Punto de vista boicoteo autonómico a una central de compras estatal

¿A quién sirve buscar culpables del caos (supuesto) en las compras sanitarias?

Hace poco más de una semana quienes firmamos éste artículo  publicamos uno anterior en el que, ante la severidad de la crisis sanitaria que vivimos, comenzábamos expresando las autolimitaciones en las críticas a nuestro sistema sanitario que nos imponíamos a nosotros mismos al redactarlo.

Salir de esta situación de emergencia exige ahora, en nuestra opinión, colaborar con quienes desde el Gobierno dirigen la respuesta, canalizando de manera constructiva las propuestas positivas que puedan contribuir a mejorar su labor, y evitando las críticas negativas que vayan tan solo dirigidas a poner en cuestión su actuación.

Una actitud así, que creemos es ampliamente compartida, fue inicialmente también asumida por los partidos de oposición de la derecha en los días más inmediatos a la declaración del estado de alarma, pero a día de hoy se ha roto en pedazos. Y lo que es peor, se ha roto utilizando para ello como razones principales de la crítica al Gobierno como gestor de la crisis argumentos que, si no son falsos en su totalidad, sí resultan fruto de una interpretación de los hechos que sólo puede calificarse de cínica, y de falsear las condiciones que han llevado a la situación actual. Se trata en concreto de la atribución en su totalidad al Gobierno de la responsabilidad de los problemas habidos para el suministro de distintos tipos del material sanitario necesario de protección personal, de diagnóstico o de manejo y tratamiento de los pacientes más graves para afrontar la solución de la crisis con las debidas garantías de seguridad y eficacia,  en cuya dotación se están observando carencias y retrasos en su obtención.

Mecanismos de compra en común

La idea de establecer mecanismos de compra común entre las CCAA no es ninguna novedad. Estaba ya presente en la Ley General de Sanidad de 1986

La idea de establecer mecanismos de compra común entre las CCAA no es ninguna novedad. Estaba ya presente en la Ley General de Sanidad de 1986, en cuyo artículo 47, luego modificado por la Ley de cohesión y calidad del SNS de 2003, se atribuía al Consejo Interterritorial (CISNS), órgano de cooperación entre las CCAA creado en la Ley, la definición, entre otras funciones,  de “las líneas básicas de la política de adquisiciones, contrataciones de productos farmacéuticos, sanitarios y de otros bienes y servicios”.

La atribución de esa responsabilidad a ese órgano, carente de capacidad ejecutiva alguna pese a las repetidas demandas para que se le dote de ella desde diferentes sectores sanitarios y ciudadanos, resulta incompatible con la atribución completa de las competencias sanitarias a las CCAA. Hacerlo así hipotecó desde la promulgación de la ley la puesta en marcha de mecanismos que, previa racionalización conjunta de las políticas de compras, permitiese la reducción y el control del gasto en los diferentes productos sanitarios. Los costes de éstos han ido creciendo progresivamente, sobre todo en los últimos años, como consecuencia de la incorporación de nuevos productos de gran eficacia para el tratamiento de enfermedades hasta ahora incurables, pero cuyos  precios  amenazan con poner en cuestión la sostenibilidad económica de los servicios de salud.

Políticas autonómicas

Las CCAA han preferido siempre dotarse cada una de sus propias políticas y mecanismos de compra y en algún caso incluso descentralizar las mismas a cada uno de los centros que componen sus servicios de salud

Pese a ello, las CCAA han preferido siempre dotarse cada una de sus propias políticas y mecanismos de compra y en algún caso incluso descentralizar las mismas a cada uno de los centros que componen sus servicios de salud. El resultado ha sido un aumento  del gasto incontrolado, y sobre todo una falta de control y posibilidad de negociación real de los precios, quedando  totalmente sometidas a las estrategias de las compañías suministradoras. Hay ejemplos claros que ilustran bien esta afirmación, como los diferentes precios que las CC.AA pagan por  un mismo producto, situación que llega a ser sorprendente cuando incluso alcanza  a los medicamentos de uso hospitalario en centros próximos de dos CCAA distintas, lo que ha venido siendo muy evidente con los medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C desde que se inició con el sofosbuvir. Esta falta de medidas conjuntas ha sucedido cuando al mismo tiempo las CCAA han venido afrontando desde hace años  retrasos en los  pagos a los proveedores y la generación de una importante deuda comercial por muchas de ellas, que algunas han complementado con un elevado endeudamiento financiero, inducido al menos parcialmente  por esta razón.

La Ley 17/2012, de Presupuestos Generales del Estado para 2013,  adoptó distintas medidas para afrontar esos problemas, principalmente la dotación de fondos adicionales a interés cero,  y añadió un mecanismo más para facilitar el pago a los proveedores y evitar la generación de nuevas deudas, limitando a la vez las posibilidades de endeudamiento financiero de las CCAA. El mecanismo, previsto en su disposición adicional septuagésimo segunda, suponía la creación de una “central de compras” estatal, a la que se invitaba a las CCAA a adherirse de manera voluntaria, para garantizar el pago a los proveedores.

De las cuatro comunidades (Andalucía, Comunidad Valenciana, Madrid y Castilla-León) que acumulaban en aquel momento más de la mitad de las deudas a laboratorios farmacéuticos y  empresas de tecnología sanitaria, sólo Madrid se adscribió inicialmente a la plataforma estatal, comprometiéndose a utilizarla únicamente  en los casos en que a través de ella lograse precios más bajos que los que obtuviera de los proveedores de manera individual.

Central de compras rechazada

Como consecuencia del rechazo mayoritario, y después de numerosas negociaciones, la plataforma no llegó a constituirse, salvo para la compra de vacunas, prefiriendo la mayoría de las CCAA seguir manteniendo sus propias relaciones con los proveedores, a través o no de centrales de compras autonómicas o provinciales, dando preferencia a los pagos a los proveedores que considerasen más conformes a sus propios intereses, y generando nuevas deudas, de cuantía no controlada, con otros.

Las reticencias por parte de las CCAA para establecer un sistema de compras común parecían, sin embargo, haberse roto, al menos provisionalmente y de manera parcial, en fecha reciente. Así, en febrero de este año el Consejo de Ministros, a propuesta del de Sanidad, autorizó la compra centralizada de diversos medicamentos por valor de 391 millones de euros mediante un sistema al que se adhirieron, además del Mº de Defensa y el INGESA, 10 CCAA (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-León, Extremadura, Galicia, La Rioja, Murcia y la Comunidad Valenciana

La cantidad comprometida en la compra común prevista, por la que el Mº de Hacienda espera obtener un ahorro de 128 millones de euros (un 33% de la compra), supone un 0,58 % del gasto farmacéutico hospitalario efectuado durante 2019 hasta final de noviembre. La proporción es más reducida aún si se compara con el gasto total en productos farmacéuticos y sanitarios, incluido el de los productos prescritos en la atención ambulatoria y el efectuado en productos sanitarios sin receta médica u orden de dispensación, respecto de los cuales los 391 millones comprometidos en la compra común suponen un 0,18% del gasto total.

Explicaciones variadas

Entre las que coincidieron en el rechazo a la participación en el sistema de compras común se encuentran las tres CCAA que mantienen un mayor nivel de gasto farmacéutico hospitalario,

Las razones para una repercusión tan limitada de los mecanismos de compra común en el enorme volumen del gasto en medicamentos y productos sanitarios por parte del SNS hay que buscarlas en dos clases de explicaciones diferentes. La primera, la limitación del listado de productos incluídos en el sistema acordado, que, por ejemplo, deja fuera de su ámbito los medicamentos de aprobación más reciente y más alto coste. La segunda, la participación voluntaria de un número limitado de CCAA (10 de 17), aunque superior al de intentos previos, en el mecanismo de compra común.

Entre las que coincidieron en el rechazo a la participación en el sistema de compras común se encuentran las tres CCAA que mantienen un mayor nivel de gasto farmacéutico hospitalario, Cataluña, Andalucía y Madrid. En conjunto, el gasto farmacéutico de las 7 CCAA (un 41% del total de éstas) que mantienen ese rechazo  supuso hasta noviembre de 2019 sólo un poco menos del 59% del gasto farmacéutico hospitalario, y proporciones similares en los otros grupos de productos.

Por el contrario, con la excepción de Navarra, el grupo de CCAA que se ha unido al modesto sistema de compras común recién creado integra a las 7 CCAA restantes con menor nivel absoluto de gasto farmacéutico. Ese grupo de 10 CCAA (el 59% de ellas) genera por su parte sólo unas décimas más del 41% del gasto farmacéutico hospitalario del SNS.

Paradojas significativas

Es paradójico que las CCAA que se han constituido en punta de lanza de las acusaciones al Gobierno de ineficacia en el suministro inmediato del material necesario para afrontar la crisis en las mejores condiciones sean precisamente aquéllas que más se han opuesto hasta hace pocos días a la constitución voluntaria de una central de compras

Es paradójico, por eso, que las CCAA que se han constituído en punta de lanza de las acusaciones al Gobierno de ineficacia en el suministro inmediato del material necesario para afrontar la crisis en las mejores condiciones, dando pie a la críticas en el mismo sentido del PP y de VOX, sean precisamente aquéllas que más se han opuesto hasta hace pocos días a la constitución voluntaria de una central de compras, siquiera en una versión mínima, y que  además eran responsables de su planificación y ejecución en su territorio hasta hace tan solo poco más de una semana.

Por el contrario, las mismas CCAA aparecen demandando una eficacia inmediata a la centralización y distribución de las compras en la crisis que ha tenido lugar hace tan sólo unos días, cuando se trata de una herramienta imprescindible en este momento de singular gravedad, no sólo por razones de precio, sino para asegurar una distribución adecuada hacia los territorios en que sean más necesarios en cada momento, lo que ha llevado incluso a que algunas CCAA hayan cedido material a otras más afectadas .

Por su adopción inmediata, una medida de esta envergadura es inevitable que tenga dificultades en sus inicios, incluso con la colaboración de otros Ministerios, más aún en la situación de los mercados de estos productos que es común y afecta a todos los países. Además es necesario señalar una vez más que las CC.AA han dispuesto de tiempo suficiente antes de la declaración del estado de alarma  para desarrollar planes de contingencia, dentro de los que debería haberse incluido la dotación del material sanitario preciso para responder de manera efectiva y segura a las necesidades de pacientes y profesionales. Está claro que el sistema asistencial en atención primaria y hospitalaria exige prever los posibles escenarios y preparar los recursos y circuitos asistenciales para garantizar la atención correcta y segura a los pacientes. En este caso la gestión y planificación previa de los recursos asistenciales necesarios  por las CC.AA ha sido manifiestamente mejorable.

Debilitamiento del sistema sanitario público

Esa actitud de acoso político utilizando supuestos argumentos sanitarios es, además de falsa en el manejo de los mismos, también una expresión fallida del deseo de ocultar la incapacidad de proporcionar explicaciones razonables de sus actuaciones anteriores y actuales por parte de las CCAA que actúan de esa forma.

En sentido contrario, el análisis del sistema sanitario y su respuesta a la crisis que el presidente del Gobierno se ha comprometido a realizar tras su superación debe incluir no solo las actuaciones durante aquélla, sino también necesariamente una reflexión profunda sobre el debilitamiento y deterioro del sistema sanitario público que se ha ido produciendo a lo largo de los años.

Ese deterioro ha sido, sin duda, en parte el resultado de las actuaciones y carencias de las CCAA. Es relevante, por ejemplo, por más que quieran disfrazarlo de un lenguaje agresivo de sentido contrario, el caso de la Comunidad de Madrid, no sólo por su política de compras, sino también por la política adoptada de disminución del número de camas hospitalarias públicas; una política que afectó  singularmente a las camas de cuidados intensivos,  uno de los puntos críticos en el manejo de la enfermedad, cuya dotación en el periodo 2002-2019 pasó de 1,12 a 0,92 camas de UCI por 10.000 habitantes, una reducción de cerca del 20%, que se  traduce en unas 150 camas de este tipo disponibles menos en el inicio de la crisis que las que había casi 20 años atrás. A lo que hay que añadir los recortes de profesionales sanitarios, en especial de personal de enfermería, que se han producido.

Pero lo es también de las carencias y limitaciones en el ejercicio de sus funciones en el sistema sanitario por parte  de la Administración General del Estado (AGE), gobernada de forma alternativa por el PSOE y el PP, pero que, sin embargo, de manera constante, han permitido al unísono un deterioro estructural y funcional del Mº de Sanidad que ha conducido a las dificultades que ahora experimenta este Departamento, convertido en la cabeza de la respuesta del Gobierno, para afrontar esta crisis.

Análisis necesario

Cuando se haya superado lo peor de ésta, es necesario, por eso, el desarrollo sin ninguna clase de barreras de una reflexión y un análisis en profundidad de nuestro sistema sanitario  con el objetivo nítido de recuperar y consolidar su estructura y mejorar su funcionamiento. Las reformas de éstos que se deduzcan de ese análisis deben  garantizar, entre otras cosas,  que nuestro sistema sanitario público se dote de los profesionales adecuados, estimulando su compromiso con el propio sistema y evitando la temporalidad y la inestabilidad en sus puestos de trabajo. El sistema debe también, y al mismo tiempo. dotarse de los mecanismos de coordinación eficaz y gestión conjunta que garanticen su funcionamiento eficiente, un funcionamiento que permita, entre otros aspectos, la obtención de precios razonables para los productos sanitarios en el conjunto del SNS.

Para que esos cambios, cuya dificultad no se oculta a nadie, sean efectivos en la realidad, lo que es más necesario es que la Comisión para el análisis del sistema sanitario, cuya constitución ha comprometido el Presidente del Gobierno para después de la crisis. se dote de una composición, mecanismos de funcionamiento, y medios, adecuados  y, sobre todo, que sea objeto de un compromiso político firme de todos los partidos para que pueda llevar a cabo sus trabajos con la profundidad imprescindible. Sólo esas condiciones le permitirán superar los magros resultados, y la escasa repercusión de las conclusiones obtenidas en cada caso, por las distintas Comisiones constituídas en democracia para el análisis del sistema sanitario. Comisiones que van desde la Comisión Abril en 1990, a las parlamentarias  constituídas en  1996 y 2010, ninguna de  las cuales pasaron de tener un interés marginal para el discurso político prioritario en cada caso.

Frente a la tarea que deberá abordar esa Comisión, si se quiere que resulte eficaz para rescatar el sistema sanitario de la situación de deterioro en que se encuentra, actitudes como la comentada en materia de compras en la crisis por las CCAA citadas parecen una expresión manifiesta de una actitud raquítica y un nulo interés real de las administraciones que sostienen esas actitudes por el mantenimiento del sistema público sanitario, al que sólo utilizan como instrumento circunstancial de deterioro del Gobierno, pese a la gravedad de la situación en la que nos encontramos.

Mientras tanto, y hasta que la situación no se haya normalizado,  nuestra exigencia para CCAA, Gobierno y los diferentes actores políticos es clara. Viene definida por una actitud firme y decidida de lealtad, colaboración crítica pero positiva, cautela en la expresión de las diferencias, y transparencia en la comunicación. Todas ellas son condiciones necesarias para afrontar de manera solidaria, y con los mayores beneficios posibles para todos, la crisis excepcional que nos ha tocado vivir.

Ramón Gálvez y Javier Rey

Javier Rey es exsecretario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ramón Gálvez es médico especialista en Neurología, experto en gestión sanitaria y dirección hospitalaria.

1 Comentario

  1. MANUEL OTERO DE BECERRA says:

    Espero y deseo que la futura Comisión para el análisis del sistema sanitario, sea una realidad y que los técnicos que formen parte de ella, trabajen con rigor y libertad.
    Enhorabuena a los autores del articulo