El mirador cuestionamiento de las circunstancias del ejercicio profesional

Cuando ya no puedes más: estructura, proceso y resultado

El creciente abandono del ejercicio profesional por parte de algunos médicos provoca que, de alguna manera, se cuestionen las circunstancias en que aquel se desarrolla y que rompen con el principio de solidaridad básico en su ejecución.

Dolor

El dolor tiene un componente de salud, en el sentido de que ayuda a supervivir, y sin dolor acabaríamos con mutilaciones varias, por perder los reflejos que nos salvan. También hay dolores patológicos, que conviene aliviar profesionalmente, como el dolor de la neuralgia del trigémino.

Angustia

La angustia tiene también un componente de salud, en el sentido de que es peligroso no sentir angustia si se vive en una sociedad insana. La angustia nos mueve al cambio, el cambio de la sociedad y el cambio individual para evitar el daño de las situaciones hirientes e insoportables. También hay angustia patológica, que conviene considerar profesionalmente, como la que suele acompañar a los problemas graves de salud mental.

Solidaridad

Nuestra sociedad es profundamente insana pues olvidamos con frecuencia lo fundamental, la solidaridad que sostiene la convivencia, el “hoy por ti, mañana por mí”. Solidaridad es la adhesión/apoyo a causas o intereses ajenos, especialmente en situaciones comprometidas o difíciles. Es decir, es un valor fundamental en la convivencia, algo que estimamos como importante individual y socialmente.

Conviene tener presente que el sistema sanitario público de cobertura universal es la mejor expresión de la solidaridad (1).

 

Yo soy yo y mis circunstancias

En la mayoría de los países desarrollados el médico de cabecera del sistema público de salud es un profesional independiente, que trabaja en su propio despacho o se asocia para trabajar con otros profesionales en pequeños centros de salud

En todo caso, la vida va y viene. Las situaciones cambian y cumplen aquello de “yo soy yo y mis circunstancias” y a veces las circunstancias no son las mejores por más que la vida siga con sus mil vericuetos.

Como humanos somos más “circunstancias” que “yo”, aunque no hayamos sido enseñados para ello desde el Renacimiento. Ante lo individual y comunitario, ante lo privado frente a lo público, siempre el individuo está en deuda con la sociedad.

Lo demuestra bien el caso de los niños “salvajes” (abandonados, y criados por animales, o aislados durante su crianza por circunstancias varias), que jamás logran incorporarse plenamente a la sociedad por la pérdida de lazos afectivos y por la carencia de habilidades sociales, incluso a veces del lenguaje, que no se recuperan. Debemos a la sociedad incluso lo más básico, lo que nos hace humanos.

¿Qué hacer cuando ya no puedes más?

El individual ¿qué hacer cuando ya no puedes más? habría que contraponerlo al colectivo de 1/ ¿qué hacen quienes están en situaciones de profunda injusticia, quienes sufren hasta el punto de la desesperanza absoluta, hasta la angustia aniquiladora? 2/ ¿son capaces de encontrar porqué vivir o se paralizan por el “no puedo más”? 3/ ¿superviven sin sentido, o logran encontrar lo que justifica la dignidad que tiene toda persona, siempre y en toda circunstancia? 4/ ¿a quién no le ha sorprendido comprobar que, pese a la crueldad de la inequidad sistémica, la pobreza no mata la alegría y las vidas que a muchos nos parecerían invivibles son finalmente fecundas para sí mismas y para la comunidad y pueden ser rememoradas con la altura del “confieso que he vivido” de Pablo Neruda?

Incarnarse en la sociedad

Dicho de forma más directa ¿”pasamos sin mancharnos” como privilegiados por las situaciones de injusticia e inequidad? ¿participamos temporalmente hasta cansarnos, hasta el “no puedo más y aquí me quedo”? ¿somos capaces de vibrar frente a la injusticia e inequidad pero sin convertir la solidaridad en un compromiso vital? O, más bien, ¿nos incardinamos profundamente en la sociedad y la cambiamos y, si no lo logramos, al menos no cejamos, ayudando a preparar el camino a quienes nos seguirán en el intento?

ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO

1. Estructura

Es estructura el conjunto de recursos con los que se cumplen los objetivos de una sociedad, o de una organización. Son recursos materiales, son personas con sus conocimientos y habilidades y son las formas de financiación y de organización.

1.1 Estructura sanitaria

Por ejemplo, en el sistema sanitario es estructura el consultorio de un pueblo, el ordenador/computadora en una unidad de cuidados intensivos en un hospital universitario, la existencia de una formación reglada para lograr ser farmacéutico, la forma de pago a los médicos de cabecera, el bisturí de un cirujano (o de un robot-cirujano), el conjunto de la Agencia Europea del Medicamento, las guías de práctica clínica, la dotación de personal de limpieza, la disponibilidad de DIU, la cantidad y forma de pago a los profesionales, etc.

1.2 Estructura y objetivos: un ejemplo, medicina en el mundo rural

La estructura es clave para cumplir los objetivos. Así, si queremos que haya oferta sanitaria en poblaciones dispersas rurales, lo mejor es que haya discriminación positiva en la selección de estudiantes de profesiones sanitarias. Es decir, que se dé preferencia a quienes tengan origen rural, o expresen un firme deseo de establecerse para trabajar en áreas rurales. Y que los programas de formación sean en el medio rural, por las comunidades rurales y para las mismas, como se promueve, por ejemplo, “rural health education by rural communities, in rural communities, for rural communities” en Queensland, Australia (2).

1.3 Estructura: lo que se espera de un médico

Si creemos que los servicios públicos tienen la función de intentar reducir y compensar las desigualdades, de incrementar con equidad la “esperanza de vida” (en cantidad y calidad) es absurdo que elijamos para estudiar medicina a quienes tienen las notas más brillantes. Tal brillo no tiene nada que ver con lo que se espera de un médico, que es un profesional que 1/ tiene capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos, 2/ hace un uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores a su disposición para maximizar beneficios y minimizar daños y 3/ tiene habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples (3).

1.4 Estructura: profesionales comprometidos y motivados pese a las “circunstancias”

Como bien ha definido Sofía Cuba, de Perú, “para ejercer como médico de familia necesitas estar comprometido con tu comunidad y, sobre todo, no dejarte desmotivar pese a las difíciles condiciones para hacer tu trabajo” (4). Por ello es clave contar con profesionales entrenados en la constancia serena y en los objetivos a largo plazo, en la superación de las dificultades del trabajo en situaciones reales de limitaciones múltiples. Se trata, también, de acompañar y de dar testimonio del sufrimiento de pacientes, familias y comunidades, muchas veces relegados e ignorados, por sus penurias económicas y su marginación social. Por ello es clave la selección de estudiantes no basada en las mejores notas, sino en su motivación “pese a las circunstancias” para el compromiso con los pacientes y sus familiares, con la comunidad, con ellos mismos y con la profesionalidad.

2. Proceso

Los partidos políticos españoles prefieren el modelo autoritario que les da el (aparente) control del trabajo y de los profesionales, y les ha permitido descapitalizar lo público hasta dejarlo exangüe

Es proceso la relación entre los profesionales, y de los profesionales con los pacientes, familiares y comunidades. En dicha relación emplean los recursos a su disposición.

2.1 Proceso sanitario

Por ejemplo, en el sistema sanitario es proceso la atención clínica a un paciente con dolor abdominal y diagnóstico de apendicitis. Es proceso una sesión clínica en un centro de salud. También es proceso la clase a estudiantes de fisioterapia, la cura de una úlcera crónica diabética por una enfermera, la nota que envía la dirección para organizar la atención a los emigrantes, las normas para el uso de la morfina en el domicilio de los pacientes, la inserción de un DIU en la consulta de atención primaria por médico-enfermera, el asistir a una conferencia científica, etc.

2.2 Proceso y estructura: el peso de las “circunstancias”

Lo que se haga como parte del proceso sanitario depende de la estructura sanitaria. Por ejemplo, si la enfermera de atención primaria coloca DIU será porque tiene formación para ello, está autorizada y cuenta con material y consulta apropiada. Si el médico de cabecera puede hacer una sedación terminal en el domicilio del paciente será porque tiene formación, está autorizado y cuenta con material apropiado. Si una mujer puede elegir en el sistema público el parto a domicilio es porque hay matronas que atienden tales partos, están autorizadas y cuentan con la organización y el material necesario. Etc.

2.3 Proceso y resultado: el centro de salud

En la mayoría de los países desarrollados el médico de cabecera del sistema público de salud es un profesional independiente, que trabaja en su propio despacho o se asocia para trabajar con otros profesionales en pequeños centros de salud. Es el caso, de países que cuentan con un sistema sanitario público de cobertura universal, por ejemplo en Alemania, Australia, Austria, Canadá, Dinamarca, Japón, Holanda, Italia y Noruega, donde los médicos de cabecera son los dueños de la estructura y los pacientes no pagan al médico y reciben atención gratuita (los médicos son pagados por el sistema público por capitación, por cada paciente…

En España el médico de cabecera es un funcionario que trabaja asalariado sin ser dueño de la estructura (centro de salud y su contenido). Los médicos no eligen a quién contratar ni con quién trabajar, y tampoco eligen la historia clínica electrónica que utilizan. El sistema es piramidal, con muchos mandos intermedios, un poco el estilo de los antiguos policlínicos soviéticos donde quien trabaja bien “hace el tonto”, en opinión de los vagos que nadan como pez en el agua en tal sistema.

2.4 Proceso: alternativas al centro de salud

Por supuesto, hay alternativas a los centros de salud soviéticos españoles que darían autonomía a los profesionales al transformarlos en profesionales independientes, en la línea de lo que sucede en los países desarrollados (5,6). Pero los partidos políticos españoles prefieren el modelo autoritario que les da el (aparente) control del trabajo y de los profesionales, y les ha permitido descapitalizar lo público hasta dejarlo exangüe. Por cierto, este desangrar lo público no es cuestión menor, sino decisión mayor mantenida por los partidos de unoyotrosigno que favorece el crecimiento de lo privado.

2.5 Proceso ¿Qué hacer si mantenemos el centro de salud español tal cual?

“Lo que tenemos que hacer es situar a los servicios públicos fuera de la ganancia, tenemos que considerarlos esenciales y pagar muy bien a los funcionarios públicos, porque son los garantes de la civilización. Y eso implica una inversión en trabajadores, no en tecnología y máquinas. Nosotros necesitamos gente que trabaje. No podemos seguir premiando a los empresarios del mundo que ganan millones y consentir que los servicios públicos funcionen con salarios que no permitan soñar. Hay que devolver la esperanza a los centros de trabajo, hay que devolver la autonomía, la creatividad, la reducción del horario del trabajo, la progresión en la carrera… La gente tiene que trabajar feliz; el trabajo no puede ser una tortura” (7).

3. Resultado

Lo personal es político y por ello conviene no promocionar lo que es dañino e irrazonable para la sociedad por más que sea respetable en lo individual

En el sistema sanitario el resultado es todo cambio en la salud atribuible al proceso.

Así, es resultado la curación de una neumonía neumocócica mediante el tratamiento con antibióticos. También es resultado la diarrea que produce dicho tratamiento.

Resultado es lo que estamos viendo en España con la pandemia covid19, de sufrimiento y muertes, de uso de medicamentos inútiles innecesarios, de irradiación por radiología de tórax sin fundamento, de desorganización para atención a los pacientes de la pandemia, y para la atención a los demás, etc.

Resultado es también que la pandemia haya incrementado el número de profesionales que digan “ya no puedo más” y abandonen el trabajo en el sector sanitario público para pasar a lo privado. A las dolorosas respuestas habituales, el cinismo, la queja y el silencio, se añade la frecuente renuncia al puesto del trabajo.

Con tales renuncias se pierden apoyos para intentar reducir y compensar las desigualdades y para aumentar con equidad la “esperanza de vida” (en cantidad y calidad). Al contrario, se favorece el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos, más servicios a quienes menos los precisan, y se contribuye a desmantelar lo poco que queda del sistema sanitario público.

En lo individual, todo el respeto a quienes renuncian a su puesto de trabajo, por personas y por profesionales.

En lo general, es doloroso cuando al tiempo se promociona el abandono de lo sanitario público y más si conlleva como solución el paso al sistema privado.

En lo general, es doloroso cuando al tiempo se promociona el abandono de lo sanitario público y más si conlleva como solución el paso al sistema privado. Es el colmo si ello se hace desde una cierta izquierda que, con la comunitaria por bandera, ha tenido en muchos casos dificultades para enfrentarse a la realidad cotidiana en la clínica y en la comunidad (las difíciles condiciones para hacer el trabajo), tanto en el “dejar de hacer” como en el “hacer”, aceptando situaciones dañinas, horribles e insostenibles tipo “protocolos covid19”.

La pandemia covid19, con sus algoritmos, guías, protocolos y medidas absurdas (promovidas por políticos de unoyotrosigno) es, y sigue siendo, la gota que colma el vaso.

Parresía

“Parresía es una palabra griega que significa “hablar franco”, sin reservas, libre, “decir veraz” o, en palabras de Judith Butler, “discurso valiente”. Aparece en la literatura por primera vez con Eurípides.

La parresía implica un compromiso del sujeto que habla con la verdad de lo que dice, un compromiso radical, porque a menudo lo pone en peligro. Hablar como parresiastés implica asumir cierto riesgo.

Puede ser el de perder amistades o popularidad, sufrir la marginación o el estigma. Incluso, de “forma extrema”, el acto de decir la verdad es un juego de vida o muerte.

La parresía es ocasión para la solidaridad y para la resistencia, en la que el miedo convive con la valentía. Tal valentía nace de la solidaridad, nace del actuar de común acuerdo.

A veces, cuando nos pronunciamos contra un poder determinado conocemos de sobra las consecuencias peligrosas que puede tener “tomar la palabra”, y puede que hablemos con miedo y coraje a la vez. No es una contradicción, es una ambivalencia. Tememos hablar, pero hablamos. Preferimos asumir el riesgo, temerosos, que esperar en silencio” (8).

Síntesis

Lo personal es político y por ello conviene no promocionar lo que es dañino e irrazonable para la sociedad por más que sea respetable en lo individual. También conviene cuidar la dignidad de quienes optan por el compromiso con pacientes y comunidades y deciden seguir con el trabajo diario, aún sabiéndose perdedores de largo recorrido (9). Dichos profesionales forman parte de un sistema sanitario público de cobertura universal que es la mejor expresión de la solidaridad y un determinante clave de la salud. Cumplen con su deber de acompañar y de dar testimonio del sufrimiento de pacientes, familias y comunidades, muchas veces relegados e ignorados, por sus penurias económicas y su marginación social. Hay que hablar como parresiastés, estar y actuar al lado de pacientes, familias y comunidades, guiados por su experiencia en las carencias, también sanitarias.

 

REFERENCIAS

1.- Loa a la solidaridad
https://www.actasanitaria.com/loa-a-la-solidaridad/

2.- Queensland Rural Medical Education Limited
https://www.qrme.org.au/medical-students.html

3.- Grading a Physician’s Value. The Misapplication of Performance Measurement
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1312287

4.- Todos deberíamos contar con un médico de familia
https://saludconlupa.com/noticias/todos-deberiamos-contar-con-un-medico-de-familia/

5.- La reforma de la atención primaria en España, una propuesta pragmática
http://equipocesca.org/la-reforma-de-la-atencion-primaria-en-espana-una-propuesta-pragmatica/

6.- La Atención Primaria en 2015, a los diez años de describirla
http://saludineroap.blogspot.com/2015/04/la-atencion-primaria-en-2015-los-diez.html

7.- El teletrabajo es una contrarrevolución que convierte en tortura nuestras casas
https://www.farodevigo.es/sociedad/2020/10/13/teletrabajo-contrarrevolucion-convierte-tortura/2353091.html

8.- La ‘parresía’ o “el discurso valiente”. De Michel Foucault a Judith Butler
https://www.pressenza.com/es/2020/10/la-parresia-o-el-discurso-valiente-de-michel-foucault-a-judith-butler/ 

9.- Perdedores de largo recorrido
https://www.actasanitaria.com/perdedores-de-largo-recorrido/

 

Juan Gérvas y Mercedes Pérez-Fernández

Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. [email protected] [email protected] equipocesca.org @JuanGrvas. Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España.