Política y Sociedad Advertencia de la jornada de ASISA y Grupo Hospitalario HLA

Actuar a tiempo en síndrome aórtico agudo supone la diferencia entre vivir o morir

La jornada de la Fundación ASISA y el Hospital Universitario Moncloa de HLA Grupo Hospitalario sobre síndrome aórtico agudo, ha advertido que no actuar a tiempo en esta patología cardiovascular urgente, supone muchas veces la diferencia entre la vida y la muerte del paciente.

Durante el encuentro, celebrado en el Teatro Real de Madrid, se alertó también del riesgo de confundir este síndrome con el infarto agudo de miocardio, ya que ambos se expresan casi siempre con un importante dolor en el pecho. A lo que algunos ponentes añadieron la recomendación de que los servicios de urgencias tengan ecógrafos, que ya son asequibles en precio, y que los médicos residentes aprendan a auscultar mejor para no confundirse.

Vicente Rull

No errar el diagnóstico

En la apertura del acto, el director gerente del Hospital Universitario Moncloa, el doctor José Ramón Vicente Rull, tuvo palabras de agradecimiento para la directora de planificación y desarrollo de ASISA, María Tormo, y para el doctor Miguel Gómez Marino, moderador de la mesa de análisis sobre la gestión clínica y el diagnóstico integral del síndrome aórtico agudo. Ya que sin la ayuda de ambos, y la del resto del equipo organizador, el encuentro no habría sido posible.

Así mismo, Vicente Rull afirmó que la precocidad con la que se actúa en este síndrome permite reducir su alta mortalidad. Mientras que, sobre la cirugía y los métodos invasivos, razonó que pierden progresivamente importancia frente a las endoprótesis.

Al finalizar su intervención, el director gerente animó a participar en los turnos de preguntas a las decenas de especialistas asistentes al encuentro clínico.

Miguel Ángel Gómez Marino

Fallecen uno de cada dos

Seguidamente, el cardiólogo del Área de Cardiología No Invasiva del Hospital Universitario HLA Moncloa, el doctor Miguel Ángel Gómez Marino, precisó que cada hora perdida en síndrome aórtico agudo aumenta la mortalidad un uno por ciento, con un 50 por ciento de fallecimientos en total.

Una circunstancia, aclaró, que demanda evitar la iatrogenia que se produce cuando el paciente llega con sudor frío y dolor torácico, y se diagnostica equivocadamente como infarto. Entonces se pueden realizar acciones inadecuadas en síndrome aórtico agudo como la antiagregación plaquetaria, la fibrinolisis y la angioplastia de rescate con mayor desgarro provocado por el catéter. Con la consecuencia muy probable de provocar entonces el temido infarto y el fallecimiento, sentenció Gómez Marino.

Carmen Olmos

Disección aórtica aguda

La cardióloga del Área de Cardiología No Invasiva del Hospital Universitario HLA Moncloa, la doctora Carmen Olmos, precisó el concepto del síndrome aórtico agudo, entendido como el conjunto de síntomas y signos que desembocan en la rotura de la íntima y media arterial con muy alto riesgo vital.

Como primero de los tres tipos principales de síndrome aórtico agudo, Olmos distinguió la disección aórtica aguda, que supone el 85-90 por ciento de los casos en sus tipos A y B, y desgarro intimal en los puntos de mayor presión hidráulica, velos, arco o aorta abdominal, según clasificación de De Bakey y Stanford, en la que la se conocen la luz verdadera y la falsa que produce la disección con su colgajo. En segundo lugar, Olmos situó el hematoma intramural, que afecta al 10-25 por ciento con hemorragia, seguido por la úlcera aórtica penetrante, con un dos a siete por ciento.

Riesgos y diagnóstico

Como principal riesgo habló de hipertensión arterial en tres de cada cuatro pacientes, además de aterosclerosis, el síndrome de Marfán y las prácticas que pueden ser consideradas iatrogenia, junto a otras extra clínicas como la práctica de la halterofilia.

Para el diagnóstico, señaló un dolor lacerante muy importante en pecho o abdomen. Otra manifestación que induce a error, advirtió, es la insuficiencia cardíaca aguda, por insuficencia aórtica o isquemia de las ramas aórticas, que afecta al tronco celiaco. Además de un mediastino inflamado o desviaciones de la tráquea. Con la observación también de que el cuatro por ciento de los pacientes ofrecen una radiografía de tórax normal. En analítica de sangre, detalló que debe incluir los D-dimer (D-dímeros) para descartar o confirmar el síndrome aórtico agudo.

Como algoritmo, determino ver si hay patología en tejido conectivo o aórtico, precisar lo lacerante del dolor o pulso alterado propio de la insuficiencia aórtica. Para, a continuación, realizar la placa de tórax, el escáner, el electrocardiograma y la analítica de sangre, en orden determinado por la urgencia de cada caso.

Como resumen, la doctora Olmos explicó que, aunque el síndrome aórtico agudo tiene baja prevalencia, fijada entre tres y seis casos por cada 100.000 habitantes, detectarlo a tiempo es imprescindible para ganar vidas a la muerte.

Miguel Ángel García Fernández

Desafíos a la imagen

El catedrático de imagen cardíaca del departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), el doctor Miguel Ángel García Fernández, fue presentado por Gómez Marino como uno de los pioneros en imagen cardíaca en España.

Ya en el uso de la palabra, García Fernández reiteró que en síndrome aórtico agudo el tiempo es vida y no se deben exceder las 4,3 horas con presencia de dolor, aunque este puede estar ausente en algún caso. Con precaución también respecto a al engaño diagnóstico, que puede venir por el hecho de ser atendido el paciente en un centro inadecuado, que sea mujer o que se haga una lenta resonancia magnética, entre otros factores.

En imagen de disección aórtica, García Fernández citó los ecógrafos transesofágicos o transtorácicos (TT o ETT), el TAC multicorte, la Cardioresonancia Magnética, el Eci ultravascular, el PET o la Aorteriografía. Con cifras del registro mundial publicado por JAMA de un 69 por ciento de TACs, un 25 por ciento de ecografías y, en menor medida, las arteriografías, con el seis por ciento restante.

María Tormo

Cuidado con los falsos positivos

Del ecógrafo transtorácico, el ponente destacó su capacidad para identificar complicaciones como la insuficiencia aórtica, los taponamientos y las anomalías de la contracción, con sensibilidad del 99 por ciento para la disección aórtica de tipo A y del 96 por ciento para el tipo B.

Alertó el especialista de la abundancia de falsos positivos (J Am Coll Cardiol, 1996), debidos, a veces, a reverberaciones u otras razones. Entras ellas citó la mala visualización del Flap de la íntima o la dificultad de observación de los vasos cerebrales y los troncos celiacos. Además de los engañosos flujos de las luces verdadero o falsa.

También aludió al uso del ecógrafo trans esofágico en el intervencionismo por perfusión, e igualmente, en disección aórtica aguda, caracterizada por tener parte de la íntima flotando y descontrolada.

En hematoma intramural, destacó su forma de media luna y su ausencia de flap de la íntima, además de otros rasgos. Con peligro en grosores aórticos superiores a los 50 milímetros y etapas que van del pseudoaneurisma, al aneurisma propiamente dicho y la temida disección.

Finalmente, sobre la úlcera aórtica penetrante, destacó García Fernández su posible relación con desprendimientos de placas de ateroma, mucho menos graves.

Como consejos, el ponente dictaminó operar en tipos A de síndrome aórtico agudo, con imagen intraoperatoria, y ecofrafía trans esofágica en casos de menor riesgo vital, dentro de la gran gravedad que implica este síndrome. Hacer, en definitiva, como el golfista Severiano Ballesteros, que sabía sacar lo mejor de todos los palos.

Miguel Ángel Gómez Marino, Mario J García, Carmen Olmos y Miguel Ángel García Fernández

Desde Nueva York

El jefe de Cardiología y profesor de Medicina y Radiología del Montefiori-Einstein Center for Heart and Vascular Care, y el Albet Einstein College of Medicine, de Nueva York (Estados Unidos), el doctor Mariano J. García, descartó la resonancia en SAA, por su lentitud, aunque le concedió importancia en el seguimiento del paciente estabilizado, con la ventaja de que no emite radiación.

De la disección aórtica informó que suele manifestarse con la inflamación del tramo ascendente de la aorta. Partió García de un caso reciente. Un paciente de 57 años que ingresó en las urgencias de su hospital con fuerte dolor torácico. Al que añadió otro ejemplo de un paciente de 38 años con síndrome de Marfan en el que se apreciaron colgajos de disección en la aorta. Junto a otro paciente con isquemia en la disección aórtica y división del tronco celiaco y otro, de 83 años, con efusión o hemorragia pericárdica, altamente letal. Así mismo, aportó datos de un paciente de sólo 17 años, por dolor pectoral con bloqueo del tronco celíaco y estrechamiento vascular.

Mariano J. García

Elegir y combinar dispositivos

Apeló también García, como la doctora Olmos, a las clasificaciones de De Bakey y Stanford para analizar las complicaciones del síndrome aórtico agudo.

En otro punto de su charla, el especialista afincado en Estados Unidos habló de combinar las ecografías transtorácica y transesofágica, sin renuncia de la tomografía, cuando resulte procedente. Sobre esta última, explicó que permite explorar la aorta a la redonda, para determinar el diámetro de entrada como indicio de ruptura y potencial fallecimiento. Además de determinar la perfusión de los órganos adyacentes.

Igualmente, García comentó un caso de hematoma intramural, provocado en un paciente de 36 años, debido a un accidente de tráfico, lo que conlleva mejor pronóstico por ser un origen traumático. Este fenómeno aórtico adopta forma casi circular, en el corte transversal del vaso, con más del 65 de los casos en tramo descendente. En cuanto a su génesis, además del posible trauma, señaló una placa importante de ateroma en el lugar donde luego se producirá el referido hematoma. A la hora de intervenir, García recomendó la colocación de stents, guiada por tomografía.

También con valor diagnóstico, el especialista de origen argentino ejerciente en Nueva York, mencionó el depósito de calcio y el uso de tomografía de tecnología doble, caracterizada por su alto y bajo voltaje. Entre sus usos, destacó la determinación de los contenidos de yodo en las estructuras orgánicas de interés.

Gabriel España Caparrós

La hora de tratar

La segunda mesa redonda, sobre las nuevas técnicas y tratamientos del síndrome aórtico agudo, fue presentada por el jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario HLA Moncloa, el doctor Gabriel España Caparrós, quien aprovechó para agradecer los avances en endoprótesis para los cirujanos, que antes tenían que vérselas siempre con tejidos vasculares muy deteriorados.

El primero en hablar fue el jefe de Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario HLA Moncloa, el doctor Juan José Oñoro, que detectó falta de literatura clínica en esta grave patología urgente. Como primer objetivo terapéutico habló de estabilización y monitorización del paciente, además de llamar al cirujano.

Para ello, razonó el paciente que se busca reducir la contracción ventricular con beta bloqueantes, siempre indicados en estos casos, para detener el proceso patológico, aunque no existan estudios randomizados al respecto. Además de los calcioantagonistas en disecciones aórticas de tipo B.

Juan José Oñoro

Betabloqueantes, opiáceos y vasodilatadores

Para el dolor se usan opíáceos como sulfato de morfina o fentanilo. Mientras que para alcanzar una presión entre 60 y 110, se usan vasodilatadores como Verapamil o Diltiazem o los que reducen el estrés intraparietal, con precaución de no provocar taquicardia refleja. Por otro lado, avisó de las precauciones a tener en cuenta en situaciones de insuficiencia aórtica severa por consumo de cocaína.

En cuanto al tratamiento no farmacológico, Oñoro señaló la cirugía para las disecciones aórticas de tipo A y tratamiento médico en el tipo B. Aunque la cirugía no se indica en pacientes muy mayores, en coma o con déficit neurológico severo, aclaró. En disecciones del citado tipo B, el ponente observó indicaciones más difíciles de determinar.

Oñoro comentó en hematoma intramural el tratamiento conservador guiado, de bastante predicamento entre los clínicos asiáticos, y el uso de una calculadora específica. Mientras que, en relación con la úlcera penetrante, también mucho más mortal en su tipo A, aseveró que demanda tratamiento médico en los casos B.

José María Cortina

Operar sin excusa

El jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario 12 de Octubre y Hospital Universitario HLA Moncloa, el José María Cortina, consideró que hay falta de valor para hacer estudios randomizados de síndrome aórtico agudo, dada su alta mortalidad. Además de considerar indicada la cirugía en disecciones de aorta, para evitar desenlaces casi siempre fatales, consideró que no siempre debe ser así en hematomas intramurales.

Sobre el diagnóstico, argumentó como algo negativo que los casos se detecten en el 70 por ciento de las ocasiones, dentro de las primeras 24 horas que siguen a los primeros signos, según el informe RESA, citado por Cortina.

Desde una comparativa entre el Hospital 12 de Octubre y el Hospital Universitario Moncloa, el cirujano habló de una mortalidad situada en el 20 por ciento. Como razón final de los fallecimientos, acusó a la malperfusión en distintos órganos, como el corazón o el cerebro, entre otros posibles, dadas las conexiones vasculares de la aorta con estos y otras estructuras del cuerpo humano.

Cortina mencionó también que en Alemania se usan salas específicas de síndrome aórtico agudo, en las que la mortalidad se pudo reducir del 24 al 13 por ciento. Mientras que en la Universidad de Michigan se distingue entre pacientes con o sin mala perfusión, sin ventajas claras para el desenlace del común de los casos, según el ponente. Además, atisbó el futuro del abordaje del síndrome aórtico agudo en el uso de salas híbridas que permitan cirugías y otras estrategias clínicas.

María Rubio Montaña

Miedo y estrés en el paciente

La especialista en Angiología y Cirugía Vascular en el Hospital Universitario Ramón y Cajal y Hospital Universitario HLA Moncloa, la doctora María Rubio Montaña, ofreció la perspectiva del paciente de síndrome aórtico agudo, que va del miedo en la etapa aguda al estrés post traumático en el seguimiento.

En el plano descriptivo de la disección aórtica, recordó que el desprendimiento produce un colgajo que divide la luz de la aorta en falsa y verdadera, lo que conlleva el colapso de la segunda, con diferentes posibilidades de trombosis aledañas.

Cuando el dolor no es tratable y hay rotura interna de la aorta, procede usar la clasificación DISSECT, con criterio temporal, el diámetro, el segmento afectado y la presencia de trombosis, tal como refirió Rubio Montaña.

Gaudencio Espinosa

Ventajas de las endoprótesis

El jefe del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario de la Universidad Federal de Río de Janeiro, el doctor Gaudencio Espinosa, situó la urgencia de operar en los segmentos tres y cuatro de la cúspide de la aorta, además de relatar las excelencias de las endoprótesis, que incluyen la oclusión de la arteria subclavia correspondiente y su posible bypass.

Espinosa también acudió al uso de Scalp y puentes entre las carótidas, entre sí, y en la propia subclavia. Además de la técnica de Petticoat, inspirada en los corsés de moda femenina de tiempos decimonónicos.

No se mostró muy partidario el ponente de usar digoxina para la retirada de endoprótesis, por los riesgos de control deficiente de la parada cardíaca. Por lo que prefirió aprovechar los momentos que permite la taquicardia ventricular para esa retirada. Así mismo, Espinosa auguró que el futuro del síndrome aórtico agudo irá por el uso de endoprótesis de varias ramas.

Enrique de Porres Ortíz

ADN innovador

Clausuró el acto el consejero delegado de ASISA, el doctor Enrique de Porres Ortíz, con la evoción del germen del seguro de salud en el asociacionismo social del colectivo médico, tras grandes esfuerzos de muchas generaciones de facultativos. Así mismo, el directivo de la cooperativa sanitaria destacó que estar en la punta de lanza de la innovación científica y médica está en el ADN de ASISA y su Fundación.

Susto en buenas manos

En los primeros compases de la jornada el doctor Gómez Ferrer sufrió un desvanecimiento sin consecuencias. No obstante, tuvo la atención más esmerada del planeta, al acudir rápidamente los cardiólogos de primer nivel presentes en el Teatro Real.

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