Punto de vista el sistema sanitario público es sostenible por definición

Sostenibilidad del SNS. Un falso e interesado debate

El autor, que trata de dar respuesta a la continua pregunta sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, parte de un principio que considera incontrovertible, que el sistema sanitario público es por definición sostenible dado su enraizamiento en los derechos sociales de los ciudadanos.

Un día sí y otro también escuchamos y leemos por todos los medios de comunicación disponibles, que son cada vez más y menos independientes, y en boca de todos los agentes que también proliferan, que el sistema sanitario no es sostenible o, en el mejor de los casos, que está en serio riesgo sus sostenibilidad.

Tampoco se observa originalidad alguna en las posibles causas que lo van a llevar a tan comprometida situación. Envejecimiento de la población, cronicidad derivada de la misma, polipatologías también derivadas, dependencias sobrevenidas por lo mismo, avances tecnológicos imparables, cuyo objetivo en principio es ayudar a dar respuesta a estos retos, tanto en la fase de diagnóstico como de tratamiento en sus distintas y cada vez más diversas y complejas variantes y entre las que ocupa un lugar muy destacado todo lo relacionado con los medicamentos clásicos y biotecnológicos en constante crecimiento, efectividad y precio consiguiente.

Conviene acercarse para centrar en lo posible el problema en su actual dimensión.

Dimensión de nuestro sistema sanitario (SS)

El gasto en los servicios sanitarios no ha dejado de crecer y lo ha hecho por encima, sobradamente, del crecimiento del PIB

De nuevo es preciso subrayar que sobre la dimensión del sistema se acumulan datos y más datos, especialmente económicos. Se publican casi siempre de forma parcial y faltos por ello de alguno de sus componentes. Se utilizan distintas y cada vez más numerosas fuentes; todas aparentemente rigurosas.

Las cifras se presentan en valores absolutos y en valores relativos, tomando con frecuencia la referencia del PIB propio y de distintas áreas económicas integradas, especialmente la UE y la OCDE, así como su peso en el gasto público total del Estado.

Se publican juntas y separadas las del sector público y las del sector privado. Y se puede incluso llegar a disponer de ellas con un importante grado de desagregación en función de la actividad, del servicio y del territorio, llegando incluso al gasto por habitante y las diferentes partidas de este gasto.

Como en todo lo relacionado con los SS, existe un déficit de transparencia y de imparcialidad, muy condicionadas ambas, por el origen de la información y que someten a esta permanentemente a un importante sesgo.

Resumiendo: A partir de la culminación de las transferencias sanitarias a las CCAA a primeros de 2002, cuyas competencias ya venían de lejos (Constitución de 1978 y Ley General de Sanidad de 1986), el gasto en los servicios sanitarios, que incluye principalmente el gasto público, pero también responsabilidades e interrelaciones con el sector privado, no ha dejado de crecer y lo ha hecho por encima, sobradamente, del crecimiento del PIB.

Crisis y descensos

Estamos acercándonos a un gasto total próximo a los 100.000 M€, que representa un 9% del PIB

Es a partir de la gran depresión, que ya va para diez años, cuando el gasto público se modera e incluso experimenta descensos. Así se llega a 2015 con gastos del orden de los 65.000 M€; del 6.2% del PIB, que también había tenido crecimientos negativos en los años anteriores. A partir de 2014, de nuevo se vuelve muy ligeramente a crecer y nos acercamos al 6.4% del PIB. En ese tiempo, en paralelo, se ha observado un crecimiento del gasto sanitario privado de entre 2 y 4 puntos porcentuales anuales. En suma y en los grandes números, estamos acercándonos a un gasto total próximo a los 100.000 M€ y que representa un 9% del PIB.

Estas cifras nos colocan en el gasto sanitario en zonas del tercio alto de los países de la OCDE y a una diferencia de entre 1 y 2 puntos de PIB en relación con los países europeos más desarrollados, que disponen de producto más alto y, por ello, con mejores y distintas capacidades de compra y también distintos y variados modelos de prestación de este fundamental servicio del Estado de Bienestar.

Asistimos de nuevo a un ligero crecimiento del gasto sanitario, tanto público como privado, pero que no parece coincidir en su mantenimiento con las previsiones del gobierno de cara a sus encajes fiscales contenidos en el Plan de Estabilidad. Así se prevé para 2019 un gasto sanitario público del 5,8-5,9% del PIB y que no es pacíficamente observado por los principales responsables de dicho gasto: las CCAA.

¿El sistema sanitario es sostenible?

Ante estas cifras surge inmediatamente la pregunta: ¿El sistema es sostenible en un entorno de mayor disciplina fiscal con ajustes del déficit por debajo del 3% y acercándose asintóticamente en pocos años al equilibrio o consolidación virtuosa del presupuesto?

El sistema público sanitario es por definición sostenible

Ante esta pregunta, lo primero que se debe plantear es si es neutral o interesada. ¿Quieren expresar, con ella, la misma responsabilidad, preocupación e intereses los unos o los otros que la plantean?

No parecen querer decir lo mismo o esperar la misma respuesta los financiadores que los proveedores, los responsables de las aseguradoras o los representantes de la industria tecnológica y farmacéutica. Y tampoco los agentes más cercanos y más decisivos: los profesionales que lo hacen de forma bien argumentada y con conocimiento muy cercano a su compleja situación. Y finalmente también se la hacen, y cada vez con más intensidad, presencia, información y organización, los permanentemente nombrados y que siguen siendo bastante olvidados: los pacientes.

Una primera y única conclusión

Es necesario adelantar, aunque pueda parecer una simplificación, que el sistema público sanitario es por definición sostenible. Y lo es porque es, políticamente, demandado como un derecho cada vez más subjetivo y, en todo caso, forma parte de los valores y la cultura del modelo social y político de nuestro entorno.

Tendrá más o menos tensiones, más o más diferencias en su estructura financiera, pero ahí estará con un componente de soporte fundamentalmente público, a medio y largo plazo. Su universalidad difícilmente será cuestionable. La cartera de servicios será más o menos amplia. Su gratuidad será más o menos intensa. Habrá más o menos coparticipación en su sostenimiento por parte del ciudadano, vía impuestos, cuotas o copagos. Pero ahí estará como referencia y demanda social incuestionable y estará, además, cada vez más en primer plano ante unas demandas y necesidades recientes por esos factores que se han comentado al principio.

Sector privado

¿Y el sector privado? También ahí estará. Creciendo en volumen, con casi toda seguridad. Con más o menos y mejor o peor convivencia con el público; con más ingeniosidad e innovación en los sistemas de gestión y de cofinanciación. Y ahí estará, porque la libertad es lo que no está en cuestión en el modelo cultural de nuestro entorno político-económico. Y las diferencias de rentas, por mucho que avancen o retrocedan la socialdemocracia o el liberalismo, también ahí estarán, guste o no guste a unos y otros.
¿Y el conjunto? Será presumiblemente creciente en gasto. Algunos lo llaman inversión. Y esos que así lo hacen pertenecen a ambos sectores, público y privado, aunque no en las mismas proporciones, motivaciones y expectativas.

¿Y qué lo hace creciente? Puede ser simplemente el círculo virtuoso de nuestro entorno que, a través de la educación, la inteligencia aplicada en forma de I+D+i, la convivencia en libertad y la democracia, incrementa día a día la esperanza de vida que da un paso más, de forma inmediata, demandando más calidad a esa mayor cantidad de vida.

Nuevas circunstancias

Y ahí están los sistemas innovadores, públicos y privados, de todo el conjunto para intentar aportarla. Mas higiene, mejor alimentación, trabajos menos estresantes, más tiempo libre y más y más factores, que cierran ese círculo virtuoso. Y ahí estarán, como vector determinante y decisivo, las nuevas tecnologías y, especialmente, los nuevos biomedicamentos y todas las “ómicas”, ayudadas por el desarrollo espectacular del big-data. Y, con ello, más años de vida y con una demanda creciente, como se ha indicado, de mayor calidad, de menor dependencia, de mayor conservación de las capacidades y de la independencia orgánica y funcional.

No hacen falta más variables: avances tecnológicos y envejecimiento progresivo y menos dependiente son más que suficientes para que la demanda, desde la libertad y la exigencia democrática de la sociedad sobre los sistemas asistenciales sanitarios y sociales, sea creciente e inevitable e inexorablemente sostenible. No se tratará de una opción económica, por muy importante que esta sea. Se tratará de una opción social y política, que cada vez se incorporará con mayor intensidad al catálogo de los derechos de ciudadanía, políticos o humanos, que tanto da su denominación.

Fernando Magro

1 Comentario

  1. Martín Barbero Manzanal says:

    Fernando, asistí a la reunión de ayer. Me interesó alguno de tus enfoques…
    Al ver tu artículo, me ha inducido a escribirte. Me interesa contrastar contigo la posible “participación de los trabajadores de salud en Salud…, que me preocupa y en lo que podría aportar de forma práctica e importante… Si tienes unos minutos, en cualquier rato, me gustaría comentarlo contigo…
    Por si te ayuda a identificarme, estuve tras de tí en segunda fila… Qué con Juan Gabriel cualdo terminásteis de hablar…
    Espero tener la oportunidad de hablar brevemente contigo. Mis tlfs son 914 092 679 y 680 279 235.
    Un cordial saludo
    Martín Barbero Manzanal
    Rafael Salazar Alonso 2, 8º Dcha – 28007 MADRID

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