Política y Sociedad Dentro de su firme compromiso con la Real Academia Nacional de Farmacia

ASISA ensancha el conocimiento sobre las vacunas Covid y los usos alternativos de fármacos

La compañía aseguradora ASISA ha ensanchado el conocimiento sobre las vacunas de la Covid-19, durante la jornada ‘Apostando por el futuro y la innovación‘, organizada por la Cátedra ASISA de la Real Academia Nacional de Farmacia (RANF), encuentro en el que también se actualizó la información sobre los usos que se hacen de los medicamentos fuera de las indicaciones de las fichas técnicas (off-label) en diferentes especialidades clínicas.

A raíz de este compromiso firme, la regia institución avanza en su proyección formativa, divulgativa y de fomento de la ciencia farmacéutica, a la vez que ASISA refuerza su responsabilidad social corporativa al promover, por medio de su Fundación, el sostenimiento de programas sociales y la promoción continua de hábitos de vida saludable y de calidad, en paralelo al estímulo y la expansión del conocimiento científico.

Antonio Luis Doadrio

Fruto de la colaboración

El presidente de la RANF, Antonio Luis Doadrio, expresó la satisfacción institucional y personal que le produce la Cátedra ASISA de Enfermedades Raras y su vocación por hacer avanzar la investigación farmacéutica médica en España, habida cuenta, explicó, de que los medicamentos huérfanos ganan cada vez más importancia en el terreno terapéutico e innovador e, incluso, merecen galardones del sector, como los Premios Panorama del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF).

Por estas razones, celebró Antonio Luis Doadrio poder inaugurar este webinar como primer acto de esta Cátedra y dio la palabra a la directora de planificación y desarrollo de ASISA, María Tormo, en representación de su consejero delegado, el doctor Enrique de Porres, quien, a pesar de su deseo, no pudo estar presente por una causa de fuerza mayor.

Aprovechó, además, Doadrio para destacar el acierto de un convenio alcanzado por esta corporación privada y la regia institución, que se encamina a sus 300 años de historia, pero siempre con el empeño de hacer progresar la ciencia.

María Tormo

Continuidad de compromiso

María Tormo se mostró feliz por los cinco años de trayectoria de esta Fundación, al recoger, compartir y dar continuidad al mismo compromiso con el conocimiento con el que nació esta aseguradora de seguros sanitarios, en 1971. También, celebró los dos años de colaboración con la RANF, aunque en 2020 se alterara un poco para todos la percepción del tiempo desde que empezó la pandemia de la Covid-19.

Si ya entonces, con la firma de este convenio de colaboración, fue un momento especialmente grato estrechar la mano del entonces presidente de la RANF, Mariano Esteban, esa emoción se vio incrementa nuevamente al contar con su magisterio en el primer acto científico de esta Cátedra, después de una serie de actividades ya realizadas con éxito.

Una programación inesperada

Reconoció esta directiva de ASISA que, cuando los dos equipos se reunieron para programar la primera jornada científica, aún no sospechaban que iba a llegar un nuevo patógeno con fuerza de pandemia y que el tema estrella a tratar habría de ser el de las vacunas, al que pronto el comité conjunto sumó el asunto de los usos de medicamentos fuera de ficha técnica, por sus implicaciones éticas y clínicas.

Además, también compartió Tormo las esperanzas en que las inminentes vacunas de las compañías biofarmacéutica Pfizer y farmacéutica Moderna para la Covid-19 confirmen pronto sus excelentes datos iniciales de eficacia y la terrible enfermedad se convierta en cosa del pasado.

Así, esta ponente agradeció, igualmente, el gran esfuerzo realizado por todos los organizadores de esta jornada, con especial mención al profesor honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), Honorio Bando.

Honorio Bando

Investigación en biociencia

Honorio Bando destacó que la RANF fomenta el desarrollo de la investigación en biociencia en beneficio de la sociedad en su conjunto y los agentes que consiguen que mejoren sus estilos de vida y se incremente su salud, desde el acierto, señaló, de haber creado una Cátedra centrada en las enfermedades poco frecuentes y que, sin embargo, afectan a tres millones de personas en el país.

Destacó Bando el manifiesto interés de la temática del día con su doble vertiente de las vacunas y de los usos fuera de ficha técnica de los medicamentos, al resultar imprescindible, aseguró, estar al día sobre los fármacos innovadores, a un ritmo en el que la ciencia suele ir por delante del ordenamiento jurídico, tal como razonó.

Por todo ello, este académico agradeció la ilusión y el trabajo de las personas que mueven el mundo de la salud, especialmente en unos tiempos tan complejos como los actuales. Seguidamente, el también coordinador de este ciclo procedió a presentar a los dos protagonistas del día.

Mariano Esteban

Investigación in House

A partir de experiencias previas en chikungunya, ébola y zika, el profesor de investigación del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) y director del Centro Nacional de Biotecnología (CNB), Mariano Esteban, disertó sobre los últimos avances en las vacunas que se desarrollan para prevenir la Covid-19, en cuya línea trabaja desde enero de 2020. Así, y tras destacarse que acumula más de 250 publicaciones, agradeció a ASISA y a la RANF la creación de la Cátedra sobre Enfermedades Raras.

Para extrañeza de todos

Según este investigador, aunque no se pueda decir que la Covid-19 sea una enfermedad rara stricto sensu, a tenor del enorme volumen de personas a las que afecta, sí le corresponde una gran capacidad para generar extrañeza en la comunidad científica, a raíz de su surgimiento, impacto en todos los países y extensión a todo el orbe.

Sobre la actual dimensión de la pandemia, citó Esteban los 56 millones de personas infectadas y los 1,34 millones de fallecimientos, con una mortalidad que oscila entre el 2 y el 5  por ciento, dentro de una severidad del 15 por ciento de los casos, aunque la mayoría de las personas resultan ser asintomáticas.

Tras la descripción formal del patógeno, y después de algunas referencias al SARS-CoV-1 de 2002-2003 y el MERS-CoV de 2012-2013, de morfologías muy similares al nuevo coronavirus, este ponente pasó a centrarse en las inminentes y futuras vacunas para la nueva enfermedad.

Para ello, distinguió Esteban antes las dos respuestas inmunes que dispara la Covid-19, es decir, la humoral con anticuerpos, y la celular de memoria. De igual modo, diferenció dos grandes grupos de vacunas, las enteramente orgánicas y las macromoléculas purificadas, con mención a sus respectivas variantes.

Proyecto propio

En una competencia científica que aproximó este ponente a la de David contra Goliat, explicó que la vacuna que desarrolla en CNB se basa en una modificación de la que se usó contra la viruela como vector viral para insertarle genes del nuevo coronavirus. Concretamente, su propuesta para el SARS-CoV-2 se basa en el vector MVA no-replicativo expresando diversos antígenos virales.

Todo ello mediante la generación de vectores virales del virus Vaccinia (MVA) que contengan secuencias codificantes de alguna de las proteínas inmunogénicas de la superficie del SARS-CoV-2, en condiciones atenuadas que no comprometen especialmente la seguridad del equipo investigador.

Según Esteban, esta vacuna induce altos títulos de anticuerpos neutralizantes y de linfocitos T citotóxicos, en modelo preclínico, y motiva un fenotipo TH1 asociado a protección frente a la Covid-19. Para la misma, se solicitó patente europea y se espera que su Fase 1 se produzca en enero de 2021, la 2 en marzo y la 3 en el próximo verano. Además, es previsible que la seguridad de la vacuna MVA-COVID-19 la hará apta para el común de la población y las personas con inmunodeficiencias, según concretó.

Prontitud y variedad

En términos generales, este profesor del CSIC asume que habrá distintas vacunas para el SARS-CoV-2, con diferente caracterización, con bastantes posibilidades de que las primeras de estos fármacos preventivos se empiecen a administrar a comienzos de 2021.

Ello sin especiales contratiempos, porque no se están apreciando especiales problemas en las cerca de 300.000 personas en las que se están investigando, con la ventaja que supone, se alegró Esteban, de que las personas de edad avanzada también empiezan a ofrecer buenas tasas de respuesta inmune.

Entre Pfizer y Moderna

Sobre las vacunas de Pfizer y Moderna, afirmó este ponente que cuentan con unos excelentes datos de eficacia, situadas en el 95 por ciento, con la diferencia de que la primera será menos estable al precisar una conservación de -80 grados, frente a la de Moderna, que solo requiere -20 grados, temperatura disponible en las neveras convencionales.

Estas propuestas de prevención, como añadió Esteban, serán ampliadas por las vacunas de adenovirus de las compañías farmacéuticas AstraZeneca y Janssen, aparte de otra que al presente se desarrolla en China. Citó, igualmente, los 321 proyectos que se empiezan a generar para estas vacunas un horizonte muy completo.

Juan Tamargo

Fundamento legal

Durante su turno, dedicado a exponer los aspectos éticos en la utilización de fármacos fuera de ficha técnica (off-label), el catedrático de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), el doctor Juan Tamargo, mencionó que esta fue su segunda conferencia académica iniciada con el artículo de un real decreto.

Concretamente, Juan Tamargo se refirió al 15.2 del Real Decreto 1/2015, que recoge el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitario, donde se contempla la ficha técnica como una garantía de información para pacientes y facultativos, en la que se resumen las características del fármaco, se reflejan las condiciones autorizadas de uso, se sintetiza la información científica esencial para los profesionales sanitarios y se especifican las indicaciones terapéuticas autorizadas.

Documentos vinculantes

Aclaró este catedrático que las fichas técnicas son documentos, en ocasiones bastante extensos, que tienen carácter vinculante para las compañías farmacéuticas titulares de los medicamento y, muy especialmente, para los médicos prescriptores.

De este modo, los médicos en España pueden prescribir fuera de ficha técnica, siempre que acrediten que la decisión se apoya en la evidencia científica y mientras no suponga un problema para la seguridad del paciente, tal como recogió el Tribunal Supremo en sentencia del 8 de febrero de 2006, al fallar a favor del bienestar del paciente.

Uso y abuso del off-label

Como comentó Tamargo, el bufete Gary C Johnson de Estados Unidos recuerda en sus comunicaciones legales y comerciales que la utilización de medicamentos fuera de ficha técnica es denunciable y punible, si se confirma que no se ajusta a los criterios de la Agencia Estadounidense del Medicamento (FDA).

Según los datos, en Estados Unidos, una de cinco recetas se extiende fuera de ficha, lo que produjo, en 2006, un total de 150 millones de prescripciones de este tipo, situación que explica que el 73 por ciento de las prescripciones en ese país no vienen respaldadas por la evidencia, como informó Randall Stafford, al igual que se constató en Canadá en el año 2012.

Mientras, en el vademécum de medicamentos de Francia, fijado sobre 1.865 fármacos, solo el 8 por ciento estaban indicados para Pediatría, al tiempo que se anota un 47 por ciento de limitaciones de pesos y edades.

Sin soporte de evidencia

Estas peculiaridades, sin embargo, no son homogéneas para todas las especialidades médicas. En Psiquiatría y Neurología, puso Tamargo como ejemplo, se da un muy extenso uso de fármacos fuera de ficha porque falta mucha evidencia, al revés de lo que ocurre en Cardiología, por ejemplo.

A la vez, muchas prescripciones en Salud Mental no son realizadas por especialistas, razones que explican una prescripción off-label bastante generalizada, al menos en Estados Unidos, para los anticonvulsionantes, los antidepresivos y los antipsicóticos, nuevos y clásicos.

Este catedrático observa que, en Oncología, hay fármacos con muchas indicaciones, hasta justificar entre un 20 y un 50 por ciento de usos off-label, donde la experiencia del oncólogo médico le aconseja usar un fármaco para un tumor en otro tipo. Por el contrario, dado que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) no acepta combinaciones, se abre la puerta a el médico explore distintas posibilidades con participación de la quimioterapia.

Caso extremo, la Gabapentina

Como ejemplos de productos muy sujetos al off-label, Tamargo se refirió a la Gabapentina, cuyo 83 por ciento de las prescripciones se produce fuera de ficha, al ampliar en la práctica su indicación para la epilepsia las de dolor neuropático, migraña y trastorno bipolar, con riesgos, por otro lado, para la Codeína, que puede provocar la depresión respiratoria en niños en la extirpación de las amígdalas y, por eso, está contraindicada en la actualidad.

En cuanto a la Trazadona, antidepresivo que puede producir mareos a pacientes de edad avanzada con riesgo de caídas, aprecia este ponente la máxima perversión de la prescripción en Estados Unidos, en el caso de los opioides, mientras que el 41 por ciento de los antibióticos se usan fuera de ficha en el medio hospitalario.

Para acabar de complicar el cuadro, Tamargo recordó que el pasado 20 de marzo, el presidente de Estados Unidos, Donald Trump, recomendó la hidrocloroquina para la infección por SARS-CoV, a pesar de ser un fármaco que data de 1955 y cuya indicación es para artritis reumatoide aguda y para un tipo de lupus eritematoso.

Colectivos orillados

En palabras de este catedrático, solo es posible hablar de uso según indicación recogida en ficha técnica en el caso de los medicamentos con comercialización autorizada y posología específica, aunque muchas veces quedan fuera grupos de pacientes como las embarazadas; los niños, a los que llamó huérfanos terapéuticos; y los pacientes sin alternativas terapéuticas, con especial mención, precisó, a pacientes en Cuidados Paliativos, cáncer o de Salud Mental.

En ese sentido, explicó Tamargo que el 68 de las prescripciones fuera de ficha se da en pacientes mayores de 65 años y polimedicados. También, observa que, cuando se dan síntomas y fisiopatología similares, el médico puede cambiar un medicamento por otro, a la vez que habría que tener en cuenta que, en una misma familia, unos mismos mecanismos de acción pueden derivar en comportamientos farmacológicos distintos.

Ventajas y desventajas

Este ponente describió ventajas del uso fuera de ficha técnica, como favorecer un mayor conocimiento de los fármacos, disponer de mayores opciones de tratamiento y conseguir accesos más rápidos para pacientes como los oncológicos.

Sin embargo, advirtió Tamargo de que, si no se informa debidamente al paciente, para ofrecerle el consentimiento informado, y si no se reviste el uso off-label de evidencia sólida, la utilización de un fármaco fuera de ficha es tan incorrecta como ilegal y puede poner en riesgo la vida del paciente.

Exigencias a la baja

Según Tamargo, se bajó bastante el umbral de estas prácticas y la legislación española es bastante laxa cuando se refiere a los usos excepcionales, aunque la responsabilidad final corresponda en todo caso al médico prescriptor. No obstante, estima que el uso de un fármaco fuera de ficha debe conllevar el consenso informado entre médico y paciente.

Pese a lo anterior, cree este ponente que no siempre es fácil porque existen datos que apuntan a que el 30 por ciento de la población es analfabeta funcional y precisa explicaciones extremadamente llanas, una problemática que ve acrecentada por la dudosa cualificación de numerosos difusores de ciencia en el país, cuyos méritos suelen ser bastante desconocidos.

Reflexiones finales

Para este catedrático de la UCM, el momento actual es convulso por culpa de la pandemia, lo que explica que las aprobaciones de fármacos no Covid se demoren, al primar toda la tramitación referida a los desarrollos que tienen que ver con la nueva enfermedad, por lo que buenos fármacos están aparcados hasta un año antes de su definitiva aprobación de comercialización, al no llegarle la concesión de precios y condiciones de reembolso.

Alerta Tamargo, por otro lado, de un cierto clima social que parece estar a la espera de que haya algún severo contratiempo para las vacunas de la Covid-19 que están en desarrollo, como excusa para no vacunarse. Por eso, frente al “buenismo” hispánico tradicional, prefiere fijarse en Alemania, donde se imponen medidas de prevención con la advertencia de perder prestaciones o la existencia de otras medidas coercitivas, si las personas y las familias no quieren protegerse a sí mismas y los demás.

Desde un público selecto

Durante este coloquio fueron varias las voces que intervinieron. Santiago Cuéllar, como primero en hablar, expresó la común preocupación que pudiera derivarse de que parte de la población fuera remisa a vacunarse, a pesar de que cada año previo a la llegada del nuevo coronavirus morían 7.000 personas por culpa de la gripe, en un país en el que no se vacuna ni la mitad de los profesionales sanitarios.

Ampliando el foco, Javier Puerto Sarmiento argumentó que, aunque hubo otras pandemias en la Historia, lo que hace especialmente grave a la presente es que coincide con los peores Gobiernos en los principales países del mundo.

Por su lado, Francisco José Sánchez Muniz alerta del problema que podrán tener las vacunas por la inmunosenescencia de la población mayor, junto a diversas respuestas defensivas de los individuos en función de su estado nutricional, por lo que trazó un nexo entre los dos bloques temáticos de esta jornada, ya sea la referida inmunosenescencia, referida a las vacunas, o los eventos cruzados de medicación en pacientes con tratamientos por varias morbilidades crónicas.

Desde la Farmacia Militar

En nombre de la Sanidad Militar, el general Juan José Sánchez Ramos acreditó que se pondrán los medios disponibles desde el Ministerio de Defensa para colaborar en la prevención de la Covid-19, mediante vacunas, aunque aún se ignoran los medios que serían necesarios y los tipos de fármacos que, finalmente, tendrán mayor uso entre la población. En cualquier caso, se remontó a 2009 como año en que la Farmacia Militar del país produjo antivirales para la gripe A, H1N1.