El mirador informe resumen del seminario de innovación en atención primaria

Atención primaria y territorio. Asignación de profesionales y pago por capitación

Este texto es el informe resumen del Seminario de Innovación en Atención Primaria celebrado en su fase presencial en Santiago de Chile los días 4 y 5 de septiembre de 2018 (1) . En el Seminario de Santiago de Chile participaron en los aspectos organizativos la Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria de Chile, el Consejo Regional de Colegios de Médicos de Santiago y el Equipo CESCA. Presidió el Comité Organizador Camilo Bass y formaron parte del mismo Natalia J Cabrera Saltzman, Leticia Délano, Juan Gérvas, Dagoberto Gutiérrez, Verónica Menares, Carmen Nadal, Mónica Nivelo, Tita Pérez, Mercedes Pérez Fernández y Juan Pablo Rubio Schweizer.

Se pueden disfrutar las presentaciones orales en el canal del Consejo Regional de Colegios de Médicos de Santiago de Chile (https://www.youtube.com/user/ColmedTV/featured?view_as=subscriber)

Contextualizar el sufrimiento

La atención primaria descansa sobre la acción “cara a cara” de médicos, enfermeras y otros profesionales con pacientes y sus familiares y con las comunidades. Estas interacciones se suelen producir en los escenarios habituales de la vida, como en los domicilios, pero también en encuentros en otros ámbitos (2) . La grandeza de la atención primaria descansa sobre la construcción de una relación profesional-paciente que permite contextualizar los problemas de salud que aparezcan, dar respuesta a todos y resolver más del 90% (3) .

La atención primaria descansa sobre la acción “cara a cara” de médicos, enfermeras y otros profesionales con pacientes y sus familiares y con las comunidades

Contextualizar significa pasar del mapa del conocimiento médico (la teoría) al territorio del complejo sufrimiento humano (la práctica) dando apoyo científico-técnico y legitimidad social a las formas personales y colectivas de enfrentarse a la enfermedad y a la muerte (4,5). En otras palabras, es aceptar que “no existen enfermedades sino enfermos” y que el sufrimiento es una conducta compleja que no se puede homogeneizar para darle una respuesta industrial (6) .

Para conocer el territorio hay que aceptar con humildad el habitual desconocimiento profesional de culturas, formas de vida y desigualdades sociales que apenas se entrevén en la enseñanza reglada de ciencias de la salud, como los idiomas y la cosmovisión de poblaciones originarias. Además, las comunidades no son uniformes, por lo que se precisa respetar las distintas opciones vitales personales, como las identidades y orientaciones sexuales.

Longitudinalidad versus continuidad

Los encuentros renovados entre profesionales y pacientes que sustentan la atención primaria se adscriben ineludiblemente en una temporalidad larga, lo que llamamos técnicamente longitudinalidad.

La longitudinalidad es una relación personal continuada en el tiempo que permite ofrecer servicios muy variados que forjan una relación de confianza basada en el conocimiento mutuo y en el compromiso del profesional. Compromiso, conocimiento y confianza generan calidad, seguridad y eficiencia, y por consecuencia disminución de la mortalidad. Es decir, tener un “médico de cabecera” competente y polivalente, un médico identificado y conocido a quien se recurre en primer lugar para problemas indiferenciados y para la atención continuada de problemas crónicos y complejos, se asocia a menor mortalidad del paciente. La longitudinalidad es, pues, cuestión de vida o muerte (7,8).

Cuando se habla sin precisión se tiende a confundir longitudinalidad con continuidad pero, en una comparación, la longitudinalidad es la carrera de largo recorrido, desde el nacimiento a la muerte, y la continuidad la misma carrera, pero de relevos (9). En la continuidad lo clave es la concatenación de sucesos de atención al paciente por los mismos o distintos profesionales, en atención primaria y en el conjunto del sistema socio-sanitario, y en la longitudinalidad lo clave es el conocimiento personal que permite contextualizar la prestación de muy distintos servicios por el mismo profesional.

Atención primaria fuerte

Tener un “médico de cabecera” competente y polivalente, un médico identificado y conocido a quien se recurre en primer lugar para problemas indiferenciados y para la atención continuada de problemas crónicos y complejos, se asocia a menor mortalidad del paciente

La longitudinalidad es la característica clave de una atención primaria fuerte, que se asocia a mejor salud y gasto más eficiente (10,11).

No existe longitudinalidad si no hay permanencia de profesionales capacitados y polivantes que tengan afán de compromiso a largo plazo con pacientes y comunidades (quienes a su vez los identifican como tales). Ello exige integralidad, coordinación y sobre todo accesibilidad con equidad, para prestar servicios apropiados a quienes más los necesitan. También exige dotación material apropiada y exigencia de formación específica en atención primaria (la especialización generalista/de familia de médicos y enfermeras).

Los sistemas sanitarios públicos de cobertura universal se basan en una atención primaria fuerte que evita los programas verticales, especializados en problemas y situaciones concretas (tuberculosis, niño sano, embarazada, dengue, planificación familiar, etc). Los profesionales de atención primaria están especializados en cuestiones generales (12), en las situaciones y problemas de salud frecuentes en las comunidades que atienden y en pacientes complejos desde el punto de vista biológico, psicológico y social. Por ello prestan atención horizontal polivalente, pues resuelven los problemas y situaciones frecuentes y cuentan con el asesoramiento esporádico y puntual de especialistas focales en casos concretos (13).

La atención primaria fuerte tiene una población a la que puede identificar, bien por contar con un territorio definido sin más, bien por adscribir una lista de pacientes a médicos y enfermeras concretas. En este segundo caso, la lista de pacientes conlleva el pago por capitación y el monopolio del primer contacto (el acceso a los especialistas focales pasa por la consulta previa con el médico de cabecera). Poder identificar a la población permite revertir la Ley de Cuidados Inversos (14), en el sentido de la búsqueda activa de quienes no utilizan los servicios sanitarios, que suelen ser los que más los precisan.

Por último, una atención primaria fuerte exige que la sociedad y sus políticos acepten la paradoja de la atención primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado, pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto (15).

Equipos funcionales

Los sistemas sanitarios públicos de cobertura universal se basan en una atención primaria fuerte que evita los programas verticales, especializados en problemas y situaciones concretas

Los equipos funcionales evitan la fragmentación de la atención de los macrocentros con microespecialistas, tanto profesionales distintos como médicos generales/de familia microespecializados en diabetes, cirugía menor, ecografía, enfermedades de transmisión sexual, etc, sin ningún fundamento científico pero con mucho brillo tecnológico (16,17).

En general, y lamentablemente, sabemos poco acerca de cómo organizar mejor los equipos, si en “diadas” médico-enfermera, si en grupos multifuncionales, etc (18).

Los equipos funcionales tienen objetivos claros y pertinentes que logran al sumar saberes y tecnologías, y en último término llevan la capacidad de resolución a pacientes y habitantes, pues delegan continuamente conocimientos, autoridad y reconocimiento. No basta con trabajar juntos, ni con tener el nombre de “equipo” para ser equipo funcional. De hecho, la mayor parte de los equipos de atención primaria no son equipos funcionales sino orgánicos, de plantilla.

Desde este punto de vista se valora más la atención primaria, pues es tecnología dispersa que presta servicios de proximidad para ofrecer atención de “máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por profesionales competentes, en tiempo y lugar apropiado y tan cerca del domicilio del paciente como sea necesario” (19).

En algunos casos, por problemas de planificación y/o de dispersión geográfica, los agentes comunitarios son quienes ofrecen mayor longitudinalidad en la cercanía de los domicilios y por ello precisan excelente dotación material y delegación de gran responsabilidad, autoridad y conocimientos/técnicas.

Síntesis

La atención primaria está “pegada” al territorio, tanto en el sentido geográfico como en el sentido médico del mismo. Es decir, se despliega en un territorio definido, se integra en la comunidad y contextualiza el sufrimiento humano.

Para ello se precisa de una longitudinalidad que se fomenta con la adscripción de listas de pacientes a profesionales y con el pago por capitación, además de con una formación básica y continuada adaptada a las necesidades de la población.

 

NOTAS

1.- Resumen elaborado por Juan Gérvas (y corregido por los participantes) a partir de las ponencias y de los debates tanto virtuales como presenciales. http://equipocesca.org/atencion-primaria-y-territorio-asignacion-a-profesionales-y-pago-por-capitacion-seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-37-con-su-sesion-satelite-no-9/

2.- Irigoyen J. Atención primaria: lo que el ojo no ve. http://www.juanirigoyen.es/2018/08/atencion-primaria-lo-que-el-ojo-no-ve.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed%3A+TransitosIntrusos+%28Transitos+intrusos%29

3.- Definimos la capacidad de respuesta de la atención primaria como la selección y recomendación de las alternativas posibles, de los cursos de acción óptimos (diagnósticos y terapéuticos) ante los problemas de salud de los pacientes (la ética de la decisión clínica). Idealmente, la capacidad de respuesta es del 100% y debería adaptarse a las condiciones específicas de cada paciente. La capacidad de respuesta implica, obviamente, la respuesta negativa ante algunos «imposibles» que algunos pacientes piden (la ética de la negativa), y compartir nuestra ignorancia y la de la ciencia con todos los pacientes (la ética de la ignorancia). Responder a los problemas no es necesariamente resolverlos. Por ello, es cuestión distinta la capacidad de respuesta de la capacidad de resolución de la atención primaria. Entendemos por capacidad de resolución la posibilidad de resolver directamente los problemas de salud de los pacientes, bien por su resolución propiamente dicha (en ese nivel, sin derivación a otro nivel, excluida la solicitud de las pruebas diagnósticas precisas), bien por su contención («espera expectante», como ejemplo), bien por su apoyo (consuelo, tratamiento paliativo, «escucha terapéutica», como ejemplos) para sobrellevarlos. En la práctica, la capacidad de resolución se sitúa en torno al 90-95%. Gérvas J et al. Capacidad de respuesta de la atención primaria y redes de servicios. El caso del Consorci Hospitalari de Catalunya. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-capacidad-respuesta-atencion-primaria-redes-13095055

4.- Heath I. El medico generalista conectando el mapa y el territorio. https://issuu.com/sminue/docs/el_medico_generalista._conectando_e

5.- Minué S. La soberbia de los cartógrafos. https://gerentedemediado.blogspot.com/2018/10/de-mapas-y-territorios.html

6.- Minué S. Iona Heath: antídoto contra estupideces. https://gerentedemediado.blogspot.com/2013/05/iona-heath-antidoto-contra-estupideces.html

7.- Leleu H, Minvielle E. Relationship between Longitudinal Continuity of Primary Care and Likelihood of Death: Analysis of National Insurance Data. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0071669

8.- Pereira Gray D et al. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. https://bmjopen.bmj.com/content/8/6/e021161

9.- Jesús Palacio. «Es mi médico»: una relación estable, una relación segura. Longitudinalidad y seguridad del paciente”. 16-17 noviembre 2018 #siapZaragoza https://twitter.com/je_pala/status/1063414634869387264

10.- Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012 http://www.gacetasanitaria.org/es-primary-care-an-increasingly-important-articulo-S0213911111003876 

11.- Shi L. The Impact of Primary Care: A Focused Review. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/

12.- Roth P. ¿Qué NO es atención primaria?
https://humanfibre.net/2018/11/27/que-no-es-la-atencion-primaria/

13.- Gérvas J. Cómo mejorar el sistema sanitario (con atención primaria fuerte) https://www.actasanitaria.com/como-mejorar-el-sistema-sanitario-con-atencion-primaria-fuerte/

14.- Tudor Hart. The Inverse Care Law. Lancet. 1971 Feb 27;1(7696):405-12. https://www.sochealth.co.uk/national-health-service/public-health-and-wellbeing/poverty-and-inequality/the-inverse-care-law/

15.- Stange KC et al. The Paradox of Primary Care. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2713149/

16.- Gérvas J. Fragmentación de la atención. Macro-centros con micro-especialistas. https://www.actasanitaria.com/fragmentacion-de-la-atencion-macro-centros-con-micro-especialistas/

17.- Starfield, B., Gérvas, J. Family Medicine should encourage its clinicians to subspecialize: negative position. Gérvas, J., Starfield, B., Violán, C., Minué , S. GPs with special interests: unanswered questions
http://equipocesca.org/family-medicine-should-encourage-its-clinicians-to-subspecialize-negative-position/

18,. Starfield B. Teams The literature on the use of teams in primary care practice fails to specify the tasks carried out by different members of teams and the extent to which they contribute to the functions of primary care. Every team is different. Non-physician members primarily carry out specific tasks (such as ordering medications or lab tests when physicians need help in keeping to their workload schedules. The extent to which teams complement physicians by adding to the comprehensiveness of services offered is unclear. http://www.gacetasanitaria.org/es-primary-care-an-increasingly-important-articulo-S0213911111003876

19.- Gérvas J. La Atención Primaria es tecnología dispersa y adaptada a las necesidades de los pacientes (y de sus familiares). Acta Sanitaria. El Mirador, 3 septiembre 2013 https://www.actasanitaria.com/la-atencion-primaria-es-tecnologia-dispersa-y-adaptada-a-las-necesidades-de-los-pacientes-y-de-sus-familiares/

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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