El mirador se debería compartir con los pacientes las limitaciones del conocimiento médico

Qué es y cómo evitar lo fútil, inútil y perverso en atención sanitaria

Juan Gérvas - Nov 16 (3)

De nuevo, el analista vuelve sobre determinadas intervenciones médicas, no sólo por considerarlas inútiles, sino perjudiciales para  la salud. Y es que, como insiste, en la actividad clínica no hay nada sin consecuencias: toda actividad conlleva una cascada de impredecible final y, especialmente, el diagnóstico innecesario lleva a terapéuticas inútiles y peligrosas

Qué es y cómo evitar lo fútil en atención sanitaria

Es fútil aquello de poca importancia, pero en la atención sanitaria lo que cuenta es el sufrimiento de pacientes y comunidades y en ese sentido no hay nunca nada de poca importancia.

Pudiera ser algo que tuviera poca importancia desde el punto de vista del pronóstico médico, pero su importancia la mide el impacto en la vida de la persona/comunidad, en el sufrimiento que conlleva, y ese impacto puede exigir intervenciones sanitarias por más que el pronóstico sea leve, o menor que leve.

Lo central en atención sanitaria es fomentar el disfrute de la salud de forma que no se precise ninguna intervención médica para el normal vivir

El problema surge cuando se convierte lo de poca importancia real en sufrimiento. Como dijo Mark Twain: «Hay gente que se priva de todas las cosas que se pueden comer, beber y fumar, y que por cualquier causa hayan adquirido mala reputación. Es el precio que pagan por su salud. Y salud es todo lo que obtienen. ¡Qué extraño! Es como gastarte toda tu fortuna en una vaca lechera que no diera leche». O peor, es como gastarte toda tu fortuna en una vaca que da leche pero no la utilizas. Es un poco como conseguir salud para no disfrutarla, por temor a perderla; o como, en la búsqueda de la salud, consumir tiempo, dinero y hasta la propia salud. De ello hay mucho, pues las intervenciones sanitarias para mejorar la salud llevan frecuentemente a su pérdida.

Fútil, sin más

Lo central en atención sanitaria es fomentar el disfrute de la salud de forma que no se precise ninguna intervención médica para el normal vivir. Hay que evitar, pues, la medicalización de la vida diaria.

Por ejemplo, envejecer es normal y parte del sano vivir. En general, que pasen los años es signo de salud, por más que a veces se acompañe esa salud de males menores y hasta mayores, pero el envejecer es parte de la plenitud de la vida. El envejecimiento es signo de vida pues sólo los que están vivos envejecen. Y el envejecimiento digno da crédito y respeto. Por ello, la mujer verdaderamente bella es la anciana que refleja en su cara el equilibrio interior que la hace atractiva y agradable en su serenidad venerable. Los ancianos sabios son los que envejecen aprovechando la experiencia para generar conocimiento, sean varones, sean mujeres.

En otro ejemplo, la menarquía, menstruación y menopausia son acontecimientos normales en las vidas de las mujeres, que no deberían medicalizarse http://www.actasanitaria.com/menarquia-y-menstruacion-dos-oportunidades-para-convertir-a-la-mujer-en-carne-de-canon-medico/

Tampoco son enfermedades las adversidades diarias como pequeñas molestias físicas y psíquicas, el desánimo por un mal resultado inesperado, la frustración por no alcanzar lo deseado, una mala noche tras una cena excesiva, etc.

“La medicalización es un proceso continuo que se autoalimenta y crece de forma constante, facilitado por una situación en la que la sociedad va perdiendo toda capacidad de resolución y su nivel de tolerancia. Su origen es multifactorial, existiendo diversas causas y actores implicados (sociedad, medios de comunicación, industria farmacéutica, políticos, gestores y profesionales sanitarios), jugando el sector sanitario un papel fundamental en dicho proceso. Los profesionales sanitarios son, a la vez, actores y victimas de dicho proceso” http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2011000200011

Evitar lo fútil

Evitar lo fútil es cuestión deontológica, pues es clave dejar vivir y que las intervenciones sanitarias no eviten el disfrute de la vida, con sus penas y alegrías.

Qué es y cómo evitar lo inútil en atención sanitaria

En sanidad dicen los economistas de la salud que no hay nada peor que hacer bien una cosa que es inútil

Es inútil lo que no produce provecho ni beneficio. En sanidad dicen los economistas de la salud que no hay nada peor que hacer bien una cosa que es inútil.

Por ejemplo, los chequeos y exámenes de salud son inútiles, como bien han demostrado las Revisiones Cochrane: “Los controles generales de salud incluyen realizar pruebas múltiples a una persona que no se siente enferma con el objetivo de encontrar enfermedades de forma temprana, prevenir el desarrollo de enfermedades o proporcionar tranquilidad. Los controles de salud son un elemento habitual de la asistencia sanitaria en algunos países. Muchas personas creen intuitivamente que los controles de salud tienen sentido, pero la experiencia de los programas de detección de enfermedades individuales han mostrado que los efectos beneficiosos pueden ser menores de lo esperado y que los efectos perjudiciales pueden ser mayores. Un posible efecto perjudicial de los controles de salud es el diagnóstico y tratamiento de afecciones que no están destinadas a causar síntomas o la muerte. Por lo tanto, su diagnóstico será superfluo y conllevará el riesgo de un tratamiento innecesario. Los controles generales de salud no redujeron la morbilidad ni la mortalidad, ni en general, ni por causas cardiovasculares o cáncer, aunque se observó un aumento en el número de nuevos diagnósticos”. http://www.cochrane.org/es/CD009009/controles-generales-de-salud-para-la-reduccion-de-enfermedades-y-de-la-mortalidad

Inútil, sin más

En otro ejemplo, el “diagnóstico precoz”, muchas veces inútil. Se ha difundido una falacia, “el diagnóstico, cuanto antes mejor”, que está haciendo mucho daño. Un buen médico no es el que hace diagnósticos precoces sino el que hace diagnósticos oportunos y certeros. Es decir, el buen médico diagnostica sin equivocarse y cuando es conveniente. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1312287?viewType=Print&viewClass=Print%3E&&

Un buen médico no es el que hace diagnósticos precoces sino el que hace diagnósticos oportunos y certeros

El problema atañe al cáncer, pero también al deterioro cognitivo (Alzheimer) y a otros muchos problemas de salud en que conocemos mal la “historia natural”. Así, por ejemplo, respecto al Alzeimer, los pacientes pueden tener deterioro cognitivo en el momento del diagnóstico precoz, pero al cabo del tiempo ha revertido o se mantiene estable en la mayoría de los enfermos. No se trata, pues, de ser precoces sino oportunos y certeros. El diagnóstico no es mejor por ser precoz. Tan errado es el diagnóstico precoz de pronóstico equivocado como el diagnóstico tardío de pronóstico acertado. Lo que conviene a la sociedad y a los pacientes es el diagnóstico oportuno y certero. http://equipocesca.org/miscelanea-no-exactamente-clinica-y-la-confusion-entre-diagnostico-precoz-y-diagnostico-temprano-y-su-impacto-en-el-sobrediagnostico/ http://www.bmj.com/content/345/bmj.e8588/

En otro ejemplo, el control estricto de la glucemia y hemoglobina glucosilada, que sabemos hace más de 40 años que no conviene, pues es inútil y daña https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/224505?redirect=true#qundefined

Para evitar lo inútil hay que trabajar con dos éticas: de la ignorancia y de la negativa. Es decir, hay que estudiar de continuo para poder compartir con pacientes y poblaciones las limitaciones del conocimiento médico, y al tiempo ejercer con capacidad para negar amable, delicada y educadamente los servicios que no aportan beneficios http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500576/n3.9_Como_ejercer_una_medicina_arm__nica.pdf

Evitar lo inútil

Evitar lo inútil es cuestión deontológica pues toda actividad sanitaria inicia una “cascada” de final incierto. En la actividad clínica, no hay nada sin consecuencias. Toda actividad conlleva una cascada de impredecible final. Especialmente, el diagnóstico innecesario lleva a terapéuticas inútiles y peligrosas http://equipocesca.org/el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas/

Qué es y cómo evitar lo perverso en atención sanitaria

Algo es perverso cuando conlleva maldad consciente. En el sector médico lo perverso se denomina malicia sanitaria. El término de malicia sanitaria se aplica a aquellas actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas o rehabilitadoras de dudosa utilidad para el individuo o la sociedad, pero que benefician a quienes las promueven o promocionan http://equipocesca.org/malicia-sanitaria-y-prevencion-cuaternaria/

El término de malicia sanitaria se aplica a aquellas actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas o rehabilitadoras de dudosa utilidad para el individuo o la sociedad, pero que benefician a quienes las promueven o promocionan

Paradigma reciente de este tipo de actividad fue la propuesta e implantación casi universal, preventiva y terapéutica, de la terapia hormonal “sustitutiva” en la menopausia, que siempre tuvo un dudoso y débil fundamento científico y que conllevó morbilidad y mortalidad innecesaria (cáncer de mama, embolias pulmonares, y demás) para cientos de miles de mujeres en el mundo entero. Este ejemplo lo empleó David Sackett para denunciar los expertos de actividades preventivas, y su arrogancia: “¿Quien es el culpable de la generalizada aplicación de esta y otras dañinas intervenciones “preventivas” que causan incapacidad y muertes prematuras? Sugiero que no gastemos el tiempo culpando a los fabricantes de medicamentos y artilugios ‘preventivos’, ellos persiguen el beneficio, no la salud, y cualquiera que busque en sus anuncios de televisión o de los periódicos, orientación sanitaria, casi indiscutiblemente merece cualquier daño que le suceda….No sugiero tampoco que debamos culpar a los pacientes ‘demandantes’ que insisten en recibir intervenciones preventivas falsas o de eficacia desconocida, ellos lo están haciendo sencillamente para mejorar sus vidas, aunque sea sin ‘evidencia’. Yo echo la culpa a los ‘expertos’ médicos, a todos aquellos que, para sacar beneficios privados (por su afiliación a la industria), para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimiento público o en un descaminado intento de hacer el bien, abogan por maniobras ‘preventivas’ que nunca han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados rigurosos. No solo abusan de su posición, apoyando sin pruebas, maniobras ‘preventivas’, también ahogan la disidencia” http://www.infodoctor.org/rafabravo/Sacket363.html

Perverso, sin más

Lo perverso se ha convertido en un componente “normal” de la actividad sanitaria, por una confluencia de intereses. Hay una colusión entre los intereses de pacientes y de la sociedad con los de expertos y vendedores, más los de académicos y políticos, pues todos aspiran y “venden” la juventud eterna. En el caso citado del Alzheimer se mezcla el ansia inútil del diagnóstico precoz con la promoción y sostenimiento de tratamientos farmacológicos que no sirven, como bien denuncian en “Prescrire” http://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/cim-sacyl/ojo-markov/medicamentos-evitar-actualizacion-2016

Ejemplo distinto es la promoción de la “cirugía robotizada”, como si presentase ventajas generales frente a la cirugía clásica https://www.lshtm.ac.uk/newsevents/news/2017/surgical-cancer-centres-invest-heavily-unproven-technologies-attract-patients

En el campo de los cribados se mezclan los intereses comerciales de las industrias con los de los expertos en salud pública y en clínica, especialmente duro en el campo del cáncer pues se genera un ejército de “sobrevivientes” en falso al cáncer http://www.gacetasanitaria.org/es/cribados-una-propuesta-racionalizacion/articulo/S0213911113000745/

¿Qué decir de la perversidad de la “medicina defensiva” en que se ponen los intereses de los médicos por delante de los enfermos y, por ello, se practica una “medicina ofensiva”? http://www.actasanitaria.com/medicina-ofensiva-defensiva/

Evitar lo perverso

Evitar lo perverso es cuestión deontológica, puesto que lo que debería primar siempre son los sanos intereses de pacientes y sociedad por encima de profesionales e industrias, e incluso de intereses espurios de los propios pacientes y poblaciones. No podemos promover ni sostener actividades sanitarias de dudoso beneficio que sólo son útiles a quienes las promueven y sostienen.

Síntesis

Evite lo fútil, inútil y perverso en atención sanitaria

NOTA IMPORTANTE

Este texto es el resumen de una presentación “sine pecunia” prevista en la mesa “Evitar lo fútil, inútil y perverso” en el 7º Congreso de Gestión Clínica, a celebrar en Bilbao los días 14 y 15 de febrero de 2018, como consta en el programa http://www.fgcasal.org/CGC7/diptico.pdf [consultado el 6 de enero de 2018). Lamentablemente, el financiador principal del congreso ha pedido y conseguido la anulación de dicha mesa. Quien paga, manda.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

2 Comentarios

  1. Apolinar Membrillo Luna says:

    Como conceptualizar la “Atención Sanitaria” desde:
    A) El modelo biologisista individualista
    B) El modelo sanitarista grupal
    C) Desde la Medicina Familiar

    Gracias

  2. Isidoro Jiménez Rodríguez says:

    LOS PUNTOS SOBRE LAS ÍES.
    Una vez más Juan Gervás nos aporta un poco de coherencia y sensatez en esta sanidad “galeno-bolibariana” que nos ha tocado vivir en España. Que pena que los colegas del Sr. Gervás no recobren la cordura y se den cuenta de la degradación asistencial que están provocando. Que no perciban que el “pastilleo” y el empleo de tecnologías sanitarias, sin ton ni son, no deben ser su primera opción, sino la última.
    Me pregunto hasta donde pretenden llegar nuestros galenos, con el apoyo de nuestros “avispados” políticos. Tal vez se trate de crear la necesidad de que cada ciudadano cuente con un médico para él, que le idiotice e inutilice, haciéndole dependiente de costosos tratamientos innecesarios. Ante ello la industria farmacéutica seguro que se frota las manos.
    Nadie traslada a la sociedad este problema, pues se pondrían de manifiesto las peculiaridades dotaciones de los distintos profesionales. ¿Como van a admitir que sobran muchos médicos, a la vez que las dotaciones de otros profesionales son tercermundistas?. Lo fácil, lo cómodo, es seguir creando necesidades sanitarias innecesarias. Ir aumentando las dotaciones de médicos, para que esto vaya empeorando cada día.
    Por ello resulta reconfortante leer las aportaciones de Juan Gervás que, a pesar de obviar algunas circunstancias de nuestro sistema (galeno-bolivariano) sanitario, puntualiza sobre los riesgos de la brutal medicalización que se vive en nuestro país, convirtiéndole en el segundo, a nivel mundial, en consumo de fármacos.

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