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Un buen médico hace diagnósticos oportunos (precoces sólo cuando conviene). El caso del inconveniente diagnóstico precoz de la demencia/Alzheimer

Juan Gérvas

El deseo de atajar la enfermedad en sus inicios, como comienza a suceder con el Alzheimer, está provocando diagnósticos precoces que derivan en tratamientos de la ‘pre-demencia’, planteamiento que no considera lógico el analista.

La historia natural de la enfermedad, una historieta sin más

Los relatos suelen tener un principio y un final, y en medio lo que llamamos desarrollo. Es decir, los relatos suelen ser como las vidas, que empiezan y acaban y tienen un nudo que enlaza las secuencias inicial y final. Son relatos y hechos que ordenamos en cadenas lógicas con las que interpretamos lo que sucede a nuestro alrededor y a nosotros mismos.

Los médicos empleamos el concepto de «historia natural» con la casi certeza absoluta de su existencia real. Nos cuentan que las enfermedades son como las obras de teatro, con planteamiento, nudo y desenlace. Pero la «historia natural» de las enfermedades es un concepto muy artificial, poco natural y con escasa base empírica. El problema inicial es que la enfermedad no existe, sólo existen distintas formas de expresión de un padecer que agrupamos para hacer más fácil la enseñanza e investigación de la actividad clínica. Lo malo es que los médicos terminamos creyendo que existe la enfermedad pues permanecemos en el «realismo», no hemos pasado al «empirismo» por mucho que proclamemos aquello de «no hay enfermedades sino enfermos»
http://equipocesca.org/enfermedad-ciencia-y-ficcion/

Si la enfermedad no existe, mucho menos su «historia natural». La «historia natural» es un concepto relativo que no debería generalizarse más allá de algunas enfermedades infecciosas, pues fue desarrollado básicamente en el siglo XIX en torno a la evolución de las mismas. Su realidad es dudosa incluso en muchos procesos infecciosos como, por ejemplo, gripe, leishmaniasis, tuberculosis, dengue o lepra pero también en lupus eritematoso, esquizofrenia, diabetes, hernia de disco lumbar, demencia, depresión y cáncer de mama, como ejemplo de enfermedades no infecciosas. Es contraintuitivo pero cierto.
El concepto de enfermedad y de su historia natural es un relato sin más, una interpretación «realista» y convendría que lo tuvieran claro incluso los estudiantes de primero de medicina, cuanto más los clínicos experimentados.

El diagnóstico y su tiranía, en cantidad y en calidad

En la depresión, por ejemplo, el paciente «entra y sale» del proceso patológico y está sano y enfermo casi de forma simultánea. Es decir, hay «fases desorganizadas mentales» de distinta gravedad lo que no impide que el paciente desarrolle su actividad laboral y social habitual con sentimientos encontrados de difícil catalogación y en los que la «normalidad» se atraviesa en ambos sentidos sin que se pueda llegar a establecer una cadena lógica del tipo de principio, nudo y desenlace
http://equipocesca.org/el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas/

El cribado, «screening» (en salud pública) y el diagnóstico precoz (en la clínica) llevan muchas veces al sobre-diagnóstico

Si la enfermedad existiera y si tuviera una «historia natural» lo lógico sería diagnosticarla precozmente; con esa misma lógica, lo mejor sería diagnosticarla siempre, pues de esa forma se podría llegar a tomar decisiones fundadas. Pero todo ello carece de fundamento científico y lleva a una «tiranía del diagnóstico» que lesiona gravemente los mejores intereses del paciente frente al sufrimiento. No se trata de diagnosticar, sino de ayudar
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690110/

El diagnóstico precoz (antes de que la enfermedad dé síntomas) se basa en la existencia cierta de la «historia natural» de la enfermedad. Los cribados, por ejemplo, tienen por objetivo ese diagnóstico precoz y sólo se justifican si se cumplen los criterios de Wilson y Jungner
http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf

El séptimo criterio dice «The natural history of the condition, including development from latent to declared disease, should be adequately understood». El cumplimiento de este criterio supone la existencia de «la historia natural de la enfermedad». Pero en general no existe tal «historia natural» con inicio, desarrollo y desenlace, o es la excepción.

Al no existir el constructo «historia natural» de la enfermedad todo el edificio preventivo se tambalea. No obstante, la arrogancia preventiva lleva a despreciar esta ignorancia en la práctica. Se demuestra, por ejemplo, en el caso del cribado del cáncer de colon, pues el diagnóstico precoz incluye cánceres que siendo cánceres no hubieran llegado nunca a desarrollarse (sobre-diagnóstico), con los consiguientes daños no justificables
http://www.gacetasanitaria.org/es/cribado-del-cancer-colorrectal-no/articulo/S0213911111001518/

Aunque sea un diagnóstico cierto, no todo diagnóstico es oportuno ni es necesario todo diagnóstico precoz.

El diagnóstico precoz de la demencia (de la pre-demencia)

El mismo problema de la «tiranía del diagnóstico» concierne, por ejemplo, al cribado de la demencia en ancianos, ya que se «etiqueta» a muchas personas con variaciones de la normalidad que nunca progresarían a enfermedad, con el consiguiente daño por el mismo etiquetado y por los tratamientos consiguientes. Ahora se nos propone el diagnóstico precoz de la demencia mediante la nueva etiqueta y definición de «pre-demencia» (tipo deterioro cognitivo leve) en la DSM-5 (el catálogo de criterios de clasificación de las enfermedades mentales elaborado en Estados Unidos).

Se pretende adelantar el diagnóstico de demencia (sobre todo del Alzheimer) para lograr un tratamiento precoz, pero todo ello carece de fundamento científico. Se confunde diagnóstico precoz con diagnóstico oportuno y apropiado, y la precocidad se justifica por los supuestos beneficios por el tratamiento del paciente. Pero no hay información para decidir acerca de la efectividad, del coste-beneficio y de las implicaciones para los servicios sanitarios y para la sociedad. No se han demostrado las ventajas de adelantar el diagnóstico de la demencia ni en el presente del paciente ni para su futuro. Falta información, incluso, para valorar los daños
http://www.bmj.com/content/345/bmj.e8588/rr/633370

Se pretende adelantar el diagnóstico de demencia (sobre todo del Alzheimer) para lograr un tratamiento precoz, pero todo ello carece de fundamento científico

Como era de esperar, la «historia natural» del deterioro cognitivo leve es impredecible, y muchas veces benigna. Por ejemplo, en un trabajo alemán, de seguimiento en Medicina General/de Familia de 357 pacientes de 75 años, o mayores, con trastorno cognitivo leve, se demostró que el 42% mejoró; tuvo un curso fluctuante el 21% y estable el 15%. El 22% evolucionó a demencia. La evolución fue peor en los más ancianos (edad media 80 años), en los que tenían cuadro más grave (deterioro en más de un campo cognitivo), cuando coexistía depresión y cuando fue casi imposible aprender algo nuevo y recordarlo a los 10 minutos. Así pues, el 78% de los pacientes diagnosticados de «deterioro cognitivo leve» («pre-demencia») no habían empeorado o habían mejorado al cabo de tres años de seguimiento
http://annfammed.org/content/12/2/158.full

Un buen médico hace diagnósticos certeros y oportunos (precoces cuando conviene)

Un buen médico es el que: 1/ tiene capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos, 2/ hace un uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños y 3/ tiene habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1312287

Un buen médico hace, pues, diagnósticos certeros y apropiados, en su momentos, lo que llamamos diagnósticos oportunos. En muchos casos el diagnóstico precoz añade sólo daño y sufrimiento. La base teórica de la historia natural no existe y el diagnóstico precoz puede ser muy inoportuno y dañino, sobre todo en prácticas preventivas. Es contraintuitivo pero cierto.

El cribado, «screening» (en salud pública) y el diagnóstico precoz (en la clínica) llevan muchas veces al sobre-diagnóstico. Es decir, al error en el pronóstico. El diagnóstico es correcto, pero la «historia natural» no es la prevista y por ello el proceso de cribado/diagnóstico precoz conlleva más daños que beneficios.

Hay que cambiar y el cambio es filosófico y profundo por lo que no se hará sin resistencia, por la fuerza de la costumbre, por la arrogancia preventiva y clínica y por los intereses comerciales, además de por las expectativas sociales. Es buen ejemplo el vano intento del diagnóstico precoz de la demencia (Alzheimer, especialmente), pues carece de fundamento científico y provoca daño inmenso, se haga mediante pruebas y cuestionarios o se haga mediante marcadores biológicos
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f5125

El diagnóstico precoz en el Alzheimer (y otras demencias) es un diagnóstico inoportuno, tóxico y dañino.

Buena muestra de la colusión (colusión, no colisión) de intereses en el diagnóstico precoz del Azheimer fue el eco mundial de un estudio irrelevante, con fosfolípidos en sangre. El trabajo se hizo a partir de las muestras sanguíneas de 525 ancianos de 70 y más años, seguidos durante 3 años. Al cabo 53 desarrollaron bien deterioro cognitivo leve («pre-demencia») o bien demencia tipo Alzheimer, y en 28 de ellos al comienzo del estudio los ancianos estaban sanos. Se demostró en las muestras iniciales de sangre una modificación de los fosfolípidos asociada retrospectivamente al Alzheimer (un hallazgo casual), que se supuso puede predecir el desarrollo de la enfermedad. En España sirvió para aventar «la vacuna contra el Alzheimer» que incluye intereses de la empresa Griffols, que fracasó en un ensayo clínico del tratamiento del Alzheimer con hemoderivados y ahora apoya los trabajos para el desarrollo de una vacuna contra dicha enfermedad, como bien destacó Luisa Lores
http://www.nogracias.eu/2014/03/13/los-test-geneticos-en-personas-sanas-son-sobrediagnostico/

En la demencia el intento del diagnóstico precoz mediante cribado del deterioro cognitivo leve y de marcadores biológicos conlleva daños sin beneficios. El diagnóstico precoz en el Alzheimer (y otras demencias) es un diagnóstico inoportuno, tóxico y dañino.

Es contraintuitivo pero cierto: el diagnóstico precoz en el Alzheimer (y otras demencias) no lo debería hacer el buen médico.

¡Dejad a los ancianos en paz!

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

3 Comentarios

  1. Dejauncomentario says:

    Qué mal te impartieron la asignatura de Salud Pública en la carrera (o qué poco la estudiaste). O, dado que ya estás jubilado, qué poco actualizado estás sobre esta especialidad.

    • Eddie Morra says:

      Menos mal que hay gente TAN lista, para compensar a los tontos que pensamos como el Dr Gervas.

  2. Juana Torre says:

    mis respetos Dr. Gervas

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