Punto de vista Una visión preocupante de la situación

Atención Primaria en el ámbito rural

La Atención Primaria en el mundo rural está sufriendo tanto las consecuencias de la despoblación como, y también, de la no consideración como un sistema distinto del urbano, hasta el punto de que hasta las instrucciones que reciben los profesionales no tienen en cuenta sus características diferenciales.

La Atención Primaria (AP) está en peligro y la vida en el medio rural también. Con cada vez menos posibilidades laborales, nuestros pueblos se han ido vaciando paulatinamente en los últimos años, lo que ha supuesto un recorte importante de la oferta de servicios públicos en estas zonas. Y este hecho a su vez refuerza esa tendencia de migración hacia las ciudades.

Uno de los principales y más valiosos servicios públicos de nuestra sociedad es el Servicio Público de Salud cuyo esqueleto y sostén es la red de AP. Pero ¿por qué decimos que la AP está en peligro? Sólo hay que fijarse en cuáles son las características esenciales de la AP para darnos cuenta de su declive.

La centralización de los recursos y la tendencia a la segmentación del sistema en subespecialidades y subservicios contrastan con la visión holística, bio-psico-social de la AP.

La cercanía y accesibilidad, pilar fundamental de la AP, hoy en día se ve limitada por las medidas tomadas a raíz de la pandemia para reducir la presencia generando demora en las citas, algo inadmisible para la principal puerta de entrada al sistema. La longitudinalidad necesaria para establecer esa relación de confianza con los profesionales “de cabecera” muchas veces ya no existe debido a la temporalidad y la precariedad laboral que existe en este sector; hemos pasado de “mi médico de toda la vida” a “mi médico por una temporadita”. La masificación paulatina de las consultas y de las salas de espera de los centros urbanos que se venía viendo desde los recortes de la crisis del 2008 han mermado la calidad asistencial aumentando la medicalización de la vida y la iatrogenia. La centralización de los recursos y la tendencia a la segmentación del sistema en subespecialidades y subservicios contrastan con la visión holística, bio-psico-social de la AP.

La cara y la cruz de la Atención Primaria en el medio rural

Sin embargo, el medio rural ofrece las condiciones idóneas para que se pueda desarrollar una AP sin prisas y en red, es decir una atención de calidad.

Sin prisas porque la menor carga asistencial general que existe en este sector con respecto al medio urbano permite que se pueda dedicar el tiempo necesario a cada persona tanto en consulta como en su domicilio. Que se puedan abordar adecuadamente situaciones que requieren un espacio de dedicación y accesibilidad especial como son los cuidados paliativos. Que sea posible realizar visitas a las residencias de mayores de la zona y conocer a los usuarios para poder darles el seguimiento que necesitan. Igualmente, ese ritmo de trabajo da la posibilidad al equipo de organizar reuniones y sesiones clínicas e incluso realizar actividades de salud comunitaria.

El medio rural ofrece las condiciones idóneas para que se pueda desarrollar una AP sin prisas y en red, es decir una atención de calidad

Además, la cultura del medio rural es una cultura de trabajo en red, que es la esencia de la AP. Esto posibilita un trabajo coordinado, no solo dentro del equipo asistencial (personal administrativo-medicina-enfermería) y del equipo del centro, sino también con ayuntamientos, asociaciones, líderes comunitarios, servicios sociales, farmacias y botiquines rurales entre otros.

Para los profesionales de AP que trabajan en el medio urbano, agobiados por unas consultas masificadas que les aíslan en sus consultas, todo esto sonará idílico e irreal. Sin embargo, si esto es la cara del medio rural, existe una gran cruz: el abandono.

Abandono del medio rural

El medio rural no interesa. No interesa políticamente pues supone pocos votos, muy estables, y la población no suele quejarse ni provocar “ruido mediático” que pueda interferir en otros votos. No interesa a las instituciones porque cada inversión en la zona repercute sólo en un escaso número de usuarios. No interesa ni a los propios profesionales que generalmente viven en los núcleos urbanos y o bien se tienen que desplazar varios kilómetros a diario para acudir a su puesto de trabajo, o se tienen que mudar para acercarse a la zona. Esto hace que cueste cubrir las plazas vacantes de las zonas más aisladas.

Para dar respuesta a todas las limitaciones del sistema se necesitarían a “super-profesionales” capaces de atender todo tipo de problemas de salud, desde biofísicos, psicológicos y emocionales hasta sociales y comunitarios.

Ese poco interés está muy presente en el día a día de los consultorios locales, en las infraestructuras descuidadas, en los materiales obsoletos, hasta en los propios protocolos y objetivos escritos por las gerencias desde un enfoque totalmente urbano, a veces imposible de cumplir en este medio. Este sentimiento de desconexión, sumado a la escasa comunicación y presencia de la administración, no solo provoca frustración y desmotivación entre sus profesionales, sino que a la larga se corre el riesgo de permitir que algunos de ellos se puedan acomodar y además sentir impunes a la hora de no realizar su trabajo con el rigor y la dedicación que merece. Al final, la abandonada es la población.

Características diferenciadoras

El contexto rural tiene actualmente tres grandes características diferenciadoras de la zona urbana.

Por un lado, la limitación de movilidad es el gran hándicap de este medio, que viene definida por una amplia dispersión geográfica, una falta (o ausencia) de transportes públicos y la centralización de los recursos en los núcleos urbanos. Todo ello hace que para mucha gente la realización de una simple analítica suponga toda una odisea.

Otra característica fundamental del ámbito rural es su población, envejecida y castigada por los trabajos físicos del campo, hace que la incidencia de patologías sea alta y por tanto se requiera un servicio de salud fuerte.

Por último, hay que tener en cuenta que estamos hablando de un medio en el que los recursos son limitados. Los servicios públicos cada vez son menores y más deficientes y la población es generalmente humilde y de bajos recursos económicos.

Super-profesionales

Para dar respuesta a todas estas limitaciones del sistema se necesitarían a “super-profesionales” capaces de atender todo tipo de problemas de salud, desde biofísicos, psicológicos y emocionales hasta sociales y comunitarios. Y, ¿cómo deberían ser estos “super-profesionales”?

Deberían poseer un gran ojo clínico y experiencia médica o de cuidados, pues deben actuar con escasos recursos diagnóstico-terapéuticos, trabajar sin el apoyo inmediato de otros/as colegas de profesión y saber minimizar las pruebas e interconsultas a las imprescindibles para evitar traslados innecesarios.

Debería ser imprescindible saber manejar adecuadamente todo tipo de situaciones de urgencia, pues en la mayoría de los casos serán los primeros en llegar a atender situaciones de urgencias vitales que se den en la zona a la que muchas veces el acceso de ambulancias y servicios de emergencia se puede demorar.

Deberían saber abordar de forma humana y eficiente los cuidados al final de la vida, pues hablamos de población envejecida y con una fuerte cultura de “morir en casa”.

Se necesitaría una gran capacidad organizativa y logística para gestionar adecuadamente los tiempos de consulta en cada pueblo según las necesidades y realizar un trabajo coordinado y en equipo dentro del tándem enfermería-medicina. La flexibilidad es una cualidad fundamental, pues no habrá dos días iguales.

Además, por último, pero no menos importante, se debería poseer una gran capacidad empática y humanidad pues estos profesionales serán referentes de salud, en el que la gente depositará una confianza plena a la que hay que responder con compromiso y humildad.

¿Es consciente la administración de todos los retos que supone trabajar en el medio rural?, ¿son conscientes los profesionales que trabajan en este ámbito de la responsabilidad que tienen?

A la vista del enfoque actual de la administración (distribución de recursos por cartillas, indicadores basados en número de pacientes por agenda, protocolos diseñados desde una visión “urbana”, falta de seguimiento de las necesidades formativas ni inspección de las infraestructuras ni del material de trabajo y la falta de liderazgo), la respuesta a la primera pregunta planteada es claramente: no.

Si nos fijamos en la falta de prestigio que tiene “ser médico/a o enfermero/a de pueblo” en el mundo sanitario y en los muchos profesionales que terminan sus últimos años de vida laboral en el medio rural con la idea de retirarse a un puesto en el que no haga falta esforzarse o actualizarse, visión que viene alimentada por la baja exigencia de la administración, la respuesta a la segunda pregunta es: tampoco (o al menos, muchos no).

Urge un cambio de enfoque

Hasta que la administración no sea consciente de que un medio más vulnerable requiere mayor inversión, mejor dotación y a los profesionales más cualificados; hasta que no se apueste contunUna visiódentemente por mantener una plantilla de profesionales estable, bien cualificada, experimentada, actualizada, que responda adecuadamente ante la diversidad de situaciones que se dan en un medio tan exigente como es el medio rural; hasta que no se apueste por asegurar una adecuada dotación de los consultorios, empezando por lo básico (intranet, teléfono y equipamiento básico, ECG y DEA,…) y siguiendo con tecnología que aumente la capacidad resolutiva de las consultas; hasta que no se apueste por acercar todo lo posible los servicios a la ciudadanía, descentralizando el sistema y desplegando la red; por instaurar indicadores y métodos de monitoreo más acordes a las peculiaridades de este medio, realizando evaluación continua de las dificultades y las necesidades del medio rural, para luego, por supuesto, realizar las acciones pertinentes; hasta que no entendamos todo esto no estaremos realmente apostando por un Sistema Sanitario Público, Universal y de Calidad.

Cristina Cabrera Brufau

Médica Socia de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Salamanca