Política y Sociedad Según una investigación todavía no concluyente difundida por la Fundación FUNCAS

La descentralización política y fiscal del modelo autonómico apunta a mejores resultados en salud

La descentralización política y fiscal del modelo autonómico apunta a mejores resultados en salud, según la jornada virtual de Economía y Políticas de Salud dedicada a la ‘Descentralización de la Sanidad y resultados en salud‘, organizada por la Fundación de las Cajas de Ahorros (Funcas), así como se analizó una investigación al respecto.

Para la revisión de este trabajo, y su actualización en el contexto de la presente pandemia de la Covid-19, la entidad convocante invitó a las dos investigadoras responsables del mismo, sobre la descentralización de la asistencia sanitaria y los resultados en salud a la luz de las evidencias disponibles en dos décadas de transferencias de competencias sanitarias habidas en España, de dos naturalezas fundamentales, políticas y fiscales, artículo que fue publicado en 2017 por la revista Social Science and Medicine y al año siguiente mereció el premio al mejor trabajo difundido a juicio de la Asociación de Economía de la Salud.

Félix Lobo

Acierto al poner el foco

El profesor emérito del Departamento de Economía de la Universidad Carlos III de Madrid (UC3M), el doctor Félix Lobo, recordó que el programa de seminarios agrupados en torno al lema ‘De la investigación a la acción‘ permite presentar avances en el terreno de la Economía, la Salud Pública, la Gestión, el Derecho, las Políticas de salud, la Investigación de servicios sanitarios y las áreas competentes de los decisores, a todos aquellos autores, investigadores y profesionales que hacen aportaciones de relieve en sus respectivas especialidades, traducidas a contenidos empíricos.

Sobre el artículo ya mencionado, este profesor destacó el valor personal y el interés nacional e internacional de la materia que despertó entonces y que está muy lejos de agotarse por su propia naturaleza y porque la misma pandemia de la Covid-19 revitalizó y entrelazó el viejo debate entre centralismo y descentralización, con múltiples ejemplos tan diversos como contradictorios según los países que en el mundo siguieron evoluciones similares.

Empeño muy meritorio

Félix Lobo, que también es el coordinador de Economía y Políticas de Salud de Funcas, felicitó a las autoras por haber elegido el tema de estudio y por haber salido muy bien paradas de un empeño tan importante para abrir la puerta a nuevas vías de investigación. Finalmente, invitó a todos los interesados a visitar el nuevo portal web de Funcas, en el que se recogen, entre otras cosas, la muy interesante programación informativa y divulgativa de esta entidad.

Dolores Jiménez

Signo de democratización

La profesora de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la Universidad de Granada (UGR), la doctora Dolores Jiménez, analizó las ventajas de las sucesivas descentralizaciones habidas en España, un fenómeno común a otros 42 países del mundo desde que se iniciara en los años 50 del siglo pasado.

Todo ello con un efecto generalmente positivo en términos de avance para la democracia al estimular la rendición de cuentas a diferentes escalas, además de permitir la distensión nacionalista en muchos países y la propensión a una mejora de los provisión de los servicios con mayor acompañamiento de prosperidad y eficiencia.

Estas son ventajas que Dolores Jiménez ve derivadas del reparto de responsabilidades entre los responsables públicos y como estímulo a la competencia y la innovación en el ámbito local y regional. Así se apreció en Jena, Estado que forma parte de Alemania, donde el uso profuso de las mascarillas supuso una reducción del 40 por ciento en la transmisión de SARS-CoV-2, respecto al resto del país germano, observa.

Ello en fenómeno similar al estudiado en Navarra por Ángel López Nicolás en materia de tabaquismo, con resultados muy superiores a los conseguidos en el resto de España. Sobre el índice de autonomía fiscal, Jiménez entiende que dota a las regiones de margen de maniobra más flexible con plasmación en los sistemas locales de atención sanitaria.

También disfuncionalidades

Como desventaja de la descentralización, sitúa esta profesora el deseo de los mandatarios locales de generar infraestructuras no siempre justificadas por la necesidad, al igual que la existencia de precios menos eficientes de los inputs, hasta llegar a incurrir en desigualdades entre regiones, si no existen mecanismos niveladores al efecto. Como ejemplo de lo cual, puso la manifiesta descoordinación hecha patente en materia de Salud Pública durante la actual pandemia.

En ese aspecto, explicó Jiménez que The Economist ya estudió en su momento que la descentralización en España fue globalmente buena hasta desembocar en excesos inequívocos, lo que deriva en gastos duplicados y muchas veces innecesarios, con lo que tiene esto de falta de eficiencia y despilfarro, como ocurre, advirtió, tanto cuando se ubica mal un nuevo hospital como cuando se permite que la referida descoordinación facilite la dispersión de un virus.

Desde el café para todos

Para expresar las dificultades que trajo el café para todos, que dio carta de naturaleza constitucional al modelo autonómico español, esta ponente afirmó que basta con ver las fotos de los plenos del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) para darse cuenta de que es difícil que de allí salgan muchas soluciones consensuadas, a tenor de tantos participantes.

En materia de mortalidad infantil, explicó Jiménez que en su estudio se apreció especialmente la necesidad de responsabilidad fiscal sobre el gasto efectuado a escala regional, sin que se tuviera siempre presente las peculiaridades fiscales de cada territorio, matizó.

Ejemplos foráneos

De la comparación entre países europeos con descentralización efectiva, extraída del International Journal of Health Policy and Management (IJHPM), publicado el pasado 22 de febrero, Jiménez estima que apunta a un mayor grado de satisfacción respecto a estas políticas dispersivas, sin reflejo efectivo en los resultados de salud de sus respectivas poblaciones.

Desde que en 1981 se iniciara en Cataluña el proceso de transferencias sanitarias, seguida después por el resto de regiones, 15 hasta 2001, esta autora precisó que se desmarcaron Navarra y el País Vasco, al respetarse su carácter foral, singularidad que les permitió optar a una descentralización completa, por su doble dimensión política y fiscal, de manera que funcionan con su estatuto especial de régimen foral y son regiones con plenas responsabilidades fiscales.

Mientras, para las 15 comunidades autónomas restantes, sin descentralización fiscal plena, se puede disponer, no obstante, desde 2009, del 50 por ciento del IRPF, de igual porcentaje del IVA y del 58 por ciento de la fiscalidad de los hidrocarburos, con el resultado de que el 25 por ciento de lo recaudado en las regiones son ingresos propios, mientras que fondos como el de suficiencia global mantienen el status quo, apostilló esta ponente.

La renta como fiel de la balanza

Según Jiménez, desde 2016, quedó establecida la suma del tipo máximo y mínimo estatal y autonómico por comunidades autónomas y sus respectivos porcentajes en el impuesto de la Renta, de manera que cada territorio intentó adaptar su realidad sanitaria a las necesidades de su población.

Ello con más camas, por ejemplo, en Cataluña, y más orientación al paciente pluripatológico en Andalucía, además de mantener el rasgo común detectado por la Fundación de Estudios de Economía Aplicada (Fedea) de que la descentralización potencia el uso de la Sanidad Pública.

En la era Covid

En el caso de la pandemia, esta autora asume como muy difícil hacer comparaciones útiles porque países descentralizados, como Alemania, tuvieron un buen comportamiento en la pandemia, frente a otros de gestión sanitaria más centralizada, como el Reino Unido, donde la gestión fue muy deficiente.

Sí ve Jiménez un valor de comparación en el uso de mascarillas allí donde tuvieron mayor disponibilidad, al margen de existir una limitación para el estudio de la renta por comunidades autónomas, especialmente durante la pandemia, habida cuenta de que los impuestos tardan dos años en llegar de la Administración central a las regiones para su uso.

Acudir a las fuentes

Como dificultades para la realización de este estudio y sus posibles ampliaciones, esta autora señaló la ausencia casi total de datos previos a 1981, mientras que, en respuesta a la pregunta de Fernando I. Sánchez sobre los sistemas de cupo y aportación en las regiones más privilegiadas, entiende que tener mayor renta en una región no asegura una mayor inversión en Sanidad, como ocurre, por ejemplo, en la Comunidad de Madrid.

Pilar García Gómez

Por razones históricas

Pilar García Gómez, que es profesora de la holandesa Universidad Erasmus de Roterdam, amplió detalles esenciales del trabajo publicado, de cara a permitir una valoración objetiva, y desde un punto de partida en el que la descentralización obedeció a motivos históricos y no a realidades sanitarias diferenciales en el país.

Ello en un proceso que discurrió de 1981 a 2001, que hizo posible a estas autoras generar el event study publicado, con la vista puesta en una variable de descentralización efectiva, o no, además de para descubrir las diferencias exógenas en el proceso autonómico descentralizador por territorios, donde la estrategia empírica evita el uso de proxies imperfectos de descentralización.

Desde este planteamiento, se eligieron las mortalidades neonatales e infantiles como variables de estudio, que bajaron allí donde la descentralización fue conjuntamente fiscal y política, como ocurrió en País Vasco y Navarra; y sin observarse efecto alguno en el resto del territorio nacional, ni negativo ni positivo, y sin que el alto nivel de renta de los territorios vascos y navarros parecieran resultar determinantes.

Sobre los efectos dinámicos, reparó Pilar García Gómez en que el tiempo posterior a las transferencias competenciales de Sanidad se dividieron en pares de años, para un seguimiento prolongado en el tiempo y no dejarlo sujeto únicamente al momento inmediatamente posterior al cambio en el modelo organizativo, cuyas distorsiones hubiesen sido inevitables en el proceso de transición.

Reducción progresiva

Aprecia, de todo ello, García Gómez una mejora sostenida en mortalidad neonatal según avanzaron los años de descentralización, con las mismas mejoras apreciadas en mortalidad infantil dentro de un patrón común, una tesis combinada que estas autoras también se propusieron validar.

Todo ello al contemplar variables de oferta, como el aumento de la tasa de médicos por 1.000 habitantes, que creció con la referida descentralización, sin perjuicio de ser más partidaria esta investigadora de conocer mejor el efecto de los hábitos de vida como dignas magnitudes de estudio necesitadas, en cualquier caso, de mayores evidencias que las disponibles hasta ahora.

Condición necesaria, pero no suficiente

Resumió García Gómez que la descentralización no justifica por sí sola mejores resultados en salud, aunque sí puede desarrollar interesantes innovaciones a escala regional, pero sin ser la panacea. Entre los asistentes, mostró curiosidad Concha Artola por la foralidad y la mayor retribución a los médicos, como ocurre en Navarra y el País Vasco, a lo que la propia García Gómez dio mayor valor de proxy y no tanto como variable de calidad.

Tanto esta última autora como Jiménez lamentan no haber sido capaces de localizar registros de gasto sanitario, a parte del ya indicado número de médicos. A la pregunta de Manuel Ruiz sobre la descentralización en pacientes crónicos, García Gómez contestó que será necesaria la información autorreportada por los interesados, pero que se mantendrá la dificultad actual para saber cómo se movían estas personas antes de las sucesivas descentralizaciones, lo que no resta, a juicio de la investigadora, el mayor interés  a este tipo de variables, sobre las que habrá que profundizar.

Manuel García Goñi

Buena puntuación

El profesor de Economía Aplicada de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), Manuel García Goñi, dio la réplica académica a estas autoras. Como punto de partida, destacó el buen estilo de este artículo y el acierto de su inmejorable introducción, al situar muy bien el problema y saber intrigar al lector avisado hasta llegar a las conclusiones finales.

Ello a partir de un punto de vista novedoso en el sector de la salud, sobre los condicionantes sujetos a los tipos de descentralización, política o fiscal, con una elegancia manifiesta que no decae, a juicio de Manuel García Goñi, en todo este artículo. También, destacó su curada selección de variables para ofrecer una sensibilidad especial en sus resultados.

Todo lo anterior desde una autoexigencia también digna de elogio, que llevó a estas dos investigadoras a utilizar datos disponibles desde 1981, con filtros como la renta y los enfoques dinámicos, para el análisis de sensibilidad científica, aunque García Goñi comentó que también se podrían haber utilizado enfoques DALYs y HLY.

Interés por la mortalidad

Destacó como oportuno este ponente el haber elegido la mortalidad neonatal y la infantil potencialmente relacionadas como con causas exógenas a la materia de estudio. En ese sentido, sugirió a las autoras tener presentes fenómenos como los baby booms habidos en diferentes momentos del periodo analizado.

Este es un fenómeno salvado por las autoras al fijarse en la edad de las mujeres españolas en el momento de sus alumbramientos, con alusión a otras circunstancias importantes, como el número de médicos de Familia disponibles por cada 1.000 habitantes y la proximidad de las futuras madres a los centros de salud y las maternidades y paritorios.

En relación con el aumento de gasto regional posterior a cada descentralización, el problema principal con el que se enfrentaron estas investigadoras fue la falta de información sobre la oferta sanitaria existente en cada momento, junto a diferencias territoriales, como el tamaño de cada uno y su carácter urbano o rural.

Descentralización divergente

Respecto a la descentralización completa, entendida como fiscal, coincidió García Goñi con estas autoras en que sí reduce la mortalidad en esos tramos de edad estudiados, a diferencia de la descentralización solo política, debida a efectos oxégenos a la salud, que no parece mostrar especiales beneficios en ese aspecto.

Invita este ponente a las investigadoras a reunir mayor volumen de información sobre gasto sanitario regional en el momento en que decidan ampliar su trabajo y alabó, por todo ello, la robustez de un artículo en el que la persuasión de estas autoras buscó refutación por diversas vías para, a la postre, ganar potencia para sus conclusiones.

Como variable dependiente

En conclusión al tipo de descentralización, García Goñi coincidió al afirmar que la descentralización completa, entendida como política y fiscal para las comunidades forales, sí se confirmó como variable dependiente, a diferencia de las otras 15 comunidades autónomas, con únicamente descentralización política y no fiscal, aunque podrían haber experimentado un aumento de sus médicos de Familia, sin reflejo apreciable en términos de la mortalidad analizada.

Sin salir del terreno de la sugerencia, este profesor también anima a las autoras a usar el método de control sintético de Abedie, el análisis de las economías de escala y la fijación del tamaño óptimo de aseguramiento o la fijación de áreas sanitarias, en el caso de querer ampliar su investigación.

La cuestión Covid

Como otro aspecto de reflexión, especuló este profesor sobre lo proporcionado, o no, de comparar dos regiones con descentralización plena frente a 15 con descentralización solo política y nominal, todas ellas también diversas entre sí en cuanto a volumen de población y modo de asentamiento y urbanización.

Como reflexión añadida al hilo de la actualidad, García Goñi no aprecia diferencias para País Vasco y Navarra en la primera ola de la Covid-19, cuando el mando único centralizado estuvo vigente en el país, respecto a la oleada dos de mayor margen de maniobra por parte de las comunidades autónomas.

Todo ello al ser la evolución de unas regiones u otras bastante ajena a su diseño de descentralización, aunque este profesor también concedió que, por mucho que se diga en la actualidad, no llegó a haber en España un despliegue efectivo de la Salud Pública como acompañamiento de la descentralización.

Para abundar en el asunto

El estudio objeto de análisis es JIMÉNEZ RUBIO, D. y GARCÍA GÓMEZ, P. (2017). Decentralization of health care systems and health outcomes: Evidence from a natural experiment. Social Science and Medicine. 188 (2017) 69-81.