Punto de vista balance y perspectivas del sistema nacional de salud (SNS)

40 años de Constitución. 40 años de Sanidad (1978-2018)

Con motivo de la presentación del libro ’40 años de Constitución. 40 años de Sanidad’, Julián García Vargas, que fue el titular de Sanidad que más tiempo ocupó la cartera, ofreció una valoración del Sistema Nacional Nacional (SNS) y apuntó la conveniencia de afrontar algunas reformas.

A pesar de los defectos, nuestro Sistema Sanitario constituye un éxito colectivo del que debemos estar orgullosos todos los españoles. Lo conseguido en este campo durante los cuarenta años transcurridos desde la aprobación de nuestra Constitución es algo digno de satisfacción. En muy poco tiempo, hemos implantado un Sistema Nacional de Salud universal, de acceso prácticamente gratuito, con prestaciones asistenciales de primera calidad y con un coste muy asumible. La transformación del sistema sanitario ha sido radical y las cifras de resultados de salud son impresionantes.

Indicadores del cambio

Basta recordar algunos indicadores básicos: en mortalidad infantil se pasó de 15,3 /1.000 en 1978 a 2,7 en 2017, una de las más bajas del mundo. El número de médicos se elevó desde 2/1.000 habitantes a 5,2; la enfermería de 2,6/ 1000 a 6,12. La esperanza de vida al nacer, en hombres, se incrementó de 70,4 años en 1978 a 79,9 en 2017; en mujeres, de 76,2 a 85,4 años. Estas mejoras en longevidad han contribuido a que la población española mayor de 65 años haya pasado del 10,7 % en 1978 al 18,7 en 2017, con la consiguiente sobrecarga del sistema.

Nuestro SNS recibe excelentes calificaciones en los rankings internacionales por eficiencia del gasto/resultados en salud. Bloomberg lo sitúa en cuarto lugar; Ceo Word Magacine, en 7º;  Fundación Mapfre, en 9º. Otros rankings que miden la calidad de la asistencia no son tan favorables: The Lancet lo clasificó en 17º lugar en 2016, por delante de Francia, pero ocho puestos detrás del lugar obtenido un año antes. La crisis ha tenido consecuencias. Además, casi todos esos informes destacan el creciente y elevado peso del gasto privado.

Del sistema de Seguridad Social al modelo de SNS

Ley de Sanidad, propuesta por el PSOE, ha sido un ejemplo de estabilidad normativa al ser aplicada y complementada por el PP.

Lo más relevante es la transformación institucional del sector en estos 40 años. Desde un sistema de Seguridad Social clásico hemos pasado a un modelo de SNS universal, financiado con impuestos, complementado por un potente sector privado, tanto en la provisión como en el aseguramiento. Esa transformación fue intuida en la Transición por UCD y hecha posible por una Ley de Sanidad propuesta por el PSOE, que ha sido un ejemplo de estabilidad normativa a ser aplicada y complementada por el PP.

En la evolución y mejora del Sistema Sanitario de España de las cuatro últimas décadas podemos distinguir los hitos siguientes:

1er Hito. El inicio de la modernización entre 1978 y 1982 con la puesta en marcha de sus bases, el Ministerio de Sanidad y el INSALUD

En 1977 se puso en marcha el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social y en 1978 se creó el lnsalud como Agencia Gestora. En ambas tuvo un papel protagonista el ministro Enrique Sénchez de León. Otras decisiones importantes fueron, el Registro de Especialidades Farmacéuticas, en 1977, y la consolidación del Sistema MIR.

2º Hito. La “revolución” de la AP y la aprobación de la Ley General de Sanidad: 1982-1986

Se comenzó la reforma sanitaria con el RD 137/1984 sobre “Estructuras Básicas de Salud”, que inició la Atención Primaria basada en Centros de Salud y Equipos Básicos de Salud. Constituyó una pequeña y oportuna revolución sanitaria, injustamente tildada de “cubana” en sus inicios. En el terreno autonómico se transfirió la gestión a Cataluña y Andalucía.

En 1986 vino la aprobación de la Ley General de Sanidad gracias al impulso del ministro Ernest Lluch, más tarde asesinado por ETA y al que deseo rendir mi sincero homenaje. Este texto ha sido uno de los más exitosos en cuanto a estabilidad normativa de un sector clave, en nuestro sistema jurídico moderno.

Salió adelante con los votos del PSOE, PNV y CIU, pero no se hubiese consolidado sin su aplicación por el PP, primero en distintos territorios autonómicos y después desde el gobierno central. Lo mismo cabe decir de las fuerzas de ámbito regional, que la han aplicado en sus territorios adaptándola a sus peculiaridades.

3º Hito. Las grandes reformas en aplicación de la LGS y la creación de un verdadero SNS. De 1986 a 1991

Fue el período en que ocupé el Mº de Sanidad. Fue un período de reformas en profundidad con la aplicación de la LGS y de materialización del SNS, gracias a un equipo ministerial creativo con los Drs. Fdez Noriega, Hdez Gil y Agulló, y los economistas Lobo y Arrojo. Creo que esa voluntad de cambio se debilitó después poco a poco, sobre todo a partir de 2004.

Se aprobaron la Ley 25/1990 del Medicamento y Leyes sobre Retribuciones (1987); de universalización de la asistencia (1989); de libre elección médico (1993); y de ordenación de las prestaciones (1995). Al mismo tiempo se produjeron las transferencias a País Vasco, Navarra, Galicia y CA de Valencia (entre 1999 y 2001). También se inició la financiación por impuestos.

Además se pusieron en marcha el Instituto de Salud Carlos III (con el impulso del Dr Nájera) y el Consejo lnterterritorial, previstos en la LGS. Se creó la Organización  Nacional de Trasplantes, con los Drs Zamarrón y, sobre todo, Matesanz. Se aprobó el RD sobre dictámenes para la práctica de la interrupción legal del embarazo, que resolvió el conflicto con el Tribunal Constitucional y estuvo en vigor hasta 2010. En Salud Pública se consolidaron mediante RD 192/1988 las limitaciones en el uso y la venta de tabaco .

4º Hito. Elaboración del Informe Abril. 1991

Al final de esa etapa, fruto de una propuesta aprobada en la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados, presidida por Dr Carlos Revilla (CDS), con el apoyo del PSOE y CDS. Se trató de un informe al estilo de las grandes comisiones anglosajonas de expertos, dirigida por una personalidad de prestigio acreditado.

La acogida de ese informe constituyó uno de los fracasos de mi gestión a pesar de mi esfuerzo personal. A corto plazo, el Informe fue mal recibido: la derecha lo consideró intervencionista y la izquierda, liberal. A largo plazo ha ejercido una influencia positiva en el sector, por ejemplo en la profesionalización de los gestores

Constituyó una gran ocasión perdida de incorporar ideas, que aún están debatiéndose, como un régimen de personal menos rígido. De haberse tenido en cuenta y haberlas puesto en marcha, progresivamente, con tiempo el SNS sería más flexible de lo que es.

Otro fracaso fue no conseguir cambiar el Estatuto de Personal, acotando su carácter funcionarial. Ahí topé con el Mº de Hacienda, que temió el conflicto y el aumento de gastos de personal

5º Hito. La consolidación definitiva del SNS por gobiernos del PP entre 1996 y 2004

Es la primera experiencia con el PP, muy productiva. Se produjeron las transferencias a todas las CCAA y, muy destacadamente, la financiación íntegra por impuestos (Ley 21/2001) que estableció que la financiación sanitaria dejara de ser finalista, fruto de la labor del ministro Romay y del secretario general, N. Feijóo.

También debe mencionarse la Ley 15/1997, aprobada por la práctica unanimidad de los grupos,  referente a las Nuevas Formas de Gestión del SNS, que ha permitido ensayar formas y métodos de gestión inéditos en España. Consta de un Articulo Único, que establece que, “en el ámbito del SNS, preservando su condición de servicio público, la gestión de los centros sanitarios podrá llevarse a cabo directa o indirectamente a través de cualesquiera entidad de naturaleza o titularidad pública admitidos en Derecho”. Esas fórmulas han sido aplicadas con éxito en las CCAA de Valencia y Madrid (concesiones administrativas), Andalucía (empresas públicas) o Cataluña (consorcios)

Esta ley está siendo puesta en cuestión por los partidarios a ultranza de una gestión meramente administrativa del SNS.

6º Hito. Aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS de 2003

Esta norma complementó y mejoró la LGS. Fue un empeño personal de la ministra Ana Pastor, que la sacó adelante con el apoyo del PSOE representado por Consuelo Rumí y Mnez Olmos. También se aprobaron la Ley Reguladora de la Autonomía del Paciente, de 2002, y la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y la Ley de Estatuto Marco del Personal Estatutario (de los Servicios Sanitarios). Se reguló la tarjeta sanitaria individual.

7º Hito . La introducción de mecanismos de mejora clínica y el aumento del Gasto Sanitario Público. 2004-2009

Con gobiernos de PSOE se aprobaron leyes sobre garantía y uso racional de medicamentos (2006) y sobre tabaquismo (2005). En este período se realizó una labor muy importante de redacción de Guías de Práctica Clínica, que han contribuido a avanzar en unificación de la práctica médica y a garantizar estándares de calidad uniformes. Es el resultado del esfuerzo personal de Mnez Olmos .

Es importante subrayar el fuerte incremento del gasto sanitario público que, entre 2003 y 2009, pasó 40.000  a 72.000 millones.

Un Hito dentro de este período lo constituyó la convocatoria de la Conferencia de Presidentes sobre Política Sanitaria, en 2006. Se frustró por la premura en la convocatoria y el escepticismo de la oposición. Con ello se debilitó un mecanismo de coordinación entre territorios imprescindible.

8º Hito. Largos años de crisis y de recortes sin reformas, entre 2009 -2017, con ausencia de una política sanitaria visible, sustituida por el esfuerzo de los profesionales

En esta etapa se aprobó una Ley de Salud Pública (Ley 33/2011), de buena factura y escaso cumplimiento hasta ahora, y una Ley Orgánica (2010) sobre salud sexual e interrupción voluntaria del embarazo que ha alineado nuestra normas en este campo con la mayoría de la UE, superando lo establecido por los lejanas Ley y RD de 1986.

Fue un período de recortes, sin reformas impulsadas desde arriba. Los recortes comenzaron con el PSOE y se intensificaron con el PP. El punto de partida de los recortes fue el año 2010, aplicados al capítulo farmacéutico a través de tres Reales Decretos Leyes de 2010 y 2011. Esas normas se agudizaron con el controvertido RDL 16/2012 sobre medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS, bien orientado pero mal redactado y no aplicado en su totalidad.

9º Hito. Despegue del Sector Privado, a partir de 2009

Frente a una disminución del GP acumulado en el periodo 2009-2018 de 47.100 millones de €, más la inflación acumulada del 12,4 %, el gasto privado aumentó en casi 35.000 m €. Entre 2009 y 2013, el gasto público descendió nada menos que el 13,2%, para recuperarse parcialmente hasta 2.018, ejercicio en que el gasto público se situó en parecido importe nominal que en el máximo de 2009.

Se ha producido una expansión del seguro privado y de la provisión privada, a través de la inversión extranjera y, sobre todo, las fusiones y adquisiciones, dando origen a grandes grupos competitivos. Por el contrario, en la forma de gestión del S Público se ha producido cierta involución, dando fin  a concesiones (CA de Valencia) que habían demostrado ser muy eficientes.

Como vemos, todas las fuerzas políticas representadas en nuestro Parlamento, desde el Gobierno de la Nación o desde los autonómicos, han contribuido a desarrollar y consolidar nuestro SNS durante los cuatro decenios últimos, acompañado de la expansión de un potente aseguramiento y provisión privados.

El meritorio esfuerzo de los años de la crisis: un servicio público capaz de hacer más con menos

Hay que destacar la gran resistencia que, en los años de crisis, demostró el sistema público, el SNS, a pesar de perder financiación pública por primera vez desde su constitución

El sector ha demostrado  su fortaleza y estabilidad durante los últimos nueve años, los de la crisis financiera y fiscal de España. Acostumbrado a crecer en gasto público durante treinta añós, el SNS tuvo que adaptarse, de golpe, a una reducción de ese gasto a partir de 2009.

Hay que destacar la gran resistencia que ha demostrado el sistema público, el SNS, a pesar de perder financiación pública por primera vez desde su constitución. El SNS ha aumentado sus problemas habituales en esos años de crisis, pero, en líneas generales, se ha comportado mucho mejor de podía pronosticarse. Especialmente las listas de espera han empeorado en los últimos años, aunque también es cierto que la serie de datos de esas listas ha sufrido dos rupturas, una en 2012 y otra en 2016, al incorporar las cifras de CCAA como Madrid que hasta 2015 no estaban incluidas y esto dificulta las comparaciones exactas.

Lo más positivo es que el SNS ha mantenido su actividad con menos recursos. Entre 2009 y 2014, los años más duros de la crisis, los actos quirúrgicos por 1.000 habitantes pasaron de 69,3 a 79,3 y las altas hospitalarias subieron de 85,5 a 86,7, según los Informes anuales del SNS. Todo ello con 4.200 camas menos. Lo ha conseguido aumentando en 2.500 el número de puestos de cirugía ambulatoria y reduciendo la estancia media, desde 7,1 días a 6,5.

Son logros notables que nuestros políticos no son capaces de reivindicar como se debiera. Esto es así probablemente porque este esfuerzo que no obedece a la aplicación de reformas institucionales, más allá de la reducción de los gastos de personal y de los de inversión, y del retoque en la financiación pública del gasto farmacéutico a través de recetas.

El gasto farmacéutico en recetas se ha compensado por el aumento de gasto en farmacia hospitalaria: el gasto combinado de gasto en recetas más el gasto en farmacia hospitalario ha pasado de 12,6+4,3= 16,9 MM de € en 2009 a 10,5+6,2=16,7 MM de € en 2016.

Contradictoriamente con estos resultados, en lugar de ponerse en valor lo que ha sido capaz de hacer el SNS en estos años de recortes sin reformas, hay un ambiente en contra de imaginarios intentos de privatización del sistema.

La conclusión es que el SNS tiene una capacidad de adaptación, debido a la iniciativa de sus profesionales y gestores, mucho mayor de lo que suponíamos. Las Administraciones no han realizado un análisis del impacto de los recortes ni sobre las medidas internas, básicamente reducción de gastos evitables, que ha permitido esa evolución.

Los de la reciente crisis no han sido años perdidos sino ganados para la mejor gestión del SNS

El SNS tiene una capacidad de adaptación, debido a la iniciativa de sus profesionales y gestores, mucho mayor de lo que suponíamos

No ha habido reformas sistemáticas desde las administraciones en lo que se refiere a la gobernanza del sistema, pero se han aplicado mejoras a nivel micro en los servicios de los centros que han permitido trabajar con menos medios, sin una pérdida de cantidad. Que eso pueda mantenerse en el futuro, dado el panorama de limitación presupuestaria que nos espera, sin pérdida de calidad, ya es más dudoso.

Y no es un logro menor haber roto con la tradición de las “desviaciones de gasto” tan arraigadas  en  el sector y tratar de imponer el hábito del pago puntual a los proveedores, a través del FLA. Es el resultado de la irrupción del Mº de Hacienda en el control de la gestión global del SNS, producida en los últimos años.

Gracias a estas micro reformas, nuestros servicios de asistencia sanitaria siguen figurando entre los más avanzados del mundo, con buena calidad, acceso universal y bajo coste relativo, a pesar de sus defectos.

La supuesta privatización y la mejor gestión del SNS

Hay que rechazar los empeños en denunciar una conspiración para privatizar nuestro sistema público. Ni se han excluido colectivos de la asistencia pública (exceptuado el caso de los emigrantes irregulares, a los que se ha devuelto recientemente ese derecho) ni se han sacado prestaciones de la financiación pública, más allá de la extensión de copagos por medicamentos a pensionistas, en función de su renta (es cierto que los tramos de renta no están bien diseñados).

Es más, dichos críticos están tratando que cale en ciertas capas de la población y en gran parte de los medios de comunicación la falaz idea de la inmoralidad intrínseca de todo beneficio empresarial en la prestación de servicios sanitarios, mientras aceptan dicho beneficio en otros servicios esenciales como la educación o la dependencia.

Hay que denunciar la confusión que intencionadamente se introduce en España entre la privatización pura y dura, con la “externalización de la gestión”, la colaboración “público -privada”, las “nuevas formas de gestión en el sector público” (fundaciones, empresas públicas o consorcios).

Las carencias de cohesión territorial del SNS español

Nuestro SNS está totalmente descentralizado en su gestión en las CCAA y ahí radica gran parte de su fortaleza y también de sus debilidades

Nuestro SNS está totalmente descentralizado en su gestión en las CCAA y ahí radica gran parte de su fortaleza y también de sus debilidades.

La pregunta que nos hacemos muchos españoles es si disponemos de un Sistema Nacional de Salud o de un Sistema lnterautonómico compuesto de diecisiete modelos autónomos.

Las diferencias de gasto público en asistencia sanitaria per cápita son excesivas. Entre la CA que más gasta y la que menos, la diferencia era de 557 € en 2010; muy parecida  a la 2014, de 561 €,  y a la de 2017, que fue de 527 . En los tres ejercicios entre el 48 y el 57% por cien. No existen mecanismos para acercar esas cifras, puesto que la decisión de gasto depende de la capacidad presupuestaria y la voluntad de gasto en sanidad de cada gobierno.

No obstante, el peso del gasto público autonómico sanitario en asistencia sobre el gasto público  autonómico total no varía en exceso: va desde el 28 al 34 por cien. El acercamiento de las cifras de gasto público per cápita exigiría un mecanismo estatal como el extinto Fondo de Cohesión.

En cualquier caso,  esas diferencias de gasto no se traducen en diferencias tan  apreciables entre territorios en morbimortalidad como esas disparidades podrían sugerir, como hemos  visto en la reciente publicación por el INE del “Atlas de la Mortalidad en España“. Dicho Atlas parece demostrar que la salud no depende tanto del gasto sanitario y que está condicionada por otros factores como el nivel de educación, la alimentación, los estilos de vida y las condiciones ambientales. Las desigualdades sociales pesan más en la salud que estrictamente el gasto público sanitario por persona. Sí se traducen en diferencias apreciables de comodidad y de calidad y acceso a las prestaciones.

Cohesión del SNS

No es exagerado afirmar que la cohesión del SNS y del proyecto común que lo sustenta es endeble

No es exagerado afirmar que la cohesión del SNS y del proyecto común que lo sustenta es endeble. Las razones son claras: ausencia de un claro liderazgo por parte del Ministerio de Sanidad, que no ha podido impulsar un proyecto estratégico federal, aplicando la legislación básica prevista en la LGS; ausencia de un organismo gestor de los elementos comunes del SNS; un Consejo lnterterritorial politizado y carencia de un verdadero impulso reformista de las CCAA . Todo ello proviene de las debilidades del diseño institucional del SNS que no facilita la gestión o gobernanza del Sistema.

Es obligatorio recordar el cuello de botella del régimen de personal, contenido en el Estatuto Marco de 2003, que establece un régimen funcionarial de los profesionales del sector, con efectos negativos para su funcionamiento. Todo ello coincide con retribuciones muy limitadas y con un alto porcentaje de precariedad laboral, con más de 30 por cien de profesionales con contrato temporal, una proporción inaceptable. Y con la amenaza cierta de jubilación de un alto porcentaje de especialistas los próximos años.

A lo anterior se añade la poca autonomía de los centros y la escasa insistencia en su gestión realmente profesionalizada, hasta la llegada de la crisis. Si no hay preocupación por la autonomía de los centros, difícilmente la habrá por los resultados y su comparación y, en consecuencia, para que puedan competir entre ellos. Hay iniciativas dispersas en algunas CCM, como Cataluña, Andalucía, Madrid y País Vasco, además de otras privadas como el Informe RESA de la Fundación IDIS.

Comparación de resultados

Por ahora los esfuerzos más sistemáticos de comparación de resultados son el “Atlas sobre Variabilidad de la Práctica Médica“, del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, que recibe financiación de la UE, y el “Proyecto RECAL” de la Fundación IMAS, promovido inicialmente por la Sociedad Española de Cardiología a la que se ha unido FACME (Federación de Asociaciones Científico Médicas de España).

De momento, no hay información sobre el Registro de buenas prácticas médicas y la Plataforma de detección de ineficiencias que debía coordinar la Sociedad Española de de Medicina Interna, que recibirían apoyo del Mº de Sanidad, ambas propuestas en 2014.

Los resultados iniciales de proyecto RECAL promovido por la Sociedad de Cardiología, son inquietantes y aconsejan clausurar algunos servicios autonómicos por bajos resultados de calidad, debido a baja actividad u otros factores. Esto no se ha producido porque seguimos apegados al demagógico principio de “todas las prestaciones en todas los lugares” que resulta perjudicial para los más débiles, que necesitan discriminación positiva en la asistencia, para luchar, por ejemplo, contra la pobreza infantil en mejor coordinación con los servicios sociales. Unido al principio, más demagógico aún, “todas las prestaciones para todos y además gratis”, supone poner el riesgo el esfuerza financiero y solidario del SNS.

Para paliar esta carencia, los expertos proponen la creación de una Agencia de Información Sanitaria que publicaría indicadores que permitieran  analizar y comparar  resultados por territorios, resultados, hospitales y otros centros. Y desde esos datos estimular la competencia entre ellos. La referencia es el bien conocido NICE inglés.

¿Nuestro SNS es capaz de afrontar el reto de su propia reforma?

Existe un consenso amplio sobre la necesidad de las reformas, pero un desacuerdo sobre su contenido e implementación, debido al temor a su impopularidad y a un exceso de ideología.

El SNS sería competente para afrontar nuevos retos a tiempo y de forma racional, porque confrontado  con la necesidad, como ha ocurrido en los años de crisis, ha sido capaz de encontrar la forma de adaptarse, un poco a trompicones y desordenadamente. El problema es que existe un consenso amplio sobre  la necesidad de las reformas, pero un desacuerdo sobre su contenido e implementación, debido al temor a su impopularidad y a un exceso de ideología.

Hay reformas sobre cuya necesidad hay consenso entre los profesionales, como la rendición de cuentas de centros y servicios y la explotación de las bases de datos para reducir diferencias en la práctica médica. Otras se refieren lograr un compromiso de la población en el mantenimiento de la propia salud y en la sostenibilidad del sistema. Supone que no toda la demanda que recibe el sistema está justificada y remite a los denostados copagos, aunque siempre deban establecerse en función de la renta personal.

A corto plazo, los retos urgentes se refieren a  la  financiación  de  los  nuevos  medicamentos  {“hacerles sitio”) y a la renovación de de equipos de de tecnología y diagnóstico. Asimismo hay que mejorar la coordinación con los servicios sociales.

La adaptación a los retos que ya son comunes a todos los países europeos, no es sencilla y exige cambios en profundidad en el SNS.

La sanidad privada es parte de la solución

Sin el aumento del gasto sanitario privado en el período 2.009-2.018 en casi 35.000 m €, pasando del 23,9 por cien del total de gasto sanitario al 30,1, la crisis de nuestra sanidad hubiese sido mucho más acusada.

En el análisis del Sistema Sanitario en los últimos cuatro decenios hay que constatar  el fuerte crecimiento  de una sanidad privada de calidad y del gasto privado, sin que haya existido en los años de crisis una mayor canalización de fondos públicos hacia el privado a través de conciertos u otro mecanismo. Por el contrario, en el período 2009 -2017 los conciertos bajaron ligeramente y el modelo MUFACE  experimentó  un aumento mínimo. Se destaca el descenso del gasto público en sanidad, por política de consolidación fiscal, coincidente con el aumento de la inversión privada, el desarrollo del seguro privado y el  mayor  gasto familiar en sanidad.

Los seguros sanitarios privados tienen una implantación en España mayor que en otros países europeos, excepto en aquellos dónde constituyen un seguro sustitutivo del público. Las razones son: accesibilidad de precio, menor rigidez de consulta a especialistas, listas de espera, trato personalizado. El resultado es el dato del 16 % de la población española con seguro privado, ya sea con un seguro individual que paga de su bolsillo o pactado con su empleador, a los que se añade otro 4,38 % compuesto por funcionarios que eligen MUFACE. Todo ello en ausencia de beneficios fiscales.

De este doble aseguramiento se beneficia nuestro SNS que se ve aliviado por la menor utilización de sus servicios, incluso, y cada vez más, en procesos complejos dada la mejora de la provisión privada en los últimos años, por la incorporación de tecnología, profesionales en exclusiva y una gestión más profesional. Sin este apoyo por parte del sector privado, la resistencia del sector público en los años de reducción de presupuestos hubiese sido menor.

Por tanto cabe preguntarse cómo lograr una mejor articulación del aseguramiento público y el privado. ¿De verdad somos tan ricos para mantener dos sistemas de aseguramiento sanitario sin ninguna relación entre ellos?

En cuanto a la provisión privada en general, debe destacarse su racionalización a través de un proceso de concentración empresarial que está muy avanzado aunque probablemente aún no haya concluido. El resultado es una distribución del total de camas del sistema, con un 67% de públicas y 33% privadas. Esas cifras son coherentes con la distribución del gasto total: 72,8 MM€ de gasto público en 2018 y 29,5 (estimado) MM€ de gasto privado, equivalente al 29,6 %.

Por último, es oportuno recordar la importancia del sistema MUFACE de asistencia a funcionarios, que constituye una forma de seguro sustitutivo, como una parte “integrante del SNS” en virtud  de  la  Ley General de Salud Pública 33/2011, Disposición Adicional Cuarta. La diferencia entre la prima por persona de MUFACE y el gasto público medio por habitante justifica la permanencia de esta opción, en la que el copago del paciente es más elevado.

Reticencias a la colaboración público-privada. Concesiones y otras formas de gestión del SNS

Esa fórmula está avalada por la Ley 15/1997, de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del SNS, aprobada por unanimidad. ¿Cómo se llegó a ese extraño acuerdo, lúcido y rompedor? Sin duda fue un retardado efecto del Informe Abril, que recomendaba vivamente iniciar estas nuevas  experiencias  de gestión en nuestro anquilosado SNS. Ese efecto se ha diluido con el tiempo y hoy se oyen voces a favor de derogar la Ley 15 /1997.

A la pregunta ¿es legítimo el ánimo de lucro en la colaboración público -privada en sanidad? Se responde que así lo reconoce la mismísima Ley General de Sanidad en su art 89, mencionando el art 38 de la Constitución española. Un beneficio empresarial razonable se puede obtener gracias a que la iniciativa privada trabaja sin las dos principales constricciones del sector público: el Estatuto Marco en personal y la Ley de Contratos del Estado en la adquisición de bienes y servicios. Esta segunda restricción está en trance de mejorarse con la trasposición de la Directiva de Compras del Sector Público en forma de nueva Ley 9/2017 de Contratos del Sector Público, que debería aplicarse con una regulación específica para el SNS.

¿Cómo implementar el cambio?. Una Estrategia de Coordinación de Planes de Salud

No cabe esperar que el gasto público sanitario se recupere como desean muchos responsables del SNS y habrá que recurrir a otras decisiones

Parece que el programa de futuro de gran parte de los responsables de SNS consiste en la recuperación del gasto público y la reversión de las “privatizaciones”. Es decir, más inercia y volver al camino trillado de la gestión puramente administrativa.

Debe recordarse que el vigente PERE prevé un gasto público sanitario nominal de 73.800 m€ en 2.019, algo superior a la cifra de 2009, aunque supone el 5,59 por cien del PIB, frente al 6,57 de hace un decenio. Por otra parte, sanidad debe competir ahora, para obtener nuevos fondos presupuestarios, no sólo con educación y dependencia, sino también con pensiones. con toda la urgencia y presiones que acompañan a esa prestación. Por tanto, no cabe esperar que el gasto público sanitario se recupere como desean muchos responsables del SNS y habrá que recurrir a otras decisiones.

Decisiones que afectan a los problemas de gobernanza, de gestión de personal, de organización y de gestión que vienen del pasado, más otros nuevos como la medicina personalizada y las exigencias y mayor papel del paciente, que suponen el aumento del gasto público, limitado por la política fiscal. Un programa de reformas solo puede llevarse a cabo contando con todos los protagonistas del SNS, especialmente profesionales y gestores.

Podría plantearse un Plan de reformas del SNS articulado en una Estrategia de Planes Coordinados de Salud que, partiendo de un análisis de cómo y por qué causa enferman los españoles (Atlas  de Mortalidad  del INE), de cómo son tratados y con qué resultados por territorios y centros, plantee un completo programa de Salud Pública para reducir la incidencia de patologías

A continuación la Estrategia se extendería a la mejora de resultados una vez comparados, introduciendo reformas en la gobernanza de centros e instituciones, en el régimen de personal  y en todos los ámbitos del SNS. Poniendo en un solo marco el trabajo hecho en el último decenio en protocolos y estrategias hoy dispersas, estaría armada la gran parte de esa Estrategia de Coordinación.

Seguramente en eso pueda consistir el Pacto de Estado por la Sanidad, con participación de todas las fuerzas políticas. Sería un Pacto elaborado “desde abajo”, desde los profesionales y no “desde arriba” desde los partidos políticos.

Conclusión final

Existe una la línea compartida de dificultades financieras de todos los sistemas asistenciales. Esto aboca a la reestructuración de todos los de modelo europeo. La consideración de todos los analistas es que no existe un modelo ideal.

Como reflexión final, nuestros servicios de asistencia sanitaria figuran entre los mejores del mundo, con buena calidad, acceso universal y bajo coste relativo, a pesar de sus defectos. Nos corresponde a todos cuidarlos y mejorarlos.

Julián García Vargas

Ex ministro de Sanidad.

1 Comentario

  1. Isidoro Jiménez Rodríguez says:

    Otro punto de vista muy diferente.
    ¿CUANDO LLEGARÁ LA CONSTITUCIÓN A LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA?
    A menudo envío comentarios a Acta Sanitaria reflexionando sobre el anacronismo que se da en nuestra administración y gestión sanitaria. Me pregunto por qué vivimos en los tiempos pre-constitucionales.
    Hoy, como nunca, lamento no disponer de tiempo suficiente para poder exponer otras formas de ver los aspectos y “logros” que expone el ilustre opinante, que, afortunadamente, no es un médico. Lo que es de agradecer.
    Me pregunto por qué nuestras autoridades no reconocen ante la sociedad el fracaso en cuanto a los objetivos que fijaba la Ley General de Sanidad de 1986 (LGS). Estos no eran, y son, otros, que el pasar de una atención sanitaria “hospitalocentrista” y curativa, a una actividad clínica centrada en la prevención y promoción de la salud. El considerar al paciente como eje en torno al cual gira todo el sistema asistencial. En base, a esto, no estoy de acuerdo en que se pueda afirmar que la LGS haya sido aplicada, ni complementada por nadie.
    Comienza el RD 137/1984 sobre “Estructuras Básicas de Salud” señalando que “la tradicional separación en la organización sanitaria española entre las actividades de sanidad preventiva y las asistenciales, poco consecuente con las exigencias de un moderno sistema sanitario, tendrá que ser reconsiderada y, en su caso, revisada en toda su dimensión…”. Llega a referir un “periodo transitorio” para ello. Reconoce dicha norma que “la necesaria integración de ambos sectores tiene que ser; por fuerza, un proceso lento” que deberá contar con la colaboración de las Comunidades Autónomas. Pues bien, treinta y cinco años después, España cuenta con diecisiete sistemas sanitarios, uno por cada autonomía. Y es que nuestros políticos, utilizan la práctica clínica, como moneda, en lugar de ver en ella un bien básico y elemental, común para los ciudadanos del país.
    Sin abandonar el RD anterior, cabe señalar la obsolescencia que supone determinar que los Equipos de Atención Primaria estén organizados y jerarquizados por el Coordinador Médico. ¿Qué hace entonces un filósofo, en forma de ministro, al frente de nuestra sanidad nacional? Y que conste que estoy convencido que lo hará mejor que cualquier médico. Sobre todo, con mucho más “sentido común” que este. Este desfase normativo, que menciono, está provocado por el no reconocimiento de la nueva realidad asistencial, basada en los cambios académicos que se han dado en las profesiones sanitarias y en la definición de roles que establece la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias de 2003 (LOPS).
    Muchos nos creímos que se respetaría la finalidad que persigue esta normativa (LOPS), señalada en su preámbulo: “dotar al sistema sanitario de un marco legal que contemple los diferentes instrumentos y recursos que hagan posible la mayor integración de los profesionales en el servicio sanitario, en lo preventivo y en lo asistencial, tanto en su vertiente pública como en la privada”. Es más, refiere alcanzar “fines comunes” entre todos los sanitarios, “facilitando la corresponsabilidad” para ello. Incluso pretende ser garante de que “todos los profesionales sanitarios cumplen con los niveles de competencia necesarios para tratar de seguir salvaguardando el derecho a la protección de la salud”.
    Después de casi diecisiete años de vigencia de la LOPS, nadie quiere reconocer los referidos cambios que se han producido en el ámbito académico, o lo que es lo mismo, que a casi todas las profesiones sanitarias se llega tras unos estudios de Grado. Algunos se empeñan en no aceptar que las antiguas Diplomaturas ya no existen. Son, precisamente, los mismos que se empeñan en “sacar de su chistera” otras nuevas figuras, bajo mi modesto punto de vista, no sanitarias, como son los psicólogos. Hace unos días nuestras autoridades sanitarias presumían de que en el equipo sanitario preparado para recibir a los pasajeros de un avión que habría sufrido un incidente, se encontraban psicólogos. Pues bien, cuanta inmoralidad e indecencia nos demuestran estas últimas cuando no se dignan en regular el personal necesario que atiende a la práctica totalidad de nuestras residencias de mayores. Este al menos, fue el pensamiento que me sobrevino ante tal propaganda.
    Habla el Sr. Exministro del sector privado sanitario. No tengo nada contra este ámbito asistencial, salvo señalar que desde el ámbito de la sanidad pública, bajo mi punto de vista, se favorece el desarrollo de estos negocios de la salud. Me explico, muchos integrantes del primer ámbito asistencial, el público, se permiten un grado de rendimiento de un 200 o 300 % superior, cuando en la tarde, continúan su jornada en estos centros privados. Eso sí, por la mañana nadie les exige que cumplan su horario de trabajo, ni una mínima eficiencia y productividad. Y señala el Sr. Vargas, que “la sanidad privada es parte de la solución” ¡Con lo fácil y sensato que resultaría promulgar una ley que impidiera el ejercicio profesional simultáneo en el ámbito público y el privado!
    Siento no disponer de más tiempo para realizar más puntualizaciones. Para terminar, opino que la sanidad pública nunca desarrollará su potencial y su capacidad resolutiva, sencillamente porque existen intereses para que esto sea así. Las “artificiales” listas de espera forman parte del referido “negocio” sanitario.
    A menudo empleo el término “miraombligos” para referirme a nuestros gestores sanitarios, realmente, siempre de una misma profesión. Pues bien, tal especie de prepotentes y orgullosos, también podemos observarla en muchos de nuestros políticos.
    No seamos tan ilusos de ver la realidad que a algunos les interesa presentarnos.