El mirador

Contra-intuitivo pero cierto: sobrevivir al ‘cáncer cribado’ no añade salud (tampoco añade vida)

El analista pone en cuestión la efectividad, nula o negativa, de los cribados en relación con el cáncer pues, aunque se está incrementando su utilización, no contribuyen a la disminución de la mortalidad y, en determinados casos, provocan efectos negativos indeseables.

Los humanos nos movemos con mapas mentales que se conforman según oportunidad; es decir, según las circunstancias, como bien dijo aquel del “yo soy yo y mis circunstancias”. En la cabeza tenemos distintos mundos según el mundo que nos haya tocado vivir; por ejemplo, hablamos español o chino según el idioma materno. Esos mundos y sus mapas pueden ampliarse con el conocimiento científico que se suma a otros muchos conocimientos, entre ellos culturales, filosóficos, personales, prácticos, religiosos y sociales.

 

En cierta forma los mapas nos permiten circular con seguridad por el mundo conocido. Si cambiamos de mundo los mapas precisan nueva información, que a veces no llega nunca a calar del todo (para bien y para mal). Se ha demostrado, por ejemplo, con la persistencia de la cultura culinaria entre los emigrantes de países pobres que logran instalarse con éxito en los países ricos. Se ha ilustrado bien en las novelas y películas en las que los protagonistas cambian bruscamente de tiempo y de lugar. Un nuevo mundo requiere nuevos conocimientos, nuevos mapas.

 

A veces los mapas se llenan de la lógica evidente. Por ejemplo, creemos que el Sol “sale”, y que el Sol se “pone”. Es obvio y evidente (no necesita pruebas). Los sentidos lo confirman, y sólo el conocimiento científico logra que luchemos contra los sentidos y aceptemos que el Sol ni “sale” ni se “pone”, sino que es la Tierra quien gira sobre sí misma y “engaña” a los sentidos de forma que parece que el Sol “sale” y que se “pone”. A muchos les costó la vida demostrar tal conocimiento contra-intuitivo y “anti-religioso”, pues cambiaba el mundo de los que suponían a la Tierra como centro del Universo.

 

Es contra-intuitivo, pero menos, el que la Tierra sea redonda. Es una noción filosófica y científica antigua, con casi tres milenios de existencia. Erastótenes calculó perfectamente la longitud de la circunferencia de la Tierra doscientos años antes de Cristo.

 

Durante mucho tiempo, la supervivencia a los cinco años tras la extirpación del cáncer fue un buen indicador de efectividad del diagnóstico y del tratamiento. Es un indicador intuitivo y cierto para “cánceres clínicos”.

 

Ahora hay “cribados” del cáncer, y con los cribados (“screening”, diagnóstico precoz) la supervivencia no indica más salud, ni tampoco mide “vida añadida”. Es contra-intuitivo, pero cierto. No hay mejor vida, ni más vida tras sobrevivir al cáncer diagnosticado en los cribados de, por ejemplo, cáncer de colon, cuello de útero, mama, melanoma, neuroblastoma, ovario, próstata y pulmón.

 

Hemocromatosis

 

La hemocromatosis es una enfermedad en la que se absorbe hierro en exceso que se acumula con daño en corazón, hígado, páncreas, hipófisis y otros órganos y tejidos. Se denominó “diabetes bronceada” al cuadro clínico de algunos casos, por la especial coloración de la piel.

 

La hemocromatosis tiene causa genética. Como enfermedad genética es muy frecuente en poblaciones mediterráneas. Es enfermedad autosómica recesiva, por mutación (C282Y) del gen HFE, en el cromosoma 6 b. En las poblaciones europeas un 10% es portador heterocigótico y hasta un 5 por 1.000 es homocigótico. Ser homocigótico implica tener los dos genes (alelos) mutados y “enfermos” y por ello, en teoría, padecer sin remedio la enfermedad.

 

Entre los homocigóticos sólo el 1% desarrollará la enfermedad propiamente dicha. No sabemos porqué en unos casos sí y en otros no, y no podemos distinguir a los que vivirán como sanos de los que enfermarán. Es decir, de 100 personas homocigóticas y con “hemocromatosis genética” sólo 1 llegará a ser enfermo de “hemocromatosis clínica” y no hay forma de predecir quién será ese 1 que padecerá la enfermedad propiamente dicha.

 

Se ha propuesto el cribado (“screening”, detección precoz) de la hemocromatosis, para poder identificar a los portadores homocigóticos e intervenir preventivamente para que no desarrollen la enfermedad clínica. Es algo intuitivo: “los localizamos, intervenimos y evitamos males mayores”. Pero en este caso lo contra-intuitivo es cierto, pues el cribado de la hemocromatosis sólo conllevaría el etiquetar a una parte sustancial de la población en países mediterráneos sin añadir nada, pues las intervenciones “preventivas” son poco efectivas, y se aplicarían sobre el 100% de esa población portadora para beneficiar al 1%. Por tanto, tal cribado es rechazable por razones clínicas, éticas y prácticas

http://equipocesca.org/new/wp-content/uploads/2009/04/genetica-y-prevencion-cuaternaria-el-ejemplo-de-la-hemocromatosis.pdf

 

Por ahora las intervenciones preventivas de la hemocromatosis son simples sangrías repetidas, pero será irresistible la presión para establecer el cribado el día en que haya algún medicamento aprobado con tal indicación.

 

Con medicamentos “preventivos” para la hemocromatosis, los especialistas, sociedades “científicas” y pacientes de hemocromatosis recibirán generosas subvenciones de las industrias farmacéuticas hasta lograr cambiar (con buena/mala intención) la percepción clínica, ética, práctica y social de la hemocromatosis y de su cribado. Toda “hemocromatosis genética” se considerará “hemocromatosis clínica” y será buscada activamente y tratada preventivamente sin piedad generando peor calidad de vida. Cabe que empeore el vivir (hasta incrementar la mortalidad) en el 99% tratado innecesariamente durante años, con intervenciones, citas y recitas, análisis y demás.

 

Es lo mismo con el cáncer, donde se suman a las subvenciones de las industrias farmacéuticas las de las industrias tecnológicas y alimentarias. Todo “cáncer histológico” es considerado “cáncer biológico”.

 

El diagnóstico precoz (cribado o “screening”) del cáncer

 

Antiguamente era intuitivo y cierto que se tenía mejor resultado en el cáncer cuanto antes se diagnosticase y tratase. Sigue siendo cierto para los cánceres diagnosticados por sus signos y síntomas (“cáncer clínico”). De ahí el impacto en el decrecimiento de la mortalidad de las mejoras en la organización, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los “cánceres clínicos”.

 

Esta lógica intuitiva no sirve para el “cáncer cribado”; es decir, para los cánceres diagnosticados mediante la búsqueda activa en quienes no tienen ni signos ni síntomas pues están aparentemente sanos. Entre los “cánceres cribados” hay “cánceres histológicos” (que no se desarrollan o regresan espontáneamente) y “cánceres biológicos” (que llegan a dar metástasis y a amenazar la vida), siendo los primeros muy frecuentes.

 

Entre los “cánceres clínicos” la frecuencia de “cánceres histológicos” es muy pequeña, aunque existe siempre, como se demuestra en el caso del hepatocarcinoma

http://www.elmundo.es/suplementos/salud/2009/804/1242252008.html

 

y del melanoma

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22211330

 

Los “cánceres cribados” son como nueces. Todos parecen cáncer en el microscopio, y su diagnóstico como cáncer es correcto. Pero hay “cánceres histológicos” (“nueces vanas”) que nunca crecerán o que desaparecerán espontáneamente. Y hay otros cánceres, los “cánceres biológicos” (“nueces llenas”), que crecerán, darán metástasis y sin tratamiento pueden llegar a ser causa de muerte. No sabemos cómo distinguir entre estos dos tipos de cánceres y la propuesta es considerar a todos como “cánceres biológicos” (amenazantes para la vida). Esta propuesta refleja al tiempo ignorancia y arrogancia y casi nunca se comenta con el paciente. Es la típica solución sencilla a un problema complejo.

 

Se propone y realiza el cribado de muchos cánceres; por ejemplo, cáncer de colon, cuello de útero, mama, melanoma, neuroblastoma, ovario, próstata y pulmón.

 

Los “cánceres histológicos” son mayoría (el 60%) entre los cánceres cribados de próstata. En el caso del cáncer de mama, en torno al 30% (en Cataluña, por ejemplo, el 47% entre las mujeres nacidas en 1950 y cribadas a partir de los 50 años). En los neuroblastomas su número ha obligado a suspender el cribado en Austria, Alemania, Canadá y Japón pues morían los niños por el proceso diagnóstico y terapéutico de los “cánceres histológicos”

http://equipocesca.org/problemas-practicos-y-eticos-de-la-prevencion-secundaria-a-proposito-de-dos-ejemplos-en-pediatria/

 

Por consecuencia de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas innecesarias y excesivas sobre “cánceres histológicos” la consecuencia final es que los cribados matan, como bien demuestra el caso del neuroblastoma. Por ello con los cribados aumenta el número de pacientes diagnosticados de cáncer pero no disminuye en proporción la mortalidad por dichos cánceres, como bien se ha demostrado con datos de Estados Unidos

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=192788

 

La incidencia llega a las nubes, la mortalidad se queda en tierra (y disminuye si acaso, “pese a la mortalidad provocada por el cribado”, por la mejora diagnóstica y terapéutica de los “cánceres clínicos”, y por otras razones como control de contaminantes ambientales y alimentarios).

 

La efectividad del cribado es nula o negativa pues no cambia la mortalidad y disminuye la calidad de vida de millones de personas. En el mundo hay una “epidemia de sobrevientes al cáncer”; en Estados Unidos unos 12 millones y en España en torno a millón y medio de personas, y se añaden cada año unos doscientos mil españoles más.

 

Por ejemplo, es irrelevante el impacto de la mamografía en el riesgo de morir por cáncer de mama, pues la mamografía de cribado ni salva ni prolonga vidas, como se ha demostrado con resultados empíricos

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22025097

 

http://equipocesca.org/new/wp-content/uploads/2012/04/GCS-49-prev-mama-predicci%C3%B3n-mortalidad.pdf

 

El utilizar los cinco años de supervivencia (en general la supervivencia) en los programas de cribado es una perversión de la estadística, y su uso una demostración de analfabetismo estadístico 

 http://library.mpib-berlin.mpg.de/ft/gg/GG_Helping_2008.pdf

 

Buen ejemplo de este analfabetismo (interesado) fue el del alcalde de Nueva York que declaró haber sido operado de cáncer de próstata “con una posibilidad de supervivencia en Estados Unidos del 82%, ¿y en el Reino Unido? del 44% bajo una medicina socializada”. Por supuesto, las diferencias en mortalidad son mínimas. Así pues, pura demagogia, ignorancia y arrogancia que oculta el exceso de pruebas y tratamientos que lleva a un inmenso gasto en Estados Unidos para obtener peor salud y menos vida (y expectativa de vida) en todas sus clases sociales al comparar con otros países desarrollados, España incluida

http://well.blogs.nytimes.com/2012/08/27/overtreatment-is-taking-a-harmful-toll/

 

http://www.iom.edu/Reports/2013/US-Health-in-International-Perspective-Shorter-Lives-Poorer-Health.aspx

 

 

Juan GérvasEsta misma arrogancia ignorante se emplea para promover, por ejemplo, la mamografía en el cribado del cáncer de mama, con cifras de supervivencia que doblan a las de los cánceres diagnosticados sin cribado. ¡Qué manipulación, sin citar la mortalidad comparable en ambos casos!

 

En enero de 2013 el Bristish Medical Journal publicó un trabajo en el que literalmente se pide que no se publiquen trabajos sobre eficacia-efectividad de los programas de cribado de cáncer dando resultados de supervivencia a los cinco años

http://www.bmj.com/content/346/bmj.f548

 

Es contra-intuitivo pero cierto: sobrevivir al “cancer cribado” no añade salud (los “años de vida ajustados por calidad” son una miseria, por el proceso de diagnóstico, tratamiento y seguimiento, todo el día pendiente de la espada de Damocles de la recidiva) y no añade vida (la mortalidad no cambia, se muere igual).

 

¡Pobres pacientes sometidos a diletantes, crueles e ineficaces programas de cribado de cáncer, de “diagnóstico precoz”!

 

Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es y mpf1945@gmail.com) es médico general y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org) @JuanGrvas

Acta Sanitaria

7 Comentarios

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  2. Un artículo, realmente, muy interesante…demuestra un profundo conocimiento de lo que se habla y con referencias, es importantísimo realizar un intenso y sincero debate sobre estas cuestiones, pues en definitiva existe un desconocimiento sobre estos temas en la población, y lo que es peor, entre muchos facultativos, que siguen protocolos dándoles por buenos y muy efectivos, siendo, como usted bien dice, no tan eficientes…muchas gracias por estas reflexiones, es un placer encontrarse con estos artículos…

  3. Rosanna Arango says:

    No sólo: “¡Pobres pacientes sometidos a diletantes, crueles e ineficaces programas de cribado de cáncer, de “diagnóstico precoz”!, también “¡Cuánto dinero malgastado en el programa del diagnóstico precoz tanto en la campaña publicitaria como en pruebas…! Dinero que haría falta para los problemas reales que se destinan a lo “hipotético-estadístico”.

  4. Pingback: El diagnóstico precoz del cáncer de ovario daña gravemente la salud. Diga no al cribado del cáncer de ovario. - Acta Sanitaria

  5. Andrés says:

    Es interesante el artículo pero ¿no habría que hacer algunas excepciones?

    Hay enfermedades cuyo cribado no parece aportar ningún beneficio (años de sobrevida, mejor calidad de vida): cáncer de ovario, hemocromatosis, cáncer de próstata.

    Hay otras en que existe evidencia de algún beneficio del cribado. pero también existen daños significativos, el balance costo/beneficio es pequeño y la utilidad del cribado está discutida. Por ejemplo, cribado de cáncer de mama con mamografía antes de los 50 años.

    Pero existen muchos otros casos en que se aprecia un beneficio claro del cribado: el caso más claro tal vez sea el cáncer de cuello de útero, el PAP, realizado cada tres años a partir de los 25 años o del inicio de relaciones sexuales, reduce la mortalidad por cáncer de cuello de útero. Otros ejemplos serían la mamografía para detectar el cáncer de mama, entre los 50 y los 70 años, la colonoscopía o la sangre oculta en materia fecal para el cáncer de colon.

    En definitiva, existen muchos cribados que parecen ser útiles, y agregan ya sea salud o vida, o ambas. Esa es mi opinión al menos. No quiere decir que haya vivir con temor a enfermarse, ni que no existan otras medidas más adecuadas para mejorar la salud de la población, como asegurar el acceso al agua potable y a las cloacas al conjunto de la población mundial, ni tampoco niego que existan fuertes presiones de la industria farmacéutica para deformar la práctica de los médicos en función de sus intereses. Sin embargo, estas conclusiones me parecen (provisoriamente, como todo en la ciencia) seguras.

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