Punto de vista de los errores en un informe del ministerio de sanidad

Covid19 entre el personal de un gran hospital público de Madrid: lectura crítica a dos bandas

En su web (Salud, Dinero y Atención Primaria), Juan Simó comenta algunos aspectos de un manuscrito titulado “SARS-CoV-2 infection in Health Care Workers in a large public hospital in Madrid, Spain, during March 2020″. (MedRxiv, posted april 11, 2020). Por sus defectos, el manuscrito no tendría mayor interés si no fuera porque, pese a que no ha sido revisado ni aceptado todavía en ninguna revista, el Ministerio de Sanidad ya lo ha usado en un reciente Informe Técnico sobre Covid19 como “evidencia” para minimizar el riesgo laboral de infección por el nuevo coronavirus entre los profesionales sanitarios en España.

Traducción (traductor de Google) del RESUMEN.

El 31 de enero se detectó el primer caso de COVID-19 en España, un caso importado de Alemania en las Islas Canarias, y luego, el 25 de febrero, se detectó el primer caso en Madrid. El primer caso de COVID-19 fue confirmado en el Hospital Universitario 12 de Octubre el 1 de marzo, un gran hospital público con 1.200 camas, que cubre un área de más de 400.000 habitantes en el sur de Madrid. Durante marzo de 2020 se experimentó una circulación altamente activa de SARS-CoV-2 en Madrid con 24.090 casos notificados oficialmente antes del 29 de marzo.

Método
Desde el comienzo de la epidemia, el Servicio de Salud y Seguridad Ocupacional (SSSO) organizó la consulta y las pruebas del personal del hospital con exposición confirmada y también de aquellos que presentaron síntomas sugestivos de infección viral respiratoria. Para el diagnóstico molecular de la infección por SARS-CoV-2, se obtuvieron hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos de casos sospechosos y se procesaron en el Laboratorio de Microbiología mediante métodos de PCR específicos automatizados que estaban operativos desde el 25 de febrero como parte de la preparación.
Resultados
De un total de 6.800 empleados del hospital, 2.085 (30,6 %) fueron evaluados durante el período del 1 al 29 de marzo de 2020, algunos de ellos repetidamente (2.286 muestras totales). El primer caso de personal sanitario (PS) infectado se confirmó el 9 de marzo. Se confirmó que un total de 791 casos  de PS y otro personal estaban infectados para el 29 de marzo, lo que representa el 38% de los examinados y el 11,6% de todos los trabajadores del hospital. La proporción de individuos infectados se estimó entre los diferentes grupos de exposición ocupacional y la evolución de los casos durante la expansión de la onda epidémica se comparó entre el PS y los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias (SU) durante el mismo período ajustando por rango de edad. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de detección de PCR positiva de SARSCoV-2 entre el PS de áreas de alto riesgo involucradas en contacto cercano con pacientes con COVID-19 en comparación con el personal administrativo, religioso o de laboratorio sin contacto directo con los pacientes. Las curvas de evolución de los casos acumulados entre pacientes y PS durante marzo de 2020 mostraron una forma casi paralela.
Discusión
La recomendación de nuestro SSSO no incluyó la realización de la prueba en personal asintomático, pero fue muy proactivo en practicar la prueba incluso en pacientes con síntomas menores, por lo tanto una alta proporción de personal sanitario y no sanitario se testó en marzo de 2020 durante el rápido período de expansión de la epidemia en Madrid, que alcanzó el 30,6% de los empleados del hospital. La mayoría de los casos de COVID-19 entre el personal sanitario y resto de personal del hospital fueron leves y se manejaron en casa bajo medidas de autoaislamiento, sin embargo, 23 (3%) requirieron hospitalización principalmente debido a una neumonía intersticial bilateral severa, dos de esos casos requirieron ventilación mecánica en UCI. No hubo ningún fallecimiento durante el período de estudio. Aunque hubo algunos casos de transmisión altamente probable de pacientes con COVID-19 a PS, principalmente en la primera fase de la epidemia, no hubo diferencias significativas en las tasas de infección del PS y el personal del hospital que pueden estar relacionadas con el trabajo en áreas de alto riesgo de exposición. Además, la evolución de los casos durante el mismo período de tiempo (marzo de 2020) entre los pacientes que acudieron al SU y el personal del hospital sugiere que ambos grupos fueron impulsados por la misma dinámica. Esta experiencia es similar a la comunicada por Wuhan verificada por la Misión Conjunta de la OMS y también de experiencias recientes en un hospital de los Países Bajos, donde la mayoría de las infecciones de PS estaban relacionadas con contactos en el hogar o la comunidad.
Significado
Dado que el colectivo de PS hospitalario se examina exhaustivamente en centros específicos, su tasa de infección por SARS-CoV-2 podría ser un indicador de la dinámica de la epidemia en la comunidad. Parece haber una estrecha conexión entre la infección en PS y las fuerzas impulsoras de la transmisión en la comunidad. Aunque no podemos excluir un factor de riesgo adicional de infección por SARS-CoV-2 debido al entorno hospitalario, las proporciones similares de casos positivos entre todas las áreas del hospital y la onda evolutiva de infección, en comparación con la comunidad, son argumentos claros contra un factor importante de riesgo ocupacional. La realización exhaustiva de pruebas  en nuestra institución, que alcanzó a más de un tercio de todos los trabajadores, podrían utilizarse como referencia de la población infectada en la comunidad. Dado que una proporción significativa de los casos de COVID-19 puede ser asintomática y no todos los empleados del hospital fueron examinados, es muy probable que este 11,6 % sea una estimación mínima del impacto de la circulación del SARS-CoV-2 en Madrid durante las primeras 4 semanas de la epidemia. Esto está en alto y claro contraste con las cifras oficiales que circulan a nivel nacional e internacional. Esto tiene implicaciones importantes para estimar con mayor precisión el número real de casos en la comunidad y desarrollar políticas de salud pública para la contención, el tratamiento y la recuperación.
LECTURA CRÍTICA: PRIMERA BANDA
Me referiré a la tabla y a la figura del manuscrito, pues las mismas recogen los datos en que se apoyan los autores para concluir lo que concluyen.
Entre el 1 y el 29 de marzo de 2020, de un total de 6.800 empleados del hospital, 2.085 (30,6 %) fueron testados mediante PCR. Resultaron positivos un total de 791, lo que representa el 38% de los examinados y el 11,6% de todo el personal del hospital. Sin embargo, la tabla 1 recoge sólo 601 de los casos positivos (procedentes de 1.438 empleados testados) en las distintas áreas reflejadas en dicha tabla.
Por tanto en dicha tabla faltan, por un lado, 190 casos positivos y, por otro, el número empleados testados de donde proceden esos 190 positivos y que trabajan en áreas no incluidas en dicha tabla y que alcanzan la cifra de 647 (fácilmente deducible de restar 1.438 a 2.085). Los 190 casos positivos ausentes se encontrarían entre estos 647 empleados testados también ausentes en la tabla, lo que significa una proporción de positivos del 29,4%. Por lo tanto, existen áreas de trabajo en el hospital que claramente tienen bastante menor proporción de positivos que aquellas consideradas de bajo riesgo por lo autores y que éstos ni mencionan. ¿En qué áreas o unidades trabajan esos empleados con un 29,4% de positivos entre los testados? La tabla se debería completar con los 190 casos positivos que faltan junto con los 647 profesionales testados de donde provienen.
En cualquier caso, más que la proporción de positivos en los testados necesitamos conocer la proporción de positivos en el total de trabajadores de cada área. Al respecto, los autores únicamente ofrecen el dato de la proporción de positivos en el total de empleados del hospital: el 11,6%. Por lo tanto, los autores deberían completar la tabla con una columna más que mostrara el total de empleados en cada una de las áreas. De lo contrario, podría ocurrir que dicha tabla no mostrara más que el resultado de un sesgo de selección, impulsado por diversos factores, responsable de que acabaran testados una proporción quizá diferente de empleados en cada una de las áreas de trabajo, quizá mayor precisamente en aquellas de mayor riesgo. Salvo que los autores pretendan ocultar este posible (¿probable?) sesgo, deberían proporcionar dicha información.
Para interpretar los datos que ofrecen los autores en esta tabla, no es suficiente con que sepamos, por ejemplo, que 135 empleados del servicio de urgencias se hicieron la PCR y 54 resultaron positivos (37,04%), también deberíamos conocer el total de empleados en dicho servicio de urgencias. Lo mismo se puede decir de los 249 testados procedentes de las áreas médicas no covid19 con un resultado de 93 positivos (37,5%). Y así podríamos hablar de todas y cada una de las áreas que figuran en dicha tabla. Podría darse el caso de que el total de profesionales en urgencias fuese 150 y 500 el total en las áreas médicas no covid19, entonces la proporción de infectados ya no sería tan parecida (37,04% vs. 37,5%) y resultaría en 36% para el área de urgencias y 18,6% para el conjunto de las áreas médicas no covid19. Por lo tanto, es imprescindible que los autores aporten dicha información para la correcta interpretación de los resultados y el esclarecimiento de posibles sesgos de selección.
Los autores afirman que la evolución de las curvas de los casos acumulados en pacientes que acuden a urgencias del hospital y en personal sanitario “mostraron una forma casi paralela”, lo que sugiere que “ambos grupos fueron impulsados por la misma dinámica”.
Decir que la curva roja (pacientes) y la curva azul (personal del hospital) muestran una evolución “casi paralela” es mucho decir. En cualquier caso, la imagen de la figura también podría reflejar la evolución de la exposición al nuevo coronavirus entre los empleados del hospital y la consecuente infección de éstos.
Supongamos que ambos grupos son comparables en variables como la edad. Los autores la controlan en cierta medida al incluir en esta figura únicamente los pacientes entre 20 y 68 años, intervalo en el que se encuentra el personal sanitario infectado.
Supongamos también, que la figura representara la evolución acumulada de los fallecimientos en dos grupos de igual tamaño de pacientes afectos de una misma enfermedad pero sometidos a dos tratamientos distintos. Cualquiera de nosotros concluiría que los sujetos representados por la curva de color rojo evolucionan mucho peor que los de la curva azul y elegiría como más eficaz el tratamiento que reciben estos últimos.
Evolución diferente
Por lo tanto, la evolución es francamente distinta y poco “paralela” especialmente a partir del decreto de confinamiento.
En todo caso, el modo correcto de comparar ambas evoluciones debería considerar el tamaño de la población de donde proceden los casos. Es decir, necesitamos denominadores. Los números absolutos de forma aislada dicen a veces muy poco y confunden.
Si lo autores piensan que la evolución de los casos positivos detectados en el servicio de urgencias representa la “dinámica” de la progresión comunitaria de la epidemia en el área de influencia de su hospital, deberían ofrecer dicha evolución al menos considerando como denominador esos 400.000 habitantes que, afirman, están bajo su influencia. Y puesto que la comparan con la evolución de los casos positivos del personal del hospital, también deberían ofrecer ésta evolución utilizando el denominador correspondiente: los 6800 empleados del hospital.
Probablemente, si se hubiera hecho así, las curvas todavía se distanciarían más y, esta vez, mostrarían una mayor afectación del personal del hospital. Si no lo han hecho así es porque los autores saben, igual que sabemos todos, que no hay nada más lejos de la realidad que afirmar que la evolución de los casos positivos detectados en urgencias de un hospital representan la “dinámica” de la progresión comunitaria de la epidemia en su área de influencia. Hay mucha más epidemia de Covid19 fuera de los hospitales que dentro, especialmente cuanto más se intensifica la epidemia y los hospitales se aproximan al colapso.
Afortunadamente, la epidemia de Covid19 no es hospitalocentrista como sí lo está siendo su gestión, su visión y su explicación política y mediática. De hecho, a fecha de hoy (1 de mayo), 23 médicos en activo han muerto por Covid19 en nuestra sanidad pública, 14 de ellos (el 61%) eran médicos que ejercían en los centros de salud. Como vemos, hasta el daño mortal infligido por la epidemia a los médicos de la sanidad pública está siendo mucho mayor fuera que dentro de los hospitales. Y todos tenemos claro el motivo, salvo el Ministerio.
LECTURA CRÍTICA: SEGUNDA BANDA

Este es el uso que hace de este manuscrito el Ministerio de Sanidad en la página 10 del  Informe Técnico sobre Covid19 de 17 de abril (aquí).

El Ministerio afirma que, al principio de la epidemia, se “desconocía” la transmisión de la infección a partir de casos asintomáticos. No, no, no. La transmisión de la infección a partir de casos asintomáticos o presintomáticos no se desconocía, sino que era rotundamente negaba por las autoridades sanitarias, cuando en febrero ya disponíamos de evidencias de que esto no era así (aquí). Y cuando las autoridades sanitarias del país negaban la posibilidad de esta transmisión, y así lo comunicaban a la sociedad y, especialmente, a profesionales sanitarios y a otros profesionales estratégicos (aquí), no se puede decir, salvo desde la mezquindad más irresponsable, que los profesionales estaban “indebidamente protegidos”.
El Ministerio interpreta equivocadamente la tabla 1 del manuscrito. Dicha tabla no expresa, como dice el Ministerio, la “proporción de infectados por áreas de riesgo“, sino la proporción de infectados en aquellos profesionales que se realizaron la PCR en cada área de riesgo, que no es ni por asomo lo mismo. Fruto de esta mala interpretación del manuscrito, el Ministerio emite esta defecación de la que no son responsables los autores del manuscrito aunque, a fecha de hoy, casi 2 semanas después de la publicación del informe ministerial, no se tienen noticia de que los autores del manuscrito hayan alertado de la errónea interpretación que los expertos del Ministerio hacen de su trabajo y estos la hayan corregido.
La verdadera “dinámica” de la epidemia

Afortunadamente, el manuscrito está pendiente de corrección y de aceptación por parte de alguna revista. Esperemos que la corrección mejore los defectos del mismo señalados en esta entrada. En nuestra sanidad pública, los médicos de atención especializada duplican en número a los médicos de los centros de salud. Sin embargo, a fecha de hoy, el 61% de los médicos en activo fallecidos por Covid19 en la sanidad pública española son médicos que ejercían en los centros de salud. La verdadera “dinámica” de la epidemia hizo que pacientes con Covid19 sintomático, presintomático o asintomático puro acudieran a las consultas de los médicos de familia durante febrero y las primeras dos semanas de marzo pero no se podían diagnosticar de Covid19 pues no cumplían el rigor de los criterios y protoculos epidemiológicos.

De la contención a la alarma

Los expertos pensaban que podían acorralar a un virus hecho para correr y no repararon en que Coyote nunca alcanzó a Correcaminos. Pensaban y pensaban, y volvían a pensar, sobre las fases de contención y mitigación y demás palabrería. El 3 de marzo estábamos todavía en la fase de “contención” (aquí). Seis días después, el 9 de marzo pasamos a la fase de “contención reforzada” en algunas CCAA (aquí). El 11 de marzo la OMS declaró la pandemia. Y el 14 de marzo se declara el estado de alarma y pasamos a la fase de “generalización”, curiosamente sin pasar por la de “mitigación”. Coyote volvió a hacer el ridículo frente a Correcaminos. Durante esos días de finales de febrero y primeras dos semanas de marzo se contagiaron muchos médicos en los centros de salud y algunos pocos fallecieron semanas después.

El daño mortal infligido por la epidemia de Covid19 a los médicos de la sanidad pública está siendo mucho mayor en los centros de salud que en los hospitales. Todos tenemos claro el motivo: la insuficiente protección entre los profesionales ha sido, y sigue siendo, más evidente en los centros de salud que en los hospitales. Todos lo sabemos, excepto el Ministerio. Sin embargo, nadie está estudiando por qué ha ocurrido esta mayor desprotección. Pero claro, si lo van a estudiar como lo han estudiado en el Hospital 12 de Octubre, mejor que no lo hagan pues acabarán por hacernos creer que los burros vuelan y culpándonos a los propios profesionales por “indebida protección”.

Juan Simó Miñana

1 Comentario

  1. ADR says:

    Siempre con los denominadores como sesgos de selección. A tener en cuenta también si había circuitos completamente separados entre áreas de bajo, intermedio y alto riesgo. Ya sabemos lo difícil que es separar de forma efectiva esos circuitos cuando se comparten tantos recursos humanos y fomites (limpieza, celadores, técnicos de rayos, enfermería, auxiliares, capellanes, mantenimiento, laboratorio, voluntarios, fisioterapeutas, etc, etc).