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Contraseñas del buen médico

El autor encadena, sin pretender darles un sentido de la prioridad, una serie de aspectos que, incluso individualmente, configuran la imagen de un buen médico, del que destaca su disposición a escuchar pues, como reitera, el centro de la atención sanitaria es el paciente y no el profesional que lo atiende. 

Si busca un buen médico, éstas son algunas contraseñas (el santo y seña lo pone un buen paciente)

Desde antiguo, para reconocerse se ha empleado el “santo, seña y contraseña”.

Quien llegaba daba el santo y seña; por ejemplo, “Cecilia canta”. El que recibía daba la contraseña; por ejemplo “Y lo hace muy bien”. Ambos conocían el santo, seña y contraseña y con ello se reconocían como miembros de un mismo bando/fraternidad.

En la atención sanitaria quien sufre da el santo y seña con su sufrimiento, y espera que un buen médico dé la contraseña que lo haga identificable como un buen profesional, y permita que ambos sean del mismo bando/fraternidad. El médico aporta arte, ciencia, equilibro, sencillez, serenidad y técnica. El paciente, agobio, inquietud, inseguridad, fragilidad, miedo y vulnerabilidad.

Trataré en este texto de algunas de las contraseñas del buen médico, sin ser exhaustivo y sin que el orden implique preeminencia.

Un buen médico.

1. El buen médico se compromete con el paciente y su familia, y también con la sociedad. La Medicina no es biología ni ciencia, pues es un compromiso vital con el sufrimiento humano en su conjunto que va más allá de la biología, a la psicología y a lo social para lograr la confianza personal y de la sociedad. La confianza es clave para el buen resultado sanitario y sólo se establece confianza entre médico y paciente/familia si el médico se entrega, si con su lenguaje no verbal, y verbal, dice: “Aquí estoy, comprometido hoy y mañana con su sufrimiento para evitarlo si fuera posible, para buscar lo mejor en su alivio y curación”. La medicina es compromiso que tiene mucho de antropología, filosofía, economía, ética y sociología. Es compromiso con el paciente y su familia pero también con la sociedad. A la sociedad el buen médico le dice con su lenguaje no verbal, y verbal: “Aquí estoy, para ofrecer servicios según necesidad, para no cumplir la Ley de Cuidados Inversos, para buscar la equidad al aceptar el uso razonable de los medios que la sociedad pone en mis manos”.

Un buen médico deja hablar al paciente y lo escucha, pues con ello es humano, se gana la confianza y se vuelve más eficiente en el uso del tiempo.

2. El buen médico deja hablar y escucha al paciente. Los médicos saben hablar pero no saben escuchar. Lo escribió Franz Kafka en “Un médico rural”, y lo dijo Nanni Moretti en “Caro diario”. En general, un médico suele dejar hablar al paciente unos 20 segundos. De inmediato lo interrumpe para precisar, para llegar al grano y para ahorrar tiempo, y con ello convierte el encuentro médico-paciente en un interrogatorio en que parece que el médico sabe y el paciente es lerdo por más que muchas veces sea al revés. Por definición, el paciente sabe más que nadie de su enfermar, en cómo repercute en su vida diaria y en los miedos y fantasías que generan los signos y síntomas que le interesan al médico. Tras la biología que busca y explora el médico hay una vida que se vuelve frágil con el enfermar; hay una historia y una narración que va desde el simple “¿A qué lo atribuye usted?” al complejo “¿Qué teme más con todo esto que le agobia?”. Los pacientes son libros abiertos si se les escucha, si tienen el protagonismo que merecen. Un buen médico deja hablar al paciente y lo escucha, pues con ello es humano, se gana la confianza y se vuelve más eficiente en el uso del tiempo.

3. El buen médico está al día en ciencia y en tecnología. Un buen médico es un profesional sanitario altamente cualificado que precisa de actualización permanente y que, en la práctica clínica diaria con restricción de tiempo y recursos, es capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas en condiciones de gran incertidumbre. Por ello, ser buen médico es ofrecer lo mejor de la Medicina de hoy, de siempre; es decir, el buen médico ejerce el arte de sanar con el apoyo de lo mejor de la ciencia y de la tecnología. No se descubre el Norte magnético cada día, pero cada día hay que refrescar y aprender Medicina. Como se dice bien: “Todos tenemos mucho que aprender y algo que enseñar”. En ese sentido el buen médico es un continuo aprendiz, desde que empieza como estudiante el primer día en la Facultad de Medicina hasta el último día de trabajo clínico, antes de jubilarse (o de enfermar y morir). La ciencia y la tecnología ayudan a evitar, curar y mitigar el sufrimiento y por ello es imprescindible estar al día en el campo de competencia clínica del médico. Por supuesto, ciencia y tecnología en el amplio sentido renacentista, pues “El médico que sólo Medicina sabe ni Medicina sabe”.

Para ser agente del paciente, para ser buen médico, se precisan conocer al menos los valores, creencias y expectativas del paciente

4. El buen médico es agente del paciente. La base del trabajo médico es la relación de agencia. El médico no trata al paciente como querría ser él mismo tratado, sino que es agente del paciente. Por ello el buen médico ofrece al paciente las alternativas que tienen en cuenta los valores, creencias y expectativas del mismo paciente, como si el médico fuera el propio paciente y tuviera el conocimiento del profesional. Es decir, en la relación de agencia el médico se “convierte” en paciente y eso exige conocer bien al paciente, o cumplir el viejo dicho de “No hay enfermedades sino enfermos”. Para ser agente del paciente, para ser buen médico, se precisan conocer al menos los valores, creencias y expectativas del paciente y aplicar a ese conocimiento lo mejor de la ciencia y tecnología para que el paciente pueda elegir como si fuera el propio médico en formación y experiencia.

5. El buen médico practica una medicina Basada en la Cortesía. El buen médico mira a los ojos con franqueza y serenidad para establecer contacto visual que transmita comprensión e interés y haga cómoda la relación social. El buen médico recibe y despide de pie al paciente y pide permiso cuando hay estudiante/s/residente/s en la consulta, en urgencias o en la habitación. El buen médico usa apropiadamente el usted y el tú. El buen médico pregunta al paciente cómo quiere ser nombrado (“¿María Jesús, Dª María Jesús, María, Jesusa, Sra. Pérez, etc?”). El buen médico advierte del curso de la exploración, tipo “Pase detrás del biombo y se quita los zapatos y los calcetines, por favor. Pero si prefiere lo vemos otro día”). El buen médico es también amable y cortés con los familiares y con los compañeros y superiores, con estudiantes y residentes, con otros profesionales y con el personal de la limpieza (que son parte del equipo sanitario, por mucho que a veces sean casi “anónimos” estos de la limpieza ).

Un buen médico cree y comprende al paciente, por más que su caso no venga en los libros ni encaje con ninguna publicación

6. El buen médico cree al paciente. Los pacientes no mienten ni engañan, por más que haya alguno que pueda hacerlo (la excepción no desacredita la regla). “Los pacientes tienen derecho a tener las enfermedades y signos/síntomas que les dé la gana”, no tienen porqué adaptarse a la Medicina, sino que debería ser al contrario. Por ello es ofensiva la expresión “Medically unexplained symptoms” (MUS), para calificar a los pacientes con “síntomas médicamente inexplicables”. No es que los pacientes sean complejos, sino que los médicos son simples, frecuentemente. Es especialmente evidente la simplicidad médica ante pacientes en que se suman problemas biológicos a psicológicos y sociales; la triada biospsicosocial desconcierta en general. Un buen médico cree y comprende al paciente, por más que su caso no venga en los libros ni encaje con ninguna publicación. Especialmente, si el paciente dice que le duele, le duele, y si dice que sufre, sufre. El buen médico cree firmemente en lo que expresa el paciente, cuadre o no cuadre con lo que sabe de Medicina. Creer al paciente es básico para establecer confianza.

7. El buen médico es prudente. El buen médico utiliza racionalmente los recursos que pone la disposición la sociedad, y en lo concreto propone el uso que genere probablemente en el paciente más beneficios que daños. El buen médico ofrece el 100% de lo que el paciente precisa y no ofrece el 100% de lo que el paciente no precisa. El buen médico previene posibles perjuicios, y en todo caso advierte de ellos. El buen médico discierne en cada caso lo que ofrece más ventajas y considera los beneficios a corto y largo plazo. La prudencia exige el cumplimiento de la “ética de la ignorancia”, en el sentido de compartir con pacientes y familiares las limitaciones del conocimiento médico y científico. El buen médico no ofrece imposibles ni embauca al paciente. La Medicina tiene límites y limitaciones, y hay que compartirlos con los pacientes.

La prudencia exige el cumplimiento de la “ética de la ignorancia”, en el sentido de compartir con pacientes y familiares las limitaciones del conocimiento médico y científico.

8. El buen médico ayuda a tomar decisiones incluso en contra de su propio criterio. Los pacientes tienen todo el derecho del mundo a tomar decisiones en contra de los consejos médicos. Los pacientes no tienen porqué cumplir con lo que la Medicina espera de ellos y el buen médico tiene que estar presto a ayudar en la toma de esas decisiones. El buen médico sabe que sus pacientes no siguen siempre sus indicaciones, y que, por ejemplo, utilizan recursos de medicinas alternativas y que no cumplen todos los tratamiento farmacológicos recomendados. El paciente es el que sufre el enfermar y quien en último término “paga” el coste de las decisiones. El buen médico deja siempre la puerta abierta a que el paciente discrepe y sea autónomo en su vivir y padecer. El buen médico respeta al paciente, también cuando cree que se está equivocando, o sencillamente discrepa de las recomendaciones del médico.

9. El buen médico sabe decir “no” con educación y da explicaciones suficientes. El buen médico practica la “ética de la negativa” que lleva a negar actividades y servicios dañinos, con elegancia y tolerancia, con tranquilidad y ciencia, ante el paciente y ante compañeros y superiores. El buen médico sabe que la satisfacción del paciente no es por sí misma un resultado sanitario, ya que lleva a más hospitalizaciones, más coste y mayor mortalidad. La razonable “ética de la negativa” conlleva dignidad en el trato pues considera al paciente como un igual al que se puede explicar la complejidad, y no como un niño al que haya que conceder caprichos. “Más no es siempre bueno” por mucho que sea frecuente creer en que si algo es bueno, más de lo mismo es mejor. El buen médico sabe decir “no” sin perder la confianza del paciente y sin perjudicar la buena relación con el mismo.

10. El buen médico es paciente con el paciente. El buen médico sabe que el enfermar afecta al paciente en múltiples formas, incluyendo la capacidad de entendimiento. El paciente puede parecer que entiende lo que se le dice, y lo entiende pero puede no recordarlo y no ser capaz de explicarlo a otros a posteriori. Por ello se requiere calma y tranquilidad, virtudes clave en la atención clínica, y estar preparado para volver a explicar lo mismo al propio paciente y a los familiares. El buen médico tolera sin alterarse incluso lo que puede parecer ofensas del paciente pero no suelen ser más que expresiones de ansiedad y miedo.

El buen médico practica una Medicina Basada en lo Que Hay y optimiza su principal recurso, el tiempo

11. El buen médico ofrece un acceso razonable. El buen médico es accesible y flexible. Según casos y situaciones, el acceso puede ser preciso de forma inmediata, en encuentro cara a cara o indirecto (teléfono, a través de tercero, etc). El buen médico ofrece, por ejemplo, su teléfono personal en la atención a terminales para dar continuidad y coordinar los servicios necesarios. El buen médico no da noticias terribles ni en el pasillo ni en el descansillo. El buen médico es prudentemente accesible para familiares y compañeros, no solamente para el paciente. El buen médico no pone excusas para atender a domicilio cuando se precisa. El buen médico ofrece accesibilidad horaria y geográfica y, también, cultural.

12. El buen médico no se queja de falta de tiempo, siempre le sobra para el paciente que lo necesita. El buen médico no padece la “cultura de la queja” y sabe que, en general y lamentablemente, los pacientes no abusan del sistema sanitario, sino que “los pacientes son el combustible del sistema sanitario”. El buen médico practica una Medicina Basada en lo Que Hay y optimiza su principal recurso, el tiempo. El buen médico no cumple ni sigue guías y protocolos sin fundamento científico, y sabe “dejar de hacer para hacer”; es decir, ante la voracidad burocrática de datos y cifras, el buen médico inventa y miente, llegado el caso. El buen médico sabe que “el jefe” es el paciente (y la sociedad), no el burócrata de turno. El buen médico tiene siempre tiempo para las “consultas sagradas”.

El buen médico sabe que “el jefe” es el paciente (y la sociedad), no el burócrata de turno

13. El buen médico nunca practica una Medicina Defensiva. La Medicina Defensiva es Medicina Ofensiva, pues pone al médico por delante del paciente. La Medicina Defensiva cambia el contrato básico, la relación de agencia, pues convierte al médico en agente de sí mismo (en un canalla que engaña). El buen médico nunca ejerce pensando en reclamaciones judiciales y sabe que la mejor prevención de las mismas es una buena y humana atención en que reine la confianza mutua.

14. El buen médico practica una Medicina Armónica. Es decir, el buen médico ejerce con arte, ciencia y técnica pero también con compasión, cortesía, piedad y ternura. La Medicina Armónica busca la concordancia con el paciente, de forma que el médico y el paciente analicen las ventajas e inconvenientes de las alternativas posibles (eficacia), y elijan las más adecuadas al paciente y a su situación y que causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el punto de vista de la sociedad (eficiencia). El buen médico comprende y acepta que el objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE), que es clave ejercer con las dos éticas sociales fundamentales, la de la “negativa” y la de la “ignorancia” y que hay que tener en la práctica clínica compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus familiares, con los compañeros, con los superiores y con él mismo.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

15 Comentarios

  1. Roberto Gálvez says:

    Buen día, creo le falta experiencia en cuanto a trabajar en instituciones públicas o tal vez no ha estado en un problema legal el cual, lo haya aún empeorado dicho empleador, además muchos pacientes son mal intencionados y van aconsejados con intención de lesionar al médico literalmente dicho, no no confiarse nunca, ellos no entienden ésta carrera hasta que no la vive, y no la sufre, con todo respeto, es mi opinión.

    • Ángel espinosa says:

      En que planeta vivió, porque en España , no es muy buena la asistencia medica

  2. Isabel says:

    Es un tipo de sarcasmo o algo así? Trabaja actualmente en el sistema de salud pública? En qué segmento de la población trabaja o trabajó? En un mundo utópico así debería de ser, pero los pacientes tampoco son como los describen los libros, son humanos, igual que nosotros, mienten, cometen errores y en ocasiones son ambiciosos, por eso existe la medicina defensiva o como cree que nació el término, muy mal artículo, irreal, nada objetivo, sin ética

    • Isabel says:

      Es muy bonito pero no muy realista

  3. ALIRIO says:

    Excelente
    articulo
    distinguido Juan…
    cordialmente agradecido

  4. Ruben says:

    Desgraciadamente. Y aún en pleno siglo XXI, esto es sumamente difícil con el actual sistema de salud pública donde a los médicos especialistas, generales y en formación. Durante su desarrolle imponen metas absurdas que solo quitan tiempo esencial al paciente para su atención integral.
    Estoy desacuerdo con usted de lo que es ser un buen médico. Ahora la cuestión es como ser un buen sistema de salud. Saludos

  5. Erik says:

    Esa utopía sería aplicable sii tuviese al menos 45 minutos por paciente, la realidad es que en la medicina institucional actual, solo se dispone de 20 minutos por paciente para anamnesis, y realizar la papelería de estudios, recetas, incapacidades y no se diga redactar una buena nota clínica. De cualquier manera me parece bella su imagen mental sobre el buen médico.

  6. Josep fumado Queral says:

    Totalmente de acuerdo con el compañero Dr. Gervas
    Un articulo de lujo.

  7. Ana Sánchez says:

    Le felicito, me ha encantado su arículo. Ha tocado todos los puntos que un médico debe tener presentes en su práctica diaria. Puntos, que considero son la base para la tan manida humanización de la medicina. Lástima que los que trabajamos en el sistema público de salud tengamos tan poco tiempo para ejercitarnos en la Medicina Basada en el Humanismo. Aún así los que ejercen el poder deberían darse cuenta que con estos 14 puntos, y alguno más, los médicos seríamos mucho más eficientes, y además, más dignos de confianza para nuestros pacientes.

  8. Ángel says:

    En las 14 recomendaciones expuestas no veo más que lógica , sensatez y profesionalidad. Alejarse de ellas argumentando un ‘mundo real’ no debiera ser nunca el paradigma de lo que queremos sea el sistema de salud. Por muchas dificultades que ponga el propio sistema o los pacientes.

  9. Buenos días. Todo lo expresado en tan excelente artículo es necesario para un relación clínica de excelencia. Considero que es el punto de partida para una profesión como la nuestra, que toca lo más sensible del ser humano y como tal debe ser tratado.
    Una buena relación clínica es lo adecuado, e imprescindible para un correcto efecto terapéutico, no podemos curar nada si no hay una buena relación clínica, sin una confianza en el médico que está basada en todas las cualidades expresadas en el artículo. Para que exista todo esto se parte de una ACTITUD previa (cortesía, paciencia, confianza), que es transparente para el paciente. Para una actitud no son necesarios «tiempos» y es perfectamente posible (y exigible) cómo no, en el sistema público.
    Porque no aplicamos solo conocimiento científico, sino el arte de curar que se apoya en una relación humana expresada en el ámbito de la relación clínica y una comunicación de calidad.
    Gracias a Juan Gérvas por recordárnoslo.

  10. Juan Gérvas says:

    -gracias por haberme leído y por los comentarios, Roberto, Ángel, Alirio, Isabel, Rubén, Erik, Josep, y Ana
    -lamentablente, sí, el sistema sanitario puede ser un elemento en contra de la labor del buen médico
    -pero tengo experiencia propia de trabajo en el sistema público español, urbano y rural, y las condiciones endurecen pero no anulan las posibilidades; ahora mismo podría dar un listado interminable de médicos (y otros profesionales) que responden a las contraseñas señaladas en este Mirador; por ello no hay sarcasmo, ni ironía, ni utopía sino estímulo y reconocimiento
    -en general, y penosamente, los pacientes son más «el combustible del sistema sanitario» que personas con deseos de dañar al médico; de estos habrá alguno, como habrá algún médico personificación de la maldad, pero no conozco ninguno
    -los médicos no podemos esperar a hacerlo bien cuando todo esté bien; hay que hacerlo bien en medio de restricciones y problemas, pues eso es ser médico, justamente
    -la Medicina Defensiva no tiene justificación ni científica, ni ética ni profesional
    -en fin
    -un saludo juan gérvas @JuanGrvas

  11. Ernesto says:

    Excelente articulo.pobre del medico al que le resulten ajenos estos parrafos.pobre del medico que encuentre argumentos para no hacer suyas estas palabras del dr juan jervas.

  12. Excelente compendio de principios universales del médico, difícil de no compartir, pero si se pueden tal vez matizar algunos., por estar algo sintetizados.
    Por ejemplo nuestro jefe no es solo el paciente, como hermano sufriente , que diría Marañon, sino también y sobre todo nuestra propia conciencia y ética profesional , siempre al servicio de la dignidad humana que es Igual para todos ,al margen de sus circunstancias (y también de abducciones del,poder político sobre el propio médico) : edad, sexo, color de piel, creencias, estar dentro o fuera de su país … o de su madre.
    Por lo demás quejarse del poco tiempo que un sistema de salud otorga al médico para atender al paciente, y sobre todo luchar como sea para cambiar esta escandalosa realidad social y grave problema de salud pública , es tal vez un deber más del médico.

  13. Andres glasinovic, medico familiar de chile says:

    Buenisimo el artículo, muy cercano a la medicina familiar. Lástima que hayan colegas que no han podido ejercer en este clima de la buena medicina, yo por suerte lo hago a diario y trato de enseñarlo tambien

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