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Si el colesterol baja y el paciente muere, es su culpa. Resultados intermedios

 El autor  se manifiesta abiertamente en contra de los resultados intermedios en la asistencia, por más que sean en los que suelen basarse la aprobación de determinados fármacos y, sobre todo, conforman los elementos de guías y protocolos para la incentivación de los profesionales. Lo importante son los resultados finales.

Dime cómo me mides y te diré cómo me comporto: profesionales

Las formas de pago, y en general los incentivos, determinan cómo se comportan los profesionales sanitarios. Por ello no hay incentivos perfectos y conviene analizar el impacto de cualquier incentivo en la salud de los pacientes y de las poblaciones
http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2012/09/breve-taxonomia-de-incentivos-perversos.html
http://saludconcosas.blogspot.com.es/2014/01/la-brecha-entre-la-evidencia-y-la.html

Los incentivos y pagos pretenden alinear los intereses de la organización con los intereses de los pacientes y de la sociedad. Tales incentivos externos no deberían destruir los incentivos internos, aquellos que siempre mueven a los profesionales, como amor por el trabajo bien hecho, autoestima y profesionalismo, pues se puede llegar a decir (y vivir) aquello de “el paciente murió, pero los iones estaban bien”
http://equipocesca.org/seminarios-de-innovacion-en-atencion-primaria-2013-rio-de-janeiro-1-y-2-de-marzo-y-madrid-28-de-septiembre/
http://equipocesca.org/incentivos-en-atencion-primaria-de-la-contencion-del-gasto-a-la-salud-de-la-poblacion/
http://annals.org/article.aspx?articleid=737843&resultClick=3

Dime cómo me mides y te diré cómo me comporto: industrias

Los resultados intermedios ligados a enfermedades concretas que promueven las guías, protocolos y normas conllevan daños en morbilidad y mortalidad, en los resultados finales

Con las industrias sucede como con los profesionales y, así, las formas de medición de la efectividad de un fármaco determinan cómo se comportan las industrias farmacéuticas.

Si las bondades de un fármaco se miden por resultados intermedios y no finales, lo que se promoverán serán fármacos que mejoren a corto plazo al paciente, sin medir las consecuencias a largo plazo. Por ejemplo, en oncología, lo que se promoverán serán fármacos que disminuyan el tamaño del tumor (resultado intermedio, variable subrogada), sin preocupación acerca de la mortalidad (resultado final, variable final). Como en el caso de los iones, puede suceder que el tumor disminuya de tamaño por efecto de un medicamento, pero que los pacientes mueran más, o antes.
Esto no es ficción, pues es lo que sucede justamente con muchos de los medicamentos oncológicos aprobados por la FDA estadounidense, como se revisó en JAMA http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2323416
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2463590

El resumen del último trabajo lo tradujeron al español los catalanes de SIETES http://www.sietes.org/buscar/cita/99570

En 5 años se aprobaron 54 fármacos antineoplásicos y, de éstos, en 36 casos sobre la base de un resultado intermedio. Al cabo de años de uso clínico se demostró que de los 36 medicamentos aprobados sobre un resultado intermedio, sólo 5 fármacos mejoraron la supervivencia global, 18 no cambiaron nada y se seguía desconociendo el efecto en 13 fármacos.

Uno de tales medicamentos fue el bevacizumab (Avastin), que se aprobó por un mecanismo exprés dado su espectacular impacto en un resultado intermedio para las metástasis del cáncer de mama. Después, ya en la clínica, se demostró que no tenía influencia en la supervivencia y que tenía toxicidad exagerada
https://www.nice.org.uk/guidance/ta263/documents/breast-cancer-metastatic-bevacizumab-1st-line-with-capecitabine-final-appraisal-determination-guidance2

Hubo que eliminar el Avastin con esa indicación del mercado, pese a las resistencias de oncólogos
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3266439/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4399624/

Los autores de JAMA concluyeron: Los fármacos antineoplásicos son aprobados sobre la base de resultados intermedios (variables subrogadas) con escasa correlación con resultados clínicos. Estos datos sugieren que la FDA puede estar aprobando muchos fármacos caros y tóxicos que no mejoran la supervivencia. Por lo tanto, tiene una importancia crucial obligar a la realización de estudios posteriores a la comercialización.

Es decir, en español vulgar: “El medicamento disminuye el tamaño del tumor. Si el paciente se muere es cosa suya”.

La hemoglobina glucosilada está baja y por ello nos pagarán incentivos. Si el paciente ingresa o muere por coma hipoglucémico es su culpa

Los fármacos antineoplásicos son aprobados sobre la base de resultados intermedios (variables subrogadas) con escasa correlación con resultados clínicos

Nunca ha habido dudas en los pacientes con diabetes tipo 2 de que es perjudicial el control estricto de las cifras de glucemia y de hemoglobina glucosilada (HbA1c). Dichas cifras son resultados intermedios que poco tienen que ver con los resultados finales.

Se suele aspirar a una hemoglobina glucosilada del 7%, y los pacientes pronto aprenden que son “malos” si no lo logran. Los pacientes (y los profesionales) suelen ignorar que ha habido y hay más complicaciones, morbilidad y mortalidad, entre los pacientes bien controlados en los ensayos clínicos, frente a los mal controlados
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=224505#qundefined
https://www.actasanitaria.com/ser-diabetico-o-tener-diabetes-ser-diabetico/

Por ello es ridículo el cumplimiento de los protocolos, guías y normas que pagan incentivos para lograr el control “correcto” de la glucemia en los diabéticos. Se puede enseñar a evitar este ridículo a pacientes (y profesionales) con la regla de “Los 5 Dedos”
https://rafabravo.wordpress.com/2014/05/09/una-sencilla-manera-de-comunicar-los-objetivos-del-tratamiento-al-pacientes-con-diabetes-y-a-algunos-medicos-y-enfermeras/

Tampoco ha habido dudas de que, en general, las prescripciones de medicamentos deberían basarse en el resultado final, no en los resultados intermedios como glucemia o hemoglobina glucosilada. De hecho, hay “10 Mandamientos” para prescribir bien que hablan de esto y mucho más (no recibir a los representantes, centrarse en el paciente, etc). Los 10 Mandamientos para prescribir apropiadamente implican no cumplir protocolos, guías y normas que se centran en los factores de riesgo y en los resultados intermedios
https://rafabravo.wordpress.com/2012/01/08/diez-mandamientos-para-una-nueva-terapeutica/
http://bjgp.org/content/65/639/532

Si el colesterol está bajo nos pagarán incentivos. Lo clave es que el colesterol baje. Si el paciente muere es su culpa

El médico general lo hace mal en lo particular de cada especialidad, pero es capaz de “sumar”, “anticipar” y “coordinar” de forma que el resultado final es mejor salud, menor coste y más equidad.

Las dietas hipolipemiantes logran disminuir el colesterol en sangre, pero no la mortalidad cardiovascular ni la incidencia de la isquemia coronaria.

Es decir, en español vulgar: “comer desagradablemente baja el colesterol, pero el paciente se muere igual”. Y lo sabemos desde siempre
http://www.nogracias.eu/2015/08/09/el-colesterol-en-sangre-la-mortalidad-coronaria-y-el-nice-lecciones-de-prevencion-primaria-y-de-mucha-presuncion-por-juan-gervas/

No obstante, pacientes, médicos y enfermeras se dedican obsesivamente a disminuir el colesterol; el control de los factores de riesgo cardiovascular es un importante componente de los incentivos. Como ejemplo de las consecuencias de esta obsesión, nada como el uso de estatinas para lograrlo. En el caso de la cerivastatina, el colesterol bajaba a escape, al tiempo que subían los incentivos. Al final hubo que retirarlo del mercado, por la mortalidad que provocaba. Los responsables de los ensayos clínicos en que se demostraron “las bondades” de la cerivastatina nunca dieron explicación alguna; tampoco los especialistas que la introdujeron, ni las autoridades que lo autorizaron
http://equipocesca.org/el-resultado-intermedio-como-problema-clinico-y-de-salud-publica-a-proposito-de-la-mortalidad-por-cerivastatina/

Es decir, en español vulgar: “Luego, impunemente, siguió con la matraca, fijó el esquema, difundió nuevas novedades, siguió y no hubo nada”.

Incumple los protocolos y guías de las distintas enfermedades si quieres cuidar de la salud, no de los resultados intermedios

Al comparar especialistas y médicos generales, estos lo hacen siempre mucho peor que aquellos. Los especialistas atienden mejor las enfermedades y problemas de su especialidad, sin ninguna duda. El problema es que cuanto más especialistas hay en una zona, mayor es la mortalidad de la población que la habita. Y viceversa, a más médicos generales, mejor salud de la población, como bien estudió Bárbara Starfield
http://iis-db.stanford.edu/evnts/5762/Starfield_09_Stanford_Oct_09-22-09_4_PM.pdf
http://www.lgaa.lv/sites/default/files/dati/Publiska_lapa/PHC%20Barbara%20Starfield%202012.pdf

La cuestión fue analizada también por Vicente Ortún, quien demostró que no es tanto cuestión del número de médicos generales como de organización de un sistema sanitario orientado a la población y sus necesidades. Es decir, un sistema sanitario que potencie la atención primaria
http://www.scielosp.org/pdf/gs/v27n3/editorial.pdf

Cada especialista lo hace muy bien lo suyo en su especialidad, pero la suma de sus cuidados es mortal. Sin embargo, el médico general lo hace mal en lo particular de cada especialidad, pero es capaz de “sumar”, “anticipar” y “coordinar” de forma que el resultado final es mejor salud, menor coste y más equidad. Este aparente resultado absurdo se denomina “paradoja de la atención primaria”, cuyo estudio resulta básico
http://www.annfammed.org/content/13/5/456.full.pdf+html

En general, los resultados intermedios ligados a enfermedades concretas que promueven las guías, protocolos y normas conllevan daños en morbilidad y mortalidad, en los resultados finales. Tales resultados intermedios deben ser rechazados por muchos incentivos que los potencien. Los ejemplos considerados, de oncología, endocrinología y cardiología, son sólo una muestra de irracionalidad, de medicina que no funciona, de medicina que engaña.

Profesional: rechaza los resultados intermedios como objetivos clínicos, pues lo que importan son los resultados finales. Que los incentivos ligados a enfermedades concretas no lesionen ni tu ética ni tu profesionalidad.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). [email protected]; [email protected]; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

2 Comentarios

  1. PEDRO PABLO ESCOLAR PEREZ says:

    Totalmente de acuerdo. Conozco los dos mundos de la medicina: soy médico de familia y además Oncólogo Radioterápico, especialidad que ejerzo en la actualidad.

  2. ADR says:

    Sin embargo, en la última revisión de la Cochrane sobre estatinas en prevención primaria cardiovascular (mayo 2013), dice lo siguiente: “Se encontraron reducciones en la mortalidad por todas las causas, los eventos vasculares graves y las revascularizaciones sin exceso de eventos adversos en los pacientes sin pruebas de enfermedad cardiovascular tratadas con estatinas. De 1000 pacientes con tratamiento con estatinas durante cinco años, 18 podrían evitar un evento grave de EC, equiparable con otros tratamientos usados para prevenir las enfermedades cardiovasculares. Tomar estatinas no aumenta el riesgo de efectos adversos graves como el cáncer. Para la prevención primaria, las estatinas pueden ser costo-efectivas.”: Ref: http://www.cochrane.org/es/CD004816/estatinas-para-la-prevencion-primaria-de-enfermedades-cardiovasculares