El mirador en ee.uu. la familia no existe para desarrollar una A.P. fuerte

Todos especialistas (1). Especialista en Medicina de Familia. Estados Unidos

Con lo que sucede en Estados Unidos (EEUU) en la Medicina de Familia, nuestro colaborador inicia una serie de tres trabajos en los que analiza la situación de la especialidad, además de en EEUU, en el Reino Unido y en España. En el fondo se trata el porqué de la especialización y su sentido profesional.

 

Del pasado a la actualidad

La Medicina General tiene una historia milenaria, pues ha acompañado al devenir de la Humanidad, bien como parte de las actividades del brujo y del chamán, bien como profesional que se ocupaba de la enfermedad o bien desde el templo y, luego al final, como un trabajo laico más.

En España se define un verdadero médico general a partir del siglo XIII, en plena Edad Media, con el Fuero Real de Alfonso X el Sabio, que reconoció la exclusiva de la prestación de servicios sanitarios al “físico” cuyos conocimientos hubiesen avalado los compañeros del mismo lugar. Poco a poco el quehacer sanitario del físico se desgajó de las actividades del boticario y del cirujano, hasta dedicarse en exclusiva a las que consideramos actualmente propias del médico. De hecho, ya en en el mismo siglo, en el año 1240, mandó el emperador Federico II que los médicos y boticarios tuviesen actividades diferentes.

Sin embargo hay culturas, como las orientales de Japón y China, en las que el actual médico general no sólo prescribe sino que dispensa los medicamentos, con lo que no ha perdido del todo el componente de boticario.

Tampoco se ha perdido completamente el componente de cirujano, pues hoy muchos médicos generales/de familia ofrecen cirugía “menor” en las consultas (básicamente cirugía de piel y faneras), y no faltan los médicos generales, como los de centros de salud finlandeses de Laponia, que están preparados para ofrecer cirugía mayor cuando lo requieren las circunstancias (aislamiento geográfico y climático, en este caso).

La especialización

La especialización, que introdujo primero la Enciclopedia Francesa y después la Revolución Industrial, llegó a la Medicina a finales del siglo XIX

La especialización, que introdujo primero la Enciclopedia Francesa y después la Revolución Industrial, llegó a la Medicina a finales del siglo XIX. El desarrollo científico y las necesidades técnicas y económicas produjeron un impulso generalizado en favor de la especialización. En Medicina, el impulso inicial lo dio el trabajo de los clínicos de los siglos  XVII y XVIII, mediante el afinamiento de la observación, con Sydenham a la cabeza, y el primer auge de especialidades como Pediatría, Psiquiatría, Dermatología y Venerología. Según Laín Entralgo, surge la especialización cuando se aúnan cuatro determinantes: 1/ un saber que permite deslindar con precisión el campo concreto de la especialidad (conjunto de enfermedades o de técnicas); 2/ agrupación de habitantes que puedan recibir los cuidados (urbanización); 3/ desarrollo económico que permite el trabajo en exclusiva de los médicos sobre ese campo concreto; y 4/ la existencia de una sensibilidad social acusada acerca de la importancia de dicho campo http://www.cervantesvirtual.com/obra/historia-de-la-medicina/

La presión de la especialización

Las expectativas sociales casi otorgaron [y otorgan] la omnipotencia al desarrollo tecnológico, lo que conlleva el abandono y el menosprecio de los valores humanos “blandos”, típicos del médico general (como la escucha terapéutica y la comunicación con el paciente y sus familiares, por ejemplo), frente a las actividades y resultados “duros”, propios de las técnicas de los especialistas focales. Como resultado final, cuando todo se lleva a su extremo, los servicios sanitarios se fragmentan y parece que se organizan para satisfacer las necesidades de las técnicas y de los especialistas focales, no las de los pacientes. Con ello la medicina se vacía de contenido, pues sólo hay técnicas y calidad técnica, si acaso, pero falta calidad humana, y por tanto el aspecto global científico que permite una atención digna y respetuosa.

En la industria y en la ciencia lo que primó a lo largo del siglo XX fue la especialización, la dedicación a una área definida, claramente delimitada, el profundo dominio de aspectos muy concretos y especiales, de complejidad suficiente para requerir conocimientos y habilidades específicos.

La perspectiva negadora ha ido relegando los servicios de los médicos generales a los pobres, viejos, inmigrantes y otros sectores sociales desfavorecidos

¿Qué podían hacer los médicos generales a mediados del siglo XX para buscar un lugar al sol, un  hueco que les permitiera conservar y acrecentar el crédito social? Especializarse, regenerarse, subsistir o desaparecer. En Estados Unidos se eligió lo primero, especializarse en Medicina de Familia. En la Europa Occidental anglosajona, regenerarse y seguir con la Medicina General. En otros países europeos occidentales, subsistir y adaptarse a las modas. En la Europa Oriental soviética, no hubo elección y la Medicina General desapareció.

En muchos países, la perspectiva negadora ha ido relegando los servicios de los médicos generales a los pobres, viejos, inmigrantes y otros sectores sociales desfavorecidos. Se asimila así Atención Primaria a Atención Pobre o, peor, a Atención Primitiva. Las clases media y alta acceden directa y casi exclusivamente a los especialistas focales http://docs.wixstatic.com/ugd/333ecd_dc98a91d35f94799a4e21f3a03ccc9be.pdf

Los especialistas focales como cíclopes

Como forma de lograr el paraguas prestigioso de la especialización, los médicos generales se transformaron también en especialistas (de “familia”) en Estados Unidos y los países de su influencia. Pero la mejora, el prestigio, el conseguir que las clases altas y educadas aprecien también al médico general, no depende del simple cambio de nombre.

En el debate acerca de las ventajas de la especialización se olvida que “el que mucho aprieta poco abarca”. Es decir, que el especialista focal sabe mucho pero sólo de un estrecho campo y, fuera del mismo, se encuentra perdido. El médico general/de familia, al contrario, “abarca mucho pero aprieta poco”; es decir, sabe de todo pero solo un poco de cada cosa (excepto de lo que es frecuente, de lo que sabe mucho).

El “ser o no ser” de los estudiantes de medicina es elegir entre ser Polifemo o ser Ulises, entre ser especialista focal o ser especialista generalista

Si los generalistas tienen una visión binocular, estereoscópica, los especialistas tienen una visión monocular, de cíclope. El “ser o no ser” de los estudiantes de medicina es elegir entre ser Polifemo o ser Ulises, entre ser especialista focal o ser especialista generalista http://equipocesca.org/manejo-de-la-incertidumbre-diagnostica-en-la-consulta-del-medico-generalde-familia/

En lo profesional, los especialistas focales pueden ser vistos, pues, como cíclopes con una lente por ojo único mediante la que ven con precisión en el campo de su especialidad (a veces es un microscopio óptico/electrónico, si su campo es muy pequeño, tipo super-especialistas). Es muy importante que cada especialista focal atienda a pacientes de su especialidad, a los que puede ofrecer una atención de gran calidad.

Obviamente, uno de los papeles importantes del médico general/de familia es decidir qué pacientes necesitan cuidados de especialistas focales, y de qué especialista focal concreto. Si el paciente decide por sí mismo, es más fácil el error a la hora de seleccionar el especialista focal correspondiente, sobre todo ante síntomas poco específicos, como dolor abdominal, fiebre y mareos, por ejemplo.

Cuando un especialista focal “enfoca” su lente, cuando aplica sus conocimientos, profundiza en el mal del paciente, y ayuda en la resolución del problema del paciente. Pero, por la visión monocular que le caracteriza, si le llegan muchos pacientes en que el problema no es de su campo puede llegar a perder “foco”, a perder “pureza de raza” y por ello conviene que el especialista focal reciba pacientes que tengan problemas de su especialidad, cuanto más raros y difíciles mejor, para que ejercite sus habilidades diagnósticas y terapéuticas. En esta forma de organizar los servicios, es clave la existencia de un médico general/de familia que exponga (derive) adecuadamente a los pacientes, en momento oportuno, y al especialista focal apropiado http://equipocesca.org/el-fundamento-cientifico-de-la-funcion-de-filtro-del-medico-general/

De Medicina General a Medicina de Familia

El tiempo corría en contra de los médicos generales en Estados Unidos y, para intentar dar prestigio a su trabajo, en 1966 decidieron re-fundar la profesión, transformarse en especialistas en Medicina General, y señalar a la misma como el campo de su especialidad. En aquel tiempo los médicos generales estadounidenses eran profesionales viejos que veían huir a los jóvenes brillantes hacia las especialidades focales, atraídos por el giro científico promocionado por Flexner y Osler en la primera mitad del siglo XX, acelerado por el impacto tecnológico de la II Guerra Mundial.

El cambio de Medicina General a Medicina de Familia no se hizo por voluntad propia, pues la primera propuesta de la American Academy of General Practice fue la de crear la especialidad de Medicina General

Esta nueva Medicina Clínica se basaba en la unión de clínica y laboratorio para estudiar pacientes individuales con lo mejor de las ciencias médicas básicas, como Anatomía, Fisiología, Microbiología y Bioquímica. Cuatro ciencias poco “humanas”, por cierto, pues no exigían saber nada de la escucha terapéutica ni de la comprensión de la vivencia del enfermar, ni, por supuesto, del impacto en la salud de la pobreza y de la organización social https://www.sochealth.co.uk/1988/10/09/points-departure/

El cambio de Medicina General a Medicina de Familia no se hizo por voluntad propia, pues la primera propuesta de la American Academy of General Practice fue la de crear la especialidad de Medicina General. Pero los especialistas, del Consejo de Educación de la Asociación Médica Estadounidense (AMA, American Medical Association), señalaron que nada que fuera “general” podía ser “especial, concreto, limitado”; es decir, que un médico generalista no podía aspirar a ser especialista. Dicho de otra forma, que tenían que elegir una parcela compleja, concreta y limitada para especializarse en ella, pues nadie podría pretender saber de todo, ser especialista en todo, ser generalista y abarcar el conjunto del conocimiento médico (o, al menos, ser capaz de dar respuesta y orientación a todos los problemas de los pacientes) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3880440

La especialización en Medicina de Familia

Enfrentados a un dilema sin solución, los médicos generales estadounidenses escogieron la familia como campo de trabajo

Enfrentados a un dilema sin solución, los médicos generales estadounidenses escogieron la familia como campo de trabajo. O, al menos, como un paraguas, una área compleja, concreta y delimitada en que desarrollar conocimientos y habilidades específicos, y se transformaron en médicos de familia. Crearon la American Academy of Family Physician, y en 1969 lograron la aprobación de su especialidad, Medicina de Familia. Hubo un propósito definido de refundación, no una regeneración o renovación. Se propuso y consiguió una revolución, “no un simple parcheado”. Se buscó y se consiguió una nueva denominación y se propuso la creación de un “médico nuevo”, el de familia, que no tendría nada que ver con el médico general previo. “Although it is true that the founding members of the American Academy of Family Physicians recognized the political and social benefits to be gained from the cosmetic surgery that replaced “general” with “family,” both teachers and practitioners in the discipline had hoped for more” [Aunque es cierto que los fundadores de la American Academy of Family Physicians tuvieron claro los beneficios políticos y sociales de la cirugía cosmética que cambió “general” por “familia”, tanto profesores como clínicos esperaban más] http://go.galegroup.com/ps/anonymous?id=GALE%7CA16025503&sid=googleScholar&v=2.1&it=r&linkaccess=fulltext&issn=00943509&p=AONE&sw=w&authCount=1&isAnonymousEntry=true

Por supuesto, si se revisan los programas de dicha especialidad, nadie tuvo dudas acerca de lo que debían contener: el conocimiento necesario para ser un médico capaz de dar respuesta a la mayoría de los problemas de salud individuales (ser un médico general científico, según el modelo de Medicina individual, mecanicista y biológica promovido por Flexner y Osler).

Los nuevos “médicos de familia” se vieron como algo distinto de sus predecesores, los médicos generales. Era una nueva “raza”, la respuesta que la sociedad necesitaba en los tiempos modernos. Hubo una ruptura, con abandono y renuncia a lo previo y, más que en la mejora de los servicios prestados por los médicos generales, se pensó en el futuro de los residentes de la nueva especialidad, los médicos de familia.

La dura realidad

Los nuevos “médicos de familia” se vieron como algo distinto de sus predecesores, los médicos generales. Era una nueva “raza”, la respuesta que la sociedad necesitaba en los tiempos modernos

Contra la teoría está la práctica. Y en la práctica, la familia en Medicina de Familia siguió siendo sólo la expresión de la cirugía cosmética original que exigió el cambio de “general” a “familia”, para lograr el reconocimiento científico de la especialidad en Estados Unidos. En la práctica, “la familia” en Medicina de Familia es casi un mantra [fórmula mística de invocación o ensalmo], que queda bien en ceremonias y discursos, en forma similar “a la pompa y ceremonia de la Familia Real en las monarquías”, como dijo Smilkstein (uno de los clásicos a favor de una abordaje científico de los problemas de salud de la familia, autor del APGAR familiar) http://go.galegroup.com/ps/anonymous?id=GALE%7CA16025503&sid=googleScholar&v=2.1&it=r&linkaccess=fulltext&issn=00943509&p=AONE&sw=w&authCount=1&isAnonymousEntry=true

“La familia como nuestro paciente”, se proclamó en el primer número de The Journal of Family Practice, en 1974, pero tanto el modelo de enseñanza como de práctica del médico de familia siguió, y sigue siendo, básicamente  biomédico e individual. Pese a las buenas intenciones, el interés se centra, como en todas las especialidades focales, en el individuo enfermo, y la familia y la comunidad son casi ignoradas. Buena prueba de ello es la escasa investigación al respecto. Es una investigación necesaria, pues ver al paciente como persona aislada de su contexto familiar y comunitario es un ejercicio de imaginación sin contenido científico (por frecuente que sea dicha visión entre los médicos).

El contexto

Estados Unidos es el único país desarrollado del mundo en que no existe un sistema sanitario público de cobertura universal. Tiene una atención primaria débil, y el médico de familia es uno más en la prestación de servicios fragmentados que se cobran por acto (“fee for service”), en un “mercado” dominado por los especialistas focales a los que acceden directamente los pacientes http://www.nogracias.eu/2016/08/26/estados-unidos-no-es-el-ejemplo-a-seguir-en-politica-sanitaria-como-demuestra-su-creciente-mortalidad-materna/

Por tanto, la salud de la población de Estados Unidos está por debajo de la esperable por su potencia económica, y el sistema sanitario es el más costoso del mundo http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2012/02/el-saber-en-arte-y-en-medicina.html

 http://www.bmj.com/content/360/bmj.k496

Síntesis

La especialización médica tiene ventajas e inconvenientes, pero centrada en lo biológico e individual pierde muchas ventajas. Conviene una visión general que entienda a quien sufre como una persona global, con su contexto cultural y social.

En Estados Unidos se logró el reconocimiento de la especialidad de Medicina General a costa de la cirugía cosmética precisa para trasformarla en Medicina de Familia, sin que la familia fuera en realidad más que un mantra siempre invocado y casi nunca afrontado y sin que existiera nunca una estrategia para desarrollar una atención primaria fuerte. El resultado es lamentable, para la salud de la población y para la especialidad de Medicina de Familia.

 

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

4 Comentarios

  1. Yuri Alegre says:

    Por que es dificil visualizar y atender a la familia?
    En Perú paso algo similar.. no se tuvo claridad en cual es foco de la atención y quien era nuestro paciente.
    El paciente o la familia? Quedamos que es el oaciente individual en contexto de la familia.

  2. Juan Gérvas says:

    -gracias Yuri Alegre por el comentario
    -la Medicina de Familia en Estados Unidos fue sólo un “arreglo”, un cambio conveniente de nombre para lograr su reconocimiento como especialidad con lo cual perdió la oportunidad de ser Medicina General propiamente dicha (se verá en El Mirador de la semana que viene, acerca del Reino Unido)
    -predominó la visión biologicista hospitalocéntrica de convertir al médico general en una especie de médico internista en la comunidad
    -la familia es central para la persona, incluso cuando está aislada como los pacientes presos en cárceles, que siempre mantienen un vínculo exterior que les integra y generalmente se basa en la familia
    -en fin
    -un saludo juan gérvas @JuanGrvas

  3. Juan Martínez Lozano says:

    Te felicito. Magnífico artículo.

  4. DARIO RAFAEL ABREGU DIAZ says:

    Buenas tardes.
    En el aspecto biopsicosocial , la parte social está relacionada a la familia tanto consanguinea quanto no consanguinea. Me sorprendió la manera de ser creada la especialidad. Espero que a raiz de la discusión de ésta lectura pueda generarse algunos cambios favorables.
    Concuerdo en esa dubitación del enfoque en Peru. En Brasil depende da la orientación de cada escuela médica e de cada preceptor también.

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