad… (7).

Determinantes de la salud

Las causas comunes de la mala salud que afectan a poblaciones son ambientales y aparecen y desaparecen con mucha mayor rapidez que los cambios genéticos de ritmo lento

Dentro de los determinantes de la salud, la OMS reconoció la importancia de los determinantes sociales, destinando una comisión para su análisis. El resultado fue “Los Hechos Probados”. En este documento se realiza una revisión bibliográfica de la evidencia disponible sobre el efecto de los determinantes sociales sobre la salud (el grueso de la evidencia sobre la que se basa esta publicación proviene de países desarrollados, ricos y su relevancia para los países menos desarrollados puede ser más bien limitada)(8).

Así la OMS habla de:

Pendiente social: no depende de la condición de pobreza, sino de la escala social.

Estrés: será mayor cuanto menor sea la posición en la jerarquía social. Sobre ello influyen factores de cohesión social, pertenencia, valoración, seguridad material…

Primeros años de vida: el desarrollo lento y apoyo emocional escaso, condicionado por pobreza durante embarazo, supone efectos permanentes sobre la salud.

Exclusión social: condicionada por cuestiones de racismo, discriminación, estigmatización, hostilidad, desempleo. Se presenta a España en 2003 con un 18% de niños en hogares pobres. En materia de exclusión social se identifica una agrupación por barrios, de ahí “Tu código postal es más importante para tu salud que tu código genético”(9). Respecto a estos asuntos la OMS llama a legislar salarios mínimos y accesibilidad a servicios.

Trabajo: establecen que no se relaciona con características psicológicas sino con el entorno laboral. Se tienen en cuenta factores de percepción de control, exigencia y recompensa.

Desempleo: el empleo inseguro y el desempleo incrementan la enfermedad crónica y disminuyen la salud mental.

Apoyo social: el aislamiento social, la marginalización, el poco apoyo social y emocional determinan una mayor incidencia de muerte prematura, pérdida de bienestar, problemas de salud mental, complicaciones en el embarazo, y discapacidad.

Adicción: el riesgo de dependencia está condicionado por el estatus, por la dureza de la situación socioeconómica y la desintegración social del entorno.

Alimentos: la principal diferencia entre clases sociales la establecen en la fuente de nutrientes; en los estratos desfavorecidos se sustituyen frutas y verduras por comida procesada. La OMS afirma que las fuerzas del mercado global controlan el suministro y, por tanto, la alimentación saludable es una cuestión política, no puramente individual.

Transporte: aborda temas como la conexión de áreas rurales, la accesibilidad y disponibilidad de transporte público; por ejemplo, Murcia se sitúa entre los autobuses más caros de España según la OCU y FACUA (10)(11), quienes también afirman ser cada vez “peor y más caro”. Otro factor es la promoción de transporte saludable (12), por ejemplo, Murcia carece de un interés serio por carriles bici, y los que hay no son precisamente útiles (13).

Forma de vivir

Si los mayores determinantes de la salud son sociales, también deben serlo sus remedios

Estos son una selección de determinantes sociales de la OMS para los que la evidencia disponible era rotunda. Podríamos preguntarnos por qué no se menciona nada de los genes. Según el informe de la OMS, por muy importantes que puedan ser las susceptibilidades genéticas a las enfermedades del individuo, las causas comunes de la mala salud que afectan a poblaciones son ambientales y aparecen y desaparecen con mucha mayor rapidez que los cambios genéticos de ritmo lento porque reflejan los cambios en nuestra forma de vivir (8).

El fundamento de los determinantes sociales de la salud es el análisis de las inequidades; es decir, diferencias en el estado de salud que son evitables y, por tanto, injustas.

Debemos tener presente que la inequidad aparece cuando existe apropiación y concentración del poder por parte de una clase social, grupo étnico o género. De esta forma la desigualdad es una expresión observable de la inequidad existente (4). Givens, salubrista de la Universidad de Wisconsin, determina que el propósito y los intereses de aquellos con poder (dinero, conocimiento, relaciones interpersonales…) serán los más destacados en nuestro entorno político, social y económico. Este desequilibrio se refleja en los sistemas y estructuras que afectan a la toma de decisiones y a la asignación de recursos. Así, quienes carecen de poder experimentan inequidad en oportunidad y salud. Por tanto, la equidad requiere que se preste atención al poder y al empoderamiento. Según Givens, debemos unir la epidemiología y salud a la ciencia social y política (14).

Incidencia política

Aquí entra la incidencia política, el reclamar abiertamente y defender una “toma de decisiones y asignación de recursos” que responda a las necesidades de la justicia social y los derechos humanos, que abogue por actuar sobre los determinantes sociales de la salud.

“Si los mayores determinantes de la salud son sociales, también deben serlo sus remedios” -Michel Marmot (catedrático de epidemiología y salud pública del University College of London).

Ahora que conocemos los determinantes sociales, si se preguntase cómo mejorar la salud de la población, cabría pensar en medidas como fomento del ejercicio, la alimentación saludable, el manejo del estrés…pero a la hora de afrontar un caso de un paciente con cardiopatía ¿Qué haría en la consulta? Seguramente utilizar recursos diagnósticos, tecnológicos y del servicio sanitario, como seguimiento y control; también consejo sobre la modificación del estilo de vida. Pero ¿y si está en paro, con un trabajo asfixiante, o es pensionista? ¿y si su entorno, educación, la publicidad, su capacidad económica o tiempo para cocinar condicionasen esa alimentación, qué recomendamos?  ¿y si el ejercicio prescrito supone un sacrificio de tiempo que no puede permitirse por motivos laborales y domésticos, cuidados a familiares…y si además es una mujer a la que nadie asiste en estas tareas?

Abordaje adecuado

Ante estas dudas, para hacer un abordaje adecuado del paciente tendríamos que tener en cuenta las políticas laborales (horarios, remuneración…), las políticas del mercado alimentario (publicidad, suministro y disponibilidad, precios…), las condiciones de las pensiones, y el rol de género.

Un ejemplo práctico. Pensemos en la diabetes tipo II. Según la evidencia actual no podemos abordar las causas de la diabetes sin tener presentes los determinantes sociales que la condicionan. Así contemplamos algunos de los factores sociales principales (15):

-Nivel educacional.

-Ocupación.

-Accesibilidad a servicios sanitarios.

-Sedentarismo: dependiente del tiempo disponible, del impulso deportivo en las escuelas, la seguridad pública, la falta de espacios recreativos y áreas verdes, el tránsito laboral (tiempo de traslado), la gran frecuencia de rutina diaria en sedestación, y la mercantilización del ejercicio.

-Alimentación: se ha dado una transición alimentaria desde dietas locales hacia dietas hipercalóricas producto del mercado global, relacionado con una industria alimentaria encargada de la producción, comercialización y publicitación de los productos, que genera un determinado modelado de la cultura alimentaria y modificación de los patrones de alimentación (16)(4). Ante esto se pueden tomar medidas como los impuestos sobre las bebidas azucaradas. Sin embargo hay que tener en cuenta los hábitos de consumo de la población y el nivel de renta y educativo, ante el riesgo de convertirla en una medida regresiva por ser mayor el consumo en clases desfavorecidas, así como menores sus oportunidades y capacidad de acceder a alternativas (17). Como vemos, esta medida aparentemente útil resultaría contraproducente si no tenemos en cuenta el siguiente factor.

-Nivel de ingresos: es el factor más notable, relacionado con la manipulación de los precios del mercado y sobre todo con la inequidad en la distribución de los ingresos. A este factor se suman el factor de género y el factor de llegar a fin de mes. La prevalencia y riesgo se ven acrecentadas en las mujeres, más aún cuanto mayor sean sus dificultades para llegar a fin de mes. Esta influencia del factor fin de mes solo se ha observado en mujeres, este hecho se considera que puede ser consecuencia del mayor peso en planificación y ejecución del gasto del hogar. Se trata pues de un rol ligado al género que la sociedad le asigna suponiendo: cargas dobles de trabajo (doméstico-familiar y laboral), subordinación en la toma de decisiones, mayor precariedad laboral (hay mayor riesgo de pobreza en las mujeres), y menor apoyo social para su cuidado personal. Todo ello condiciona negativamente su alimentación y limita sus posibilidades de realizar ejercicio físico (16).

Cuestión de género

Ante la misma intensidad de dolor, la mujer tiene más probabilidad de prescripción de analgésicos que el hombre, y éste, mayor probabilidad de que se le prescriba un tratamiento más agresivo y potente

Continuando con la cuestión de género, en las mujeres hay una mayor prevalencia de dolor, y mayor prescripción de analgésicos. Parece lógico pensar que el dolor sea la razón de esto último; pero según la Encuesta Nacional de Salud, ante la misma intensidad de dolor, la mujer tiene más probabilidad de prescripción de analgésicos que el hombre, y éste, mayor probabilidad de que se le prescriba un tratamiento más agresivo y potente. Independientemente de la clase social, la edad y el dolor, las mujeres tienen mayor probabilidad de prescripción de analgesia, y se le deriva menos al especialista que al hombre, suponiendo una inadecuada atención y cuidados de sus síntomas y necesidades al pasar por alto las causas subyacentes de sus síntomas. Tanto más cuanto menor es el desarrollo de la cultura de género, determinado según el Índice de Desarrollo al Género (18).

Como sanitarios, debemos ser conscientes que la cuestión de género también es una cuestión de salud. Que la pobreza, la educación, el transporte también son cuestiones de salud. Que la política es, sin lugar a dudas, una cuestión de salud. Citando a Virchow: “La medicina es ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a gran escala”.

Declaración de Alma Ata

Ante esta nueva perspectiva abierta por los determinantes sociales, en 1978 tuvo lugar la Declaración de Alma Ata, naciendo el concepto de Atención Primaria como respuesta estratégica y estructural a las conclusiones desarrolladas a través de estos nuevos conceptos. En ella se combinó la prevención con la promoción de la salud, entendiendo ésta última como proporcionar a la población los medios para ejercer un mayor control sobre su salud con el fin de mejorarla (5).

En 1986 se firma la Carta de Ottawa, en la que la promoción trasciende la idea de formas de vida sanas, añadiendo “las condiciones y los requisitos para la salud que son: la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, los recursos sostenibles, la justicia social y la equidad.” Parece importante tener presentes estos factores frente a nuestros pacientes e integrarlos en nuestro abordaje del caso y plan terapéutico. Para ello necesitamos una estructura sobre la que apoyarnos, lo que nos lleva de vuelta a la Atención Primaria y a la atención al ámbito comunitario (5). Esta perspectiva de la comunidad requiere de la alianza entre la atención primaria, la salud pública y la ciudadanía. Lo que se denomina Salud Comunitaria (6).

Sin embargo, vemos cómo la inversión en Atención Primaria no es una prioridad dentro de los presupuestos españoles (19). Reclamar activamente que lo sea, es incidencia política. El sistema sanitario ha de asumir que su influencia sobre la dimensión colectiva de la salud, siendo relevante, es parcial y menor que la de otros sectores que afectan directamente a los aspectos sociales, económicos y de condiciones de vida (agentes de urbanismo, educación, cultura, servicios sociales…) (6).

Intervenciones preventivas

Así, siguiendo estas propuestas, es necesario replantear múltiples intervenciones preventivas que han saturado la práctica cotidiana. Por ejemplo, el casi exclusivo desarrollo de la prevención clínica sobre los factores de riesgo cardiovasculares (individual, medicalizador), obviando otras intervenciones sobre las condiciones de vida, desarrollo comunitario, urbanismo, políticas sociales y económicas (más poblacional, menos medicalizador)(6). Cabría mencionar la medida que tomó Cuba ante el embargo de E.E.U.U. que agotó sus reservas de combustible; ante la necesidad de transporte se adquirieron bicicletas para la población (20). Los estudios de evolución de la salud tras esta medida desde 1980 a 2010 han evidenciado una disminución significativa de la muerte por diabetes y enfermedad cardiovascular (21).

Fijémonos en este corto promocional de las jornadas OSATZEN de la Sociedad Vasca de Medicina de Familia y Comunitaria: https://www.youtube.com/watch?v=rhTAZ7XD_po (22)

Más ejemplos pueden ser la Ley de Barrios en Barcelona, así como el Plan Comunitario de Roquetes, barrio desfavorecido de Barcelona. Estos han llevado a la reducción del consumo de drogas, de la ansiedad, una mayor cohesión social y vida en comunidad, reduciendo discriminación y estigmas con una repercusión positiva sobre la salud mental, así como una mayor práctica de ejercicio físico. Estos planes comunitarios no se limitaron al centro de salud, sino que se crearon medidas como la creación de infraestructura en la comunidad, talleres y acciones de grupo orientadas a fomentar el autocuidado. Como dijeron en Sant Andreu Contemporani: Selfcare is warfare (23), ¿puede la producción cultural ser un activo en salud?. Estos proyectos comprendieron la rehabilitación de edificios, mejoras del espacio público y desarrollo de programas que fomentaran una mejora social, urbanística y económica (24)(25).

Incidencia política

¿Cómo pueden los sanitarios intervenir sin ser médicos de atención primaria o salubristas? Aquí es donde entraría la incidencia política, el apoyo activo de una idea, la reclamación al Estado de presupuestos, la reclamación de activos en salud y la integración de su uso, así como apoyar la participación activa en procesos de salud comunitaria como actividad regular de la agenda de trabajo del profesional sanitario, actividad que sea reconocida y no consista solo en acciones erráticas y voluntaristas(6).

¿Pero qué son estos activos en salud? Según la teoría salutogénica (26) consisten en factores que, a nivel individual, grupal o colectivo fomentan la creación de salud. Entre ellos contamos con asociaciones, colectivos, grupos ciudadanos, movimientos sociales, ONGs, infraestructura pública, etc. (27)

Ejemplos prácticos:

Problemas (déficit) Recursos (activos en salud)
Desahucios Plataforma de Afectados por la Hipoteca (PAH)
Desigualdad machista y antiLGTBQ+ Movimientos feministas, y transfeministas como la Federación LGTBQ+
Copago, recortes y privatización de la Sanidad Pública Conjunto de colectivos ciudadanos, profesionales y usuarios, en defensa de la sanidad pública como Marea Blanca.
Pobreza, marginalización y exclusión social Servicios sociales. Colectivos como Convivir Sin Racismo. EAPN (European Anti-Poverty Network). Marea Naranja (defensa de los servicios sociales).
Exclusión sanitaria Colectivos como Observatorios de Exclusión Sanitaria; Yo sí, sanidad universal; acompañamientos ciudadanos.
Condiciones laborales y paro Marea Roja (defensa de derechos laborales), unión sindical.
Alimentación Regulación taxativa (impuestos a bebidas azucaradas), centros educativos (prohibir dulces industriales y promover frutas)

Bibliografía

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  3. Señaris L, Casal FG. Revisitando el Informe Lalonde 40 años después: panacea, moda y realidad. 2011;79–80.
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Tomás González Fernández

Miembro de la Asociación de Intercambios de Estudiantes de Medicina de la Universidad de Murcia (AIEMUM)

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