Punto de vista la equidad, eje fundamental de la gestión asistencial

Aspectos éticos en la gestión de la Salud

La Sociedad Española de Directores de la Salud (SEDISA) nos ha permitido reproducir este trabajo publicado en el segundo número de eSEDISA y que consideramos de gran interés para los profesionales de la salud. 

Introducción

El concepto de salud es muy amplio y ha sido definido por múltiples instituciones y organizaciones públicas. Las definiciones más antiguas pensaban que la salud era la ausencia de enfermedad, pero el progreso científico y los cambios sociales han conllevado un cambio en el paradigma de la salud.

Si utilizamos un buscador de internet para encontrar la definición del concepto de salud, nos encontramos con 34.000.000 de resultados. Sin embargo, el primer resultado y el más destacado hace referencia a la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En 1948, la OMS la definió como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Esta nueva definición conllevó un cambio en la mentalidad de los profesionales sanitarios y también implicó una nueva visión del enfermo, en el que los aspectos mentales y sociales tenían un impacto fundamental en su salud.

A raíz de este nuevo cambio surgió la visión biopsicosocial del enfermo, que se ha desarrollado progresivamente con la necesidad de valorar al paciente no sólo con una patología concreta y específica sino desde un punto de vista global. En esta nueva visión tenemos en cuenta no sólo el aspecto biológico, sino otras dimensiones de la persona: la psicológica, la social y la espiritual (1).

Nuestra percepción de la salud y la enfermedad está íntimamente ligada con nuestra percepción cultural

Hablamos de la dimensión psicológica haciendo referencia al impacto que tanto la parte emocional como la cognitiva pueden tener en el desarrollo y pronóstico de una enfermedad con sus dos componentes (la parte emocional y la parte cognitiva). También la dimensión social, puesto que tiene trascendencia para una persona enferma saber si tiene un entorno que le apoye, si se encuentra solo…. De hecho, existen publicaciones en las que se demuestra el impacto que puede tener el estado civil en la salud de la población.

Finalmente, es fundamental la dimensión espiritual. Por ejemplo, los pacientes que asumen la enfermedad como una decisión de un ser superior o el manejo del duelo en función de la religión del paciente. Por ello no podemos hablar del concepto de salud sin tener en cuenta los distintos aspectos que hemos descrito que definen a una persona. A veces, el proceso de enfermar puede depender de la alteración de sólo una de estas dimensiones.

Teniendo en cuenta la visión biopsicosocial de las personas, no podemos continuar sin hacer una mención al impacto que la cultura y el lugar de origen pueden tener en la percepción de la enfermedad (2). Los flujos migratorios han puesto en contacto personas de distintas convicciones y creencias con sistemas de salud totalmente diferentes. Mientras que en países en vías de desarrollo existen sólo centros de salud en las regiones urbanas, aquí una persona puede consultar de forma gratuita con un médico a menos de 1 kilómetro de distancia. Eso nos ha llevado a conocer enfermedades con marcado carácter cultural, como por ejemplo el Beri Beri, el Koro o el Kikikomori.

Además, las diferencias culturales mantienen las diferencias también en programas de prevención o de cribado. Muchos pacientes no conciben acudir a un centro de salud para controlar factores de riesgo cardiovascular si no padecen ningún síntoma. Por lo que nuestra percepción de la salud y la enfermedad está íntimamente ligada con nuestra percepción cultural.

Salud en el siglo XXI

Durante el siglo XX la medicina ha avanzado a tal velocidad que algunas enfermedades de larga evolución han dejado de serlo y se han incorporado nuevos conceptos que requieren supervisión médica. Hasta el año 1974, la Asociación Americana de Psiquiatría no quitó la etiqueta de enfermedad a la Homosexualidad, y hasta el 1989 no se describió de forma científica el TDAH.

¿Qué ha pasado con las pacientes que padecían histeria? ¿Son realmente enfermedades la menopausia, la calvicie o el Jet-Lag? Vivimos en un momento donde contamos con dos extremos bien diferenciados: tenemos una exaltación de la vida sana, con múltiples dietas que buscan el equilibrio perfecto, el ejercicio físico y hábitos saludables, y, por otro lado, tenemos un aumento alarmante de las cifras de obesidad poblacional, especialmente entre la población infantojuvenil.

En muchas ocasiones el motivo de consulta no requiere pruebas complementarias ni tratamientos farmacológicos, sino entrevistas clínicas adecuadas y un fomento de la relación médico paciente

Existen nuevos tabúes en relación a la muerte y a la enfermedad, en la que deben buscarse culpables y causas de todos los problemas de salud que puede padecer un paciente. Sin asumir que, en muchos casos, la enfermedad no es prevenible ni atribuible a otra causa que sea el deterioro fisiológico del cuerpo humano. La facilidad de acceso al sistema sanitario, público, universal y de calidad, ha llenado las consultas de los profesionales, especialmente de los médicos de atención primaria y servicios de urgencias. Y en muchas ocasiones el motivo de consulta no requiere pruebas complementarias ni tratamientos farmacológicos, sino entrevistas clínicas adecuadas y un fomento de la relación médico paciente. Y precisamente ese tiempo de relación y de encuentro entre el médico y su paciente es cada vez es más escaso, apremiados por los recortes sanitarios y la escasez de profesionales.

Sin embargo, el aumento tecnológico en los últimos años ha deshumanizado la relación asistencial, promoviendo que los pacientes prefieran en muchos casos una prueba (aunque conlleve irradiación o posibles efectos adversos) o un tratamiento farmacológico (a veces caro y que pueda generar otros síntomas), que asumir que deben intentar descansar más, reducir los niveles de estrés y asumir el impacto que su salud mental puede tener en la aparición de síntomas y enfermedades.

Se ha demostrado que promover las habilidades empáticas entre los profesionales sanitarios no sólo mejora los resultados clínicos, sino que también pueden evitar que el profesional padezca el síndrome de burnout

Por eso, en los inicios del Siglo XXI, con profesionales muy preparados, con tecnologías pioneras y tratamientos muy efectivos, se está recuperando la importancia de la comunicación y la capacidad empática de los profesionales. De hecho, estudios recientes demuestran que los profesionales más empáticos consiguen mejor control de determinadas enfermedades como la Diabetes Mellitus o la HIpertensión (3). Además se ha demostrado que los profesionales más empáticos pueden conseguir mejorar la adherencia al tratamiento o prescribir pruebas complementarias cuando realmente sea necesario. Asimismo se ha demostrado que promover las habilidades empáticas entre los profesionales sanitarios no sólo mejora los resultados clínicos, sino que también pueden evitar que el profesional padezca el síndrome de burnout.

 El impacto social de la salud

En los últimos años, vinculados a los aspectos sociales y tras la crisis económico-financiera que se ha vivido a nivel global, han cobrado importancia los determinantes sociales de salud. Este nuevo concepto ha sido motivo de múltiples publicaciones científicas, programas institucionales e iniciativas para mejorar la salud poblacional.

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que dependen a su vez de las políticas adoptadas (4).

Un estudio publicado recientemente por el Ministerio de Sanidad de España mostraba los puntos sociales, educativos y económicos en los que era fundamental realizar una actuación política para evitar su impacto en la salud

Un estudio publicado recientemente por el Ministerio de Sanidad de España mostraba los puntos sociales, educativos y económicos en los que era fundamental realizar una actuación política para evitar su impacto en la salud: el estrés, el desempleo, el trabajo precario, la salud infantil, la exclusión social, la alimentación y los medios de transporte. Incluso en países desarrollados se ha demostrado que las personas más ricas viven más que las pobres. Las situaciones económico-sociales vinculadas con condiciones de pobreza afectan a la calidad de vida, y más si se producen desde las primeras etapas de la vida. Se ha demostrado que las personas más próximas a la pobreza pueden llegar a tener el doble de riesgo de padecer enfermedades graves y muertes prematuras.

En los primeros años de vida es fundamental el impacto que la educación va a tener sobre la salud. Un escaso apoyo emocional en la infancia puede condicionar una mala salud mental y reducir el rendimiento cognitivo en la madurez. Una situación de pobreza en el embarazo puede determinar el futuro del niño. La situación de exclusión social puede conllevar un abuso del alcohol o las drogas, una asistencia prenatal insuficiente, y provocar un crecimiento fetal lento. La falta de estimulación en la infancia puede condicionar un bajo rendimiento académico, favorecer la ausencia en la escuela o desarrollar un comportamiento problemático que conlleve una marginación social en el adulto.

La desventaja social puede mostrarse de muchas formas. Se puede mostrar con una educación pobre en la infancia y juventud, condicionando un empleo inestable que limite la posibilidad de tener una vivienda en condiciones y que suponga un freno para sacar adelante una familia. Montar en bicicleta, caminar y hacer uso del transporte público promueven la salud de cuatro maneras diferentes: se practica ejercicio, se reduce el índice de accidentes mortales, se amplía el contacto social y se reduce el índice de contaminación atmosférica. Vivir en zonas periféricas, alejadas del lugar del trabajo donde la vivienda es más asequible, suele limitar la posibilidad de trasladarse a trabajar en bicicleta o andando, y eso conlleva un perjuicio en la salud, no solo por promover el sedentarismo, sino porque evita también el contacto social que también mejora la calidad de vida.

Las circunstancias que provocan estrés preocupan a las personas, les crean ansiedad y les hacen sentirse incapaces de salir adelante, perjudican la salud y pueden causar una muerte prematura. Los empleos de poca calidad determinarán la dificultad para poder mantener una alimentación sana, o la posibilidad de disfrutar de tiempo libre, fundamental para la buena salud mental.

La alimentación es el último caballo de batalla. La fruta, la verdura o las hortalizas de proximidad suelen ser más caras que los múltiples productos azucarados e hipercalóricos que pueden comprarse en cualquier supermercado. Además, estos productos suelen ir precocinados o no requieren su preparación, lo que en situaciones con poca capacidad económica facilita la alimentación de la familia y un ahorro energético. La promoción de la alimentación saludable debe iniciarse desde la escuela, para hacer llegar el mensaje de que una inversión en una alimentación sana es una garantía para una etapa adulta con menor número de enfermedades.

Todos estos motivos y antecedentes han provocado que la Organización Mundial de la Salud estableciera en 2005 una comisión sobre los determinantes sociales de salud, con tres prioridades muy marcadas:

– Mejorar las condiciones de vida cotidianas

– Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos.

– Medición y análisis de los problemas reales.

Estas prioridades van enmarcadas en la justicia distributiva. Hay que promover desde las instituciones públicas políticas que permitan una correcta distribución de recursos y la igualdad de las personas. Empezando con programas educativos públicos de calidad, asistencia sanitaria de calidad y promover hábitos saludables. Favorecer redes de transporte público de calidad, evitar el desempleo y generar empleo de calidad.

Responsabilidades éticas en la salud del Siglo XXI

Ante la disminución de recursos, una buena utilización de estos es una responsabilidad ética importante

Tras lo expuesto anteriormente, hemos de tener en cuenta el impacto que la bioética puede tener en la salud del siglo XXI, ya que la bioética es una forma de entender y practicar la asistencia sanitaria y la gestión, basada en principios y valores. Al hablar de gestión sanitaria es inevitable hablar de la eficiencia, tan aclamada y promovida por los gestores sanitarios, entendiendo que la salud es un bien individual que cada uno debe comprometerse a cuidar y regular, pero que la asistencia sanitaria es un bien social que es necesario regular y preservar. Por eso, y ante la disminución de recursos, una buena utilización de estos es una responsabilidad ética importante.

Sin embargo existen dos puntos importantes en la gestión sanitaria vinculadas a la gestión asistencial en el siglo XXI: promover la evidencia científica en nuestras decisiones, y garantizar la calidad de la asistencia. Como decía el Dr. Millán, del Hospital Gregorio Marañon, los enfermos nos enseñan constantemente que nos podemos equivocar. Por eso es fundamental que, ante la posibilidad de estar conectados con hospitales y profesionales de referencia, practicar una medicina basada en la evidencia. Una medicina que complementa la experiencia personal, el juicio clínico y la percepción de los deseos del paciente. No podremos tomar decisiones éticamente correctas si no consideramos los aspectos científicos en la decisión.

No podremos tomar decisiones éticamente correctas si no consideramos los aspectos científicos en la decisión

Los pacientes en estos momentos tienen mayor facilidad para obtener información, hacerse una idea del diagnóstico que padecen e, incluso, pensar en el posible pronóstico de su dolencia. Por eso, debemos ofrecer una asistencia basada en hechos científicos, y sobretodo basada en los principios de autonomía, beneficiencia y no maleficiencia.

Dada la cantidad de información que pueda tener el paciente, hemos de ayudarle a escoger qué información puede ser de utilidad y cuál no, para que pueda tomar la decisión de forma autónoma que más le convenza. No podemos permitir que, ante una información errónea aportada por el paciente en base a su autonomía, no insistamos en una actitud terapéutica o diagnóstica que le pueda ser beneficiosa, o que de no realizarse podría conllevar un mal mayor. Por eso, en estos momentos de sociedad digital 2.0, debemos garantizar que la información sea veraz, científica y de calidad, para que los pacientes puedan ejercer su autonomía en total plenitud.

Criterios éticos ante la limitación de recursos

La medicina no es una ciencia exacta. Tomamos decisiones en función de datos probabilísticos y en situaciones de incertidumbre. La responsabilidad médica se evalúa no en función de los resultados sino de los medios. Como afirma Pelegrino, la medicina es la más humana de las ciencias y la más científica de las humanidades. Ante estos hechos, queda claro que tomamos decisiones en situaciones de incertidumbre, y que todas las decisiones tienen implicaciones éticas sobreañadidas (5).

Si la bioética del siglo XX debate sobre todo en relación al principio de autonomía, el gran debate del siglo XXI es en relación al principio de justicia

Existen estudios que demuestran que muchas decisiones médicas implican dilemas morales. Por otro lado, las necesidades sanitarias tienden a aumentar por encima de los recursos, de manera que ningún sistema sanitario puede dar cobertura a todas las necesidades de manera ilimitada (6).

Si la bioética del siglo XX debate sobre todo en relación al principio de autonomía, el gran debate del siglo XXI es en relación al principio de justicia (7). Habrá, pues, que priorizar, y esto implicará el uso de criterios éticos para la toma de decisiones.

Autores como Diego Gracia (8) han intentado definir algunos criterios sobre las prioridades en la asistencia sanitaria. La salud es primariamente una responsabilidad individual; cada uno la gestiona según sus propios sistemas de valores. El estado tiene el deber, de acuerdo con el principio de justicia, de cubrir un mínimo decente de asistencia sanitaria igual para todo el mundo. Si los recursos son escasos y no se puede conseguir este mínimo decente, se ha de maximizar el bien y minimizar el mal, buscando las mejores consecuencias posibles.

Debe tenerse en cuenta la Justicia comparada: igual nivel al mismo territorio. Siempre debe hacerse una buena praxis médica: equilibrio entre sobretratamiento e infratratamiento.

Todos estos aspectos nos plantean preguntas ¿Se deben reducir pruebas complementarias poco discriminativas y caras, y tomar decisiones terapéuticas con más incerteza? ¿Se debe hacer pagar al enfermo que tiene más recursos una parte del coste de su asistencia, cuando ya paga más impuestos en su declaración de renta?

Si el paciente y el familiar exigen más y más asistencia: ¿cuándo parar? ¿Se le debe informar al paciente y a la familia que se le están aplicando racionamiento de los recursos; pues así, si puede y quiere, podrá ir a la medicina privada? (ejemplo: retraso en pruebas complementarias, en intervenciones quirúrgicas, etc.).

Si el triaje, como en urgencias, debe hacerse según criterios de ética de la justicia, ¿cuáles escoger? ¿Más recursos a quienes más los necesitan? ¿Más recursos a quien más útiles le serán? ¿Más recursos a quienes más buenos resultados se obtendrán? ¿A los ciudadanos con que mayor utilidad social, como el político antes que el parado?, o no ofrecer tratamientos a ciertas personas que por su baja cultura sanitaria los malbaratarán? ¿Priorizar al joven con mayor calidad de vida por delante del anciano? (9)

El tema, como vemos, es complejo, y todavía lo será más en el futuro. Acabamos con unas consideraciones sobre el sistema sanitario y la salud de la población.

Hace falta que la población no pierda la confianza en el sistema sanitario público y en su calidad. Hace falta, para esto, que el profesional sanitario se implique en la eficiencia del sistema y que sea su líder. Se le ha de dar soporte y autoridad. Hace falta por ello que los profesionales sanitarios que no actúen de acuerdo con la deontología profesional sean apartados y castigados. Es necesario que los gerentes trabajen de manera conjunta con ellos, y que no haya dos bandos. Hace falta que el sistema sanitario esté más unido al sistema universitario.

Muchos son los estudios que se han publicado sobre los criterios éticos de racionalización de los recursos escasos en sanidad y que se pueden resumir en:

1- Partir del criterio de equidad: todos los bienes sociales primarios habrán de distribuirse igualitariamente, a menos que una distribución desigual redunde en ventaja para todos, en especial para los más necesitados.

2- Consensuar unos cuidados de salud que cubran las necesidades básicas de todos los individuos por igual. Se señala así el nivel de asistencia básico o mínimo decoroso.

3- Antes de limitar las prestaciones hay que asegurar una gestión eficiente de los recursos que previamente se han señalado como básicos y exigibles para todos los ciudadanos. Sólo se puede justificar la limitación cuando el sistema ha asegurado su eficacia, su efectividad y su eficiencia.

4- La limitación de prestaciones debe cumplir varias condiciones: afectar a todos los individuos por igual, ser realizada por las Administraciones sanitarias encargadas de gestionar el bien común y someterse a un debate público social.

5- Una vez cumplidos los requisitos previos, se procederá a la evaluación de consecuencias para asignar recursos y aplicar el principio de la diferencia, que obliga a asignar más recursos a los más desfavorecidos.

 Criterios éticos para la toma de decisiones en el ámbito de la salud
  1. Se debe asumir el liderazgo para su mayor sensibilidad y conocimiento derivados de su profesión.
  2. Deben promover que las decisiones de las empresas de salud realicen una distribución eficiente y ética de los recursos.
  3. Promover la aplicación de los más altos estándares éticos en la práctica asistencial.
  4. Escoger siempre la mejor alternativa en caso de dilema ético, asumiendo quela prioridad son el paciente y su bienestar.
  5. Ante toda decisión siempre debe mantenerse la integridad personal y profesional, suya y de sus compañeros de profesión.

La toma de decisiones con implicaciones éticas evita problemas como:

  1. Poner en duda la imagen corporativa
  2. Evitar demandas asistenciales
  3. Desmotivación de los profesionales del equipo.
  4. Riesgo de trato desfavorable por los medios de comunicación.

Hay un divorcio entre la proyección hacia el futuro, cada vez más necesaria, y el proyecto (cada vez más ausente). La globalización y el auge de nuevas tecnologías imponen a las sociedades de hoy la tiranía del “tiempo real” y el horizonte insuperable del corto plazo “fast food”. Existe crisis de sentido que en el tiempo actual la lógica de la urgencia se hace permanente.

En el siglo XXI hay que invertir en sanidad y educación para todos y a lo largo de toda la vida, a favor de la ciencia, tecnologías e infraestructuras. Según Max Weber, el quehacer propio del hombre político es el futuro y la responsabilidad frente al futuro.

Así los actores sociales deben rehabilitar el largo plazo dejando de “adaptarse”, deben anticiparse y tomar iniciativas. Desde la enunciación de una idea a su realización, el plazo suele ser muy largo, incluso una generación. Una ética del futuro debe ampliar la comunidad ética a los ciudadanos futuros; debe ser una ética de transmisión de un patrimonio ético, ecológico y genético, como defiende Federico Mayor Zaragoza.

La responsabilidad debe ampliarse hacia el futuro. La precaución debe guiarnos. Cualquier prospectiva es en realidad gestión de las consecuencias de nuestros actos, pero también de lo imprevisto y de la iniciativa del riesgo. Debemos superar la actual indiferencia hacia los excluidos de hoy y el olvido de las generaciones futuras, cambiándolo por la solidaridad hacia ellos. La ética del futuro rehabilita el futuro, el presente y el pasado: “Es bonito amar el mundo con los ojos de las generaciones futuras”.

BIBLIOGRAFIA

1.- Abel F. Precisiones entorno a la definición de salud y derecho a la asistencia médica. 1977. LLIBRE Homepage ABEL

2.- Senate Bills 27, 534, 935, 65th Oregon Legislative Assembly; 1989 regular sass

3.- Yuguero O, Marshal JR, Pesquera M, Soler-González J. Occupational burnout and empathy influence blood pressure control in primary care physicians. BMC Fam Pract. 2017 May 12;18(1):63.

4.- Conceptos y principios de la lucha contra las desigualdades sociales en Salud. Margaret Whitehead, Goran Dahlgren. Oficina regional OMS para Europa 2006. Traducido por el Ministerio de Sanidad y Política Social en 2010

5.- Influence of available resources on medical practitioners’ decision-making process and practice: study of a reference hospital emergency department. Juan Viñas Salas, Ramón Casals Garrigó, Ana Ma Jiménez Vilchez, Pere Godoy. Gac. Sanit 2007; 21:132-135

6.- Cortes Generales Diario de sesiones del Congreso de los Diputados. 1991, IV Legislatura, no 306.

7.- Abel, F. Distribución de recursos escasos y opciones sanitarias 1996. Llibre Homenatge ABEL.

8.- Diego Gracia: Fundamentos de bioética. Ed. Eudema Madrid.

9.- Curley J.E. ¿Justicia para todos? Labor Hospitalaria 233-234.pag. 233-245

Oriol Yuguero Torres

Facultad de Medicina. Universidad de Lleida

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