¿Es posible implantar un sistema sanitario como el alemán en España?

Ante la situación de crisis actual que vivimos en España, se ha abierto el debate sobre la posibilidad de modificar nuestro sistema sanitario y asimilarlo al modelo alemán, tras el alarmante dictamen del Tribunal de Cuentas que dio lugar al Real Decreto 16/2012 de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, que si bien aboga por el mantenimiento del sistema de financiación vía impuestos deja la puerta abierta a la vuelta al sistema vía contribuciones a la seguridad social. Previo a posicionarnos sobre si es posible "germanizar" el sistema sanitario español, es preciso analizar no solo las diferencias entre ambos sistemas, sino cuál ha sido la evolución en nuestro país.

Características del SNS

Actualmente, en España nos guiamos por el sistema Beveridge, también llamado sistema tipo Servicio Nacional de Salud basado en una financiación vía impuestos, modelo que tiene su origen en Gran Bretaña y es igualmente utilizado en los países nórdicos (Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca e Islandia) y en los países del sur de Europa (Italia y Portugal), Dentro de este sistema existen grandes diferencias entre los estados, tanto en lo relativo a la planificación de los recursos, como en la satisfacción que tienen los ciudadanos de los servicios. Esta financiación vía tributos implica una cobertura universal igual para toda la población, lo que conlleva para los estados la necesidad de realizar planes de organización sanitaria que eviten desigualdades entre los ciudadanos por razón de renta y/o lugar de residencia, estructurando los distintos niveles asistenciales, desde la alta especialización hasta la atención primaria.

Por su parte, el sistema alemán se basa en el modelo Bismarck, también llamado sistema de Seguridad Social, y que está fundamentado principalmente en una financiación vía cotizaciones obligatorias a partes iguales entre empresa y trabajadores, garantizándose la cobertura a desempleados y familiares del trabajador dentro de unos márgenes; asimismo, contempla de forma expresa la figura del copago para la asistencia hospitalaria, siendo una de las grandes diferencias con el sistema español. Este sistema es utilizado igualmente en Austria, Bélgica y Francia entre otros.

Características diferenciales

Aunque la principal diferencia a grandes rasgos entre ambos modelos es su fuente de financiación, existen otras circunstancias que diferencian ambos sistemas, tales como la gestión de los recursos sanitarios, la liberalización de las prestaciones sanitarias a nivel de atención primaria y la mayor o menor libertad a la hora de elección de los recursos. Una vez analizados a grandes rasgos ambos sistemas, es preciso valorar la posible adaptación al modelo español de la forma de financiación del sistema alemán.

Si bien es cierto que España originariamente partió de un sistema contributivo similar al alemán, a lo largo de los años evolucionó hasta un sistema de financiación vía impuestos, que quedó consagrado a partir de 1986 con la aprobación de la Ley General de Sanidad Ley 14/1986, de 25 de abril, siendo difícil una vuelta atrás ante la situación actual que vive nuestro país.

Problemas del cambio

En primer lugar, la vuelta al sistema contributivo implicaría un incremento en el gravamen tanto para los ciudadanos como para el empresario, lo que podría repercutir directamente en el poder adquisitivo de ambas partes.

En segundo lugar, la modificación debería implicar, en teoría, una reducción de la presión fiscal para poder armonizar el sistema público sanitario al nuevo modelo de financiación, circunstancia que ante la coyuntura actual consideramos inasumible.

Por otro lado, y a diferencia del sistema vía impuestos, el modelo alemán prevé la posibilidad al usuario de abandonar el sistema de provisión público y pasar a un sistema netamente privado, lo que en el caso de España podría producir un efecto contrario al deseado y poner en peligro el modelo de cohesión social, posibilitando a las rentas más altas dejar de contribuir a la caja común.

Asimismo, una de las mayores ventajas que se atribuye al modelo bismarckiano, que es la liberalización del mercado unido a la mayor autonomía a la hora de elegir los recursos disponibles, en el modelo Beveridge está ya asimilado en el sistema a través de las figuras de gestión público-privado, por lo que dejaría de constituir una ventaja con respecto al sistema actual.

Finalmente, a día de hoy un cambio en el modelo en uno de los pilares más sensibles del estado de bienestar, no resulta asumible ante la disminución de las cotizaciones a la Seguridad Social que sufre nuestro país y que, en principio, sería el sustento principal del nuevo sistema de salud.

En consecuencia, aún siendo conscientes de las necesidades de reforma que nuestro sistema sanitario requiere en base a la situación económica actual para garantizar la sostenibilidad, consideramos que hoy en día no se puede asumir la modificación de las fuentes financiación y abogamos por replantear el sistema buscando la optimización del sistema vía impuestos sobre la base de los recursos existentes.

Pablo Montalvo Rebuelta (pablo.montalvo@asjusa.com) es asociado de Asjusa Letramed, y Ian Pérez López (ian.perez@asjusa.com) es abogado de Asjusa Letramed