Punto de vista contra la reducción de las personas a cosas

Modelo biomédico en salud mental: Un paradigma a superar

A partir de un análisis de situación, en donde se pone de manifiesto que el tratamiento de la enfermedad mental está sometida a pautas biomédicas, el autor se pronuncia a favor de unas pautas más humanas, que no sigan la tendencia de personificar cosas y reducir los sujetos a cosas.

Según Galeno, bastaba que un médico de la época dijera que había estudiado en Alejandría para ser tenido por sabio. Esto se debía a la prestigiosa reputación que adquirió la institución en lo que se refiere a las ciencias médicas. Algo semejante ocurre en nuestros días, en los que, según la institución que nombremos como responsable de nuestros estudios, reflejaremos una imagen u otra sobre nuestras supuestas capacidades o conocimientos adquiridos.

El autor escogió la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) para cursar el que sería su segundo máster, y hasta cierto momento concibió dicha institución como una especie de Alejandría moderna, en la que encontraría sabiduría, prestigio y reconocimiento. Valga decir que así fue, efectivamente, en el caso de los contenidos del máster y de las excelentísimas personalidades que los imparten, todos y todas representantes de la vanguardia científica y poseedores de extraordinarias capacidades no solo académicas sino también humanas.

Una de las causas de la pobre atención en salud mental se encuentra en el paradigma imperante en psiquiatría y en medicina general: el modelo biomédico

No obstante, fue en un seminario en el cual se presentó la investigación puntera de la UAB en el ámbito de la salud mental donde los cimientos de la Alejandría imaginaria empezaron a resquebrajarse, amenazando con ceder ineludiblemente. La duda y la sospecha de que allí no imperaba el reino de la razón y la buena ciencia asomaron repentinamente. En dicho seminario, en el cual se expusieron cerca de una docena de líneas de investigación distintas a lo largo de una mañana, no se hizo ninguna alusión a ni un solo concepto psicológico o psicosocial, por lo que uno empezaba a pensar que se había equivocado de sala, aunque, lamentablemente, no era así. Las investigaciones presentadas se basaban en enfoques con un marcado reduccionismo biológico, como por ejemplo tratamientos genéticos y genómicos, otros utilizando Inteligencia Artificial, o desplegando un gran protagonismo en el caso de las nuevas tecnologías a través de las aplicaciones móviles que pretendían presentar un potencial terapéutico per se, no sabemos si virtual o real.

Sorprende y horroriza que en una jornada donde se presenta la investigación más representativa y supuestamente esperanzadora en salud mental no se mencionen las estrategias de afrontamiento, la subjetividad de la persona que sufre, sus narraciones, su contexto psicosocial, su estructura de personalidad ni su historia biográfica. Factores estos que determinan la aparición, el transcurso, el pronóstico y la posible superación de estos malestares. Olvidamos así que estamos tratando con enfermos y no con enfermedades, como muy bien decía, por cierto, el Coordinador del máster previamente mencionado, el primer día de clases. También lo decía el que se ha considerado Padre de la medicina moderna, William Osler: “Es mucho más importante conocer qué suerte de paciente tiene la enfermedad que qué suerte de enfermedad tiene el paciente”. Pero todo ello desaparece con el “brillo tecnológico”, que ciega a investigadores e investigadoras.

Recapitulando. El Modelo Biomédico en salud mental

En 1992 el psiquiatra Stanley Jackson publicaba un artículo en el American Journal of Psychiatry en el que podemos leer: “Nos encontramos en una era de descubrimientos apasionantes sobre biología molecular, tanto en psiquiatría como en medicina en general. Diversos avances tecnológicos nos han permitido observar distintos aspectos de nuestros pacientes que pueden guiar sus respectivos tratamientos. No obstante, estas mismas tecnologías pueden provocar también una distanciación con respecto a nuestros pacientes. Mientras vemos más, a menudo corremos el riesgo de escuchar menos.1 [Traducción del autor].

Pese a que esta afirmación tiene ya más de veinte años, es incontestablemente aplicable a nuestros días. El autor del presente texto lleva ya algunos años rondando por distintos servicios hospitalarios, y lo que ha observado es una constante y sistemática deshumanización en el trato con el paciente de salud mental. Las personas que entran en el circuito de salud mental desde cualquiera de los recursos públicos se convierten en pobres almas en pena que deambulan de una consulta a otra y de un centro a otro en periodos de tiempo demasiado separados entre sí (siendo muy optimistas, una hora al mes). En los pacientes se deposita una esperanza ciega de que “respondan” (concepto extraño y abstracto) a un tratamiento farmacológico determinado. Si este tratamiento no funciona, la solución aportada consiste en variar dosis o medicación. De esta manera, los pacientes pocas veces consiguen encontrar un sitio cálido, sin prisas, en el que puedan conversar con personas comprensivas y amables que les acompañen en sus procesos personales de manera continuada y empática.

La visión biomédica de una enfermedad mental no acepta las influencias que sobre esta puedan tener aspectos socioeconómicos, educativos, étnicos o biográficos (lo único importante es el diagnóstico)

Una de las causas de esta pobre atención en salud mental la encontramos en el paradigma imperante en psiquiatría y en medicina general: el modelo biomédico. Y es necesario retroceder un poco en el tiempo para situar su conformación, sus características y sus consecuencias.

La medicina en general sufrió grandes y profundas transformaciones en el siglo XIX. En primer lugar, tenemos que mencionar el auge del positivismo de Comte, que terminó por conformar una “medicina positivista”2, centrada en aspectos reales y directamente observables. En segundo lugar, es de vital importancia el paradigma bacteriológico de Koch, que proporcionó a la medicina un modelo para la comprensión y erradicación de las enfermedades infecciosas. Y en tercer y último lugar, la experimentación clínica de Claude Bernard sentó las bases de una nueva medicina que, en conjunto, parecía ahora capaz de penetrar en el cuerpo de los enfermos para detectar qué estaba mal. Este proceso sustituyó la pregunta del médico “cuénteme qué le ocurre” por la pregunta “dígame dónde le duele”3. Esta potente capacidad para localizar la anormalidad fisiológica estableció por primera vez la superioridad de la observación por encima de la escucha y, como resultado, el análisis de los signos de la enfermedad en lugar de la interpretación de los síntomas.

Auge del modelo biomédico

Estos movimientos terminaron por dibujar las bases del modelo biomédico tal y como lo conocemos en la actualidad. Sin embargo, pese a que éste generalmente se muestra como adecuado para el caso de las enfermedades propiamente físicas, no encaja en el ámbito de la psiquiatría y presenta algunos problemas importantes. Entre ellos encontramos: a) la dificultad de definir procesos patofisiológicos concretos que conllevan el desarrollo de trastornos mentales; b) los obstáculos que presenta una intervención directa y específica sobre mecanismos etiológicos; c) la búsqueda problemática de criterios universalmente aplicables para el diagnóstico; d) la incapacidad de la tecnología existente para revelar los signos físicos de los trastornos mentales; y e) la ausencia de la supuesta conexión en los trastornos mentales entre el órgano afectado (el cerebro) y la conciencia del paciente3.

La psiquiatría presenta entonces una notable contradicción. Mientras asume y acepta el modelo biomédico, utilizando pruebas de neuroimagen, psicofármacos o aproximaciones genéticas, todavía hoy es incapaz de mostrar la etiología biológica de la mayoría de trastornos mentales.

Mishler, en una profunda crítica al conocimiento médico moderno, definió como “asunciones silenciosas” los principios epistemológicos sobre los que se construye la biomedicina, que se suponen científicos y objetivos y por ello mismo incuestionables4. No obstante, en muchos casos y especialmente en la psiquiatría, éstos no son aplicables. Estos son, en primer lugar, la definición de enfermedad como una desviación del funcionamiento biológico normal, asumiendo que los signos y síntomas son los mismos en distintos periodos históricos y contextos culturales. Esto no solo no es así, sino que, además, no existe un criterio de normalidad que sea independiente de los contextos culturales de la población. En segundo lugar, Mishler cita la doctrina de la etiología específica, que asume las nociones del paradigma bacteriológico de Koch y presupone que todas las enfermedades tienen una causa biológica concreta. La medicina social, la epidemiología o la antropología médica consideran este argumento una asunción ideológica en lugar de un principio incuestionable. En tercer y último lugar, se presupone una neutralidad científica de la biomedicina, cuando resulta obvio que representa una interpretación concreta de la realidad. Su nosología, sus enfoques teóricos y sus tratamientos se encuentran sujetos a un marco de referencias que no siempre reflejan una realidad objetiva. Por ejemplo, la visión biomédica de una enfermedad mental no acepta las influencias que sobre esta puedan tener aspectos socioeconómicos, educativos, étnicos o biográficos (lo único importante es el diagnóstico), no obstante, basta con ojear cualquier encuesta nacional de salud mental para ver qué perfiles de población se muestran más afectados por algunos trastornos mentales.

El auge del modelo biomédico, pese a sus citadas carencias, se impuso rápidamente en el ámbito de la salud mental, desplazando los enfoques psicológicos y psicosociales basados en la escucha atenta, la empatía y la interpretación de síntomas a un segundo plano. Aquello que antes se consideraba un problema psicosocial y que podía localizarse en distintos aspectos de la vida del paciente, pasó a ser un problema biológico que tenía que resolverse mediante medicación u otras terapias que incidiesen en lo orgánico. De este modo, se han establecido asociaciones entre algunos procesos orgánicos y determinados síndromes o síntomas. Por ejemplo, muchos estudios han relacionado una hiperactividad de los circuitos dopaminérgicos con algunos tipos de esquizofrenia; o una desregulación monoaminérgica en el caso de la depresión. No obstante, a día de hoy, tanto la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia como la hipótesis monoaminérgica de la depresión se encuentran ampliamente cuestionadas5,6.

El triunfo del modelo biomédico implica también el triunfo de la tecnología biomédica

El ocultamiento de las causas sociales de los distintos trastornos es inherente a la psiquiatría biomédica y forma parte de la tradición positivista. Una tarea central de esta tradición es la transformación sistemática de las quejas y discursividad del paciente en un lenguaje de hechos reales, de los síntomas subjetivos en signos médicos, del sufrimiento en nosologías supuestamente predecibles.

De manera análoga, las aflicciones humanas han sufrido un creciente proceso de cerebralización. El estudio de las bases biológicas de la conciencia, el self y nuestras aflicciones han permitido la emergencia de una nueva ontología del self no solo en biomedicina, sino también en los saberes legos. Desde el neuro-training y la gimnasia cerebral hasta la psicofarmacología cosmética, desde el uso de las imágenes del cerebro en los ensayos clínicos y en los procesos legales hasta la irrupción de los nuevos movimientos sociales basados en la neurodiversidad, el cerebro se ha convertido en un lugar privilegiado para reflexionar sobre nuestros comportamientos, deseos y voluntades7. Este proceso ha delimitado el cerebro como el único territorio donde se deben explorar las causas de las enfermedades mentales, sin importar lo que ocurra fuera del mismo.

La tecnología biomédica

El triunfo del modelo biomédico implica también el triunfo de la tecnología biomédica. Pese a los beneficios y descubrimientos que la tecnología más sofisticada ha permitido o facilitado, su uso excesivo o inadecuado también se ha destacado en numerosas ocasiones. Ya lo hizo David Horrobin, médico, autor, fundador y editor de diversas revistas científicas, en un texto publicado en la segunda edición del Oxford Textbook of Medicine, en 19878. Horrobin pone de manifiesto los poco relevantes resultados de la aplicación de la Medicina Basada en Evidencias y de la progresiva tecnologización de la práctica médica a lo largo de los 25 años previos a la publicación del texto. Argumenta que la práctica clínica, en lugar de mejorar y ejecutarse siguiendo evidencias científicas, derivó progresivamente hacia prácticas más bien fundamentadas en criterios comerciales y hacia la utilización de tecnología compleja y sofisticada, aunque inútil. Según Horrobin: “Nuestros pacientes ahora mueren maravillosamente documentados y tecnológicamente asistidos, pero mueren de la misma manera y a las mismas edades que en 1960” [Traducción del autor].

Los avances en genética, genómica (y el resto de ómicas) y en la llamada Medicina Personalizada en los últimos años representan el último bastión y esperanza del modelo biomédico

Otra crítica más reciente se publicó en 2012 en el British Journal of Psychiatry, redactada por cerca de 30 profesionales de la salud mental9. En ella se critican duramente las editoriales publicadas por la revista en las que se animaba al sector a adoptar una postura mucho más tecnológica y biomédica, que permitiera avanzar en la investigación del cerebro, la genética y la farmacología. Se pone de manifiesto que los supuestos beneficios de la investigación en ciencias del cerebro siempre parecen situarse en un futuro lejano, sin que todavía hayan podido reportar resultados clínicamente relevantes. Al contrario, informan que muchos neurocientíficos empiezan a ser especialmente cautos frente a los enfoques reduccionistas que pretenden explicar la complejidad de la conducta humana. Asimismo, en el artículo se ridiculiza la idea de que los problemas psicológicos que tienen que ver con sentimientos, pensamientos conductas y relaciones puedan ser abordados con la misma tecnología con que se abordan los problemas relacionados con nuestros pulmones o nuestro hígado. Sentencian que el modelo biomédico y tecnológico no ha sido un buen aliado de la psiquiatría. Según los autores: “No negamos que los problemas de salud mental tengan una dimensión biológica, no obstante, en su naturaleza se expresan más allá del cerebro e incluyen dimensiones psicológicas, sociales y culturales {…} necesitamos que se produzca un cambio radical en la comprensión de lo que se encuentra en el corazón de la práctica clínica en salud mental {…} contamos con gran cantidad de evidencia empírica sobre la importancia de los aspectos no técnicos de la atención en salud mental. Muchos progresos sustanciales no los producen la neurociencia ni los psicofármacos, sino la reevaluación de lo que de verdad significa atender a nuestros pacientes, de la atención multidisciplinar comunitaria o de movimientos que promueven la participación e implicación activa de los usuarios” [Traducción del autor].

La doctora Marcia Angell, editora del New England Journal of Medicine, lanzó diversos ataques en las editoriales de la revista hacia las prácticas de la psiquiatría moderna10,11 argumentando, entre otras cosas, que el paradigma tecnológico lleva implícita una tendencia hacia la medicalización de la vida diaria, lo cual solo beneficia al mercado farmacéutico. Al respecto, según los Indicadores de la OCDE12, el consumo de antidepresivos en España ha pasado de 28 dosis diarias definidas o DDDs por 1.000 personas en el año 2000 a 64 DDDs en el año 2011, y este aumento ha sido probablemente mayor en los años subsiguientes, debido al impacto de la crisis económica. Para muchos consumidores, el antidepresivo se convierte en la salvación, en la neuro-tecnología que puede cambiar su perspectiva de la vida y de sí mismos y proporcionar un medio de evitar el riesgo de desafiliación.

Hace ya muchos años, como vemos en el artículo de Horrobin, que profesionales y académicos de la medicina denuncian un exceso de tecnología en medicina. Parece haberse llegado al punto en que la tecnología nos sobrepasa, y al no ser capaces de gestionarla, ésta puede causar más perjuicios que beneficios. Lo vemos por ejemplo en el caso del Big Data, donde la ingente cantidad de información obtenida incluso ha llegado a transformar el método científico, pasando de la investigación basada en hipótesis a la investigación basada en datos o, lo que es lo mismo, desde el pensamiento y la reflexión científica hasta el pulsar una tecla y ver qué sale. Esto debería implicar el desarrollo de un debate filosófico, epistemológico y científico capaz de acometer estas potenciales transformaciones con el objetivo de dilucidar su legitimidad para el correcto avance de la ciencia. No obstante, su aplicación está realizándose sin preocuparse mucho por sus posibles consecuencias.

Hofmann publicó un conciso artículo13 en 2015 en el British Medical Journal en el que se denuncia el exceso de tecnología en medicina. En el mismo argumenta que, en muchas ocasiones, la implementación tecnológica causa sobrediagnósticos y sobretratamientos, incrementa costes o simplemente permite ver mejor aquello que ya se sabía. Del mismo modo, incide en la mala praxis que representa utilizar tecnología que no cuenta con evidencias sobre su eficiencia, efectividad y seguridad. Esta tecnología atrae a especialistas y pacientes bajo los prejuicios de que más es mejor que menos, lo nuevo es mejor que lo viejo o que lo avanzado o complejo es más preciso que lo simple. Hofmann incluye un pequeño pero interesante párrafo sobre la construcción tecnológica de las enfermedades. En este escribe: “La tecnología modifica nuestra concepción de la enfermedad. Produce las entidades que la definen. De esta manera, los análisis bioquímicos o los secuenciadores de ADN proporcionan acceso a lo que luego encontraremos en las definiciones de libros médicos como alteraciones que causan la enfermedad. La tecnología direcciona y estructura nuestro conocimiento de la enfermedad, de modo que un día entendemos el infarto de miocardio en base a la actividad eléctrica medida con electrocardiograma y al día siguiente se entiende en base a los niveles de troponina en sangre. Del mismo modo, la enfermedad se constituye tecnológicamente a través de la práctica, de modo que aquello que podemos medir y modificar con tecnología se convierte automáticamente en fuente de enfermedad” [Traducción del autor].

Genética y medicina personalizada en salud mental

Los avances en genética, genómica (y el resto de ómicas) y en la llamada Medicina Personalizada en los últimos años representan el último bastión y esperanza del modelo biomédico. Nos referiremos primero a la genética y por último y ya para finalizar el artículo abordaremos el tema de la Medicina Personalizada.

De forma equivalente a la búsqueda de las partículas elementales de la materia a principios del siglo XX, la biomedicina ha ido en busca de las bases genéticas de las enfermedades, avanzando progresivamente en el conocimiento de lo minúsculo, con la idea de encontrar ahí las causas últimas de múltiples enfermedades. Sin embargo, para los físicos de la época, la prueba que había de confirmar sus hipótesis de trabajo se mostró como inexistente al observar que tales partículas no aparecían tal y como habían pronosticado sino que, en realidad, éstas se comportaban como ondas y era imposible localizarlas en un punto fijo del espacio, lo que llevó a Heisenberg, Schrödinger y otros a abandonar el paradigma hasta el momento utilizado y eliminar la barrera ilusoria entre onda y partícula, energía y materia o entre espacio y tiempo. Es un escenario que podría repetirse en el caso de la carrera genética y molecular para intentar explicar distintas enfermedades psiquiátricas.

La Medicina Personalizada es quizá la más sobrevalorada frontera del modelo biomédico

Kendler publicó en el año 2005 una revisión sobre la investigación genética en el caso de las enfermedades psiquiátricas14. Según el autor: “La fuerza de la asociación entre genes individuales y trastornos psiquiátricos es débil y, a menudo, no específica. Los genes parecen no contener toda la información necesaria para el desarrollo de estos trastornos, pues podemos encontrar especificidad causal en factores ambientales. El impacto de genes individuales sobre el riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos es pequeño y no específico” [Traducción del autor]. Kendler explica lo absurdo del razonamiento genético a través de una simple analogía: “Un jumbo contiene tantas piezas como genes hay en el genoma humano. Si alguien fuera al fuselaje y quitara un trozo de cable que conecta la cabina con los flaps de las alas, el avión no podría despegar. ¿Podemos decir que esta pieza es un cable de volar?” [Traducción del autor]. Concluye el artículo sentenciando que las afirmaciones del tipo “este gen o grupo de genes están relacionados con…” son inapropiadas en salud mental y la clara relación causal que llevan implícita no existe en el caso de las enfermedades psiquiátricas.

En casos concretos como la esquizofrenia, la investigación sobre sus bases genéticas empieza ya a ser marginal y capta una menor atención entre las líneas de investigación más plausibles. Esta situación quedó al descubierto especialmente tras la publicación en julio de 2017 de un artículo15 en la revista Investigación y Ciencia, versión española de Scientific American, que llevaba por copete: “Se suponía que los estudios genéticos revelarían las bases de la enfermedad, pero no ha sido así”.

Pese a la imposibilidad de asociar genes concretos con enfermedades mentales, algunas empresas americanas comercializaron recientemente pruebas de diagnóstico para evaluar el riesgo de desarrollar esquizofrenia o pensamientos suicidas asociados al tratamiento con antidepresivos16. El lanzamiento de estas pruebas se criticó ampliamente incluso desde la comunidad de investigadores/as en salud mental, considerándolo como prematuro e inapropiado17. También se publicó una editorial18 en el American Journal of Psychiatry en la que se manifestaba la falta de información y evidencias para la creación de pruebas para la evaluación del nivel de riesgo, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas.

Medicina personalizada

En cuanto a la Medicina Personalizada, es quizá la más sobrevalorada frontera del modelo biomédico. Su objetivo es ofrecer un tratamiento personalizado según las características genéticas del paciente (o de las células de un tumor, por ejemplo) para que, teóricamente, éste sea más eficaz y eficiente. La promesa utópica es que la medicina deje de ser una práctica con incertidumbre para convertirse en una ciencia exacta, lo cual resulta una idea atractiva, pero, actualmente, solo representa humo tecnocientífico.

La idea que hay detrás de la Medicina Personalizada es que la expansión de conocimientos en genética, epigenética y biomarcadores, unido a la capacidad tecnológica de análisis de gran cantidad de información, permita el desarrollo de registros y bases de datos clínicos y biológicos de un gran número de pacientes. Ello, teóricamente, permitiría identificar clusters de pacientes con características comunes a nivel de pronóstico o de susceptibilidad terapéutica. Sin embargo, la realidad está muy lejos. La medicina personalizada es poco más que una hipótesis científica19. De hecho, los ensayos clínicos realizados hasta la fecha han reportado resultados no uniformes, de manera que los tratamientos personalizados funcionan en algunos casos y en otros no, y nadie sabe por qué. La premisa errónea de esta corriente parece consistir en una asunción de que la variedad genética individual es la que determina si un fármaco será útil o no en un individuo concreto. El problema es que los mejores fármacos actuales tienen altas cotas de inefectividad, por lo que quizá debería practicarse buena ciencia y como mínimo plantearse abandonar un paradigma incorrecto, como hicieron los físicos de principios del siglo pasado. Los investigadores e investigadoras, las instituciones y el mercado parecen obsesionados con la idea de que estas terapias tienen que funcionar. La tecnología implicada es tan maravillosa y la teoría que las enmarca tan deliciosamente atractiva que no importan los pobres resultados obtenidos hasta la fecha.

Si dejamos de lado un momento las enfermedades psiquiátricas y nos centramos en el cáncer, el cual parece ser especialmente susceptible de obtener éxito en el tratamiento personalizado, las cifras tampoco son alentadoras. El oncólogo de la Universidad de Salud y Ciencia de Oregón, en Portland (EEUU), Vinay Prasad, calculó que tan sólo el 1,5% de los pacientes con tumores sólidos, recurrentes e intratables tendrían probabilidades de beneficiarse de terapias dirigidas, una estrategia que para muchos solo conseguiría alargar su supervivencia unos meses. Según Prasad, a pesar del “bombo” que rodea los casos excepcionales en los que los pacientes responden de manera dramática, la mayoría de la gente que padece de cáncer no se beneficia de la estrategia de precisión. Otro oncólogo, Howard West, del Instituto Sueco de Cáncer en Seattle (EEUU), cuestiona cómo los investigadores celebran “los pocos éxitos” sin mencionar el denominador común de todos los pacientes tratados para lograr esos éxitos. Y añade, “Sí, hay unos pocos ganadores. Pero es igual que una lotería. ¿Merece la pena gastar millones en pruebas para encontrar a cuatro pacientes que de otro modo no se habrían encontrado?”20. De hecho, SHIVA, el primer ensayo clínico aleatorizado para comparar la eficacia de las terapias convencionales con dianas moleculares, mostró que estas últimas son menos eficaces y más tóxicas21.

Joyner y Paneth, en su breve y esclarecedor artículo22 publicado en 2015 por la Revista de la Asociación Médica Americana (JAMA), declaran que el genoma humano no explica mucha parte de la varianza que se puede encontrar en las enfermedades humanas y, a menudo, la parte que sí puede explicar no es susceptible de intervenciones médicas directas. Recomiendan a los partidarios de la Medicina Personalizada revisar las tasas de mortalidad de las enfermedades tratadas con este enfoque y aquellas tratadas con tratamientos convencionales, sugiriendo que en realidad no existen diferencias significativas. Terminan el artículo diciendo: “La promesa de la Medicina Personalizada de mejorar la predicción de riesgo, de cambios conductuales, de reducir costes o de mejorar la salud pública no es realista. Recomendamos a los partidarios de esta corriente moderar sus discursos de grandes transformaciones potenciales y comunicar al público, en su lugar, unas expectativas mucho más realistas” [Traducción del autor].

Herófilo, otro clásico que se vuelve actual, decía que el más completo de los médicos es aquel que es capaz de distinguir lo posible de lo imposible.

Para terminar

A lo largo de estas páginas se ha revisado la evidencia en torno al modelo biomédico y algunos de sus afluentes, comprobando que en realidad existen muchos problemas para asumir su legitimidad científica. Por tanto, el seminario citado al principio y que motivó la redacción de este texto, adoptó una postura quizá injustificada en cuanto a las promesas de la investigación en salud mental.

Es muy probable que estas líneas de investigación centradas únicamente en aspectos biológicos nos brinden nuevas herramientas o tratamientos clínicamente relevantes, y el autor no desearía transmitir una desaprobación absoluta hacia las mismas, no obstante, la ausencia de alguna postura crítica en este tipo de jornadas se considera inexcusable.

Tal y como se mencionó al principio, la atención en salud mental cuenta ya hoy en día con un alto grado de deshumanización debido a las influencias y calado social del modelo biomédico. Terapias como la estimulación cerebral profunda, la realidad virtual o el uso de aplicaciones móviles tan solo producen un mayor distanciamiento entre paciente y profesional médico, añadiendo además la frialdad y soledad de la tecnología. Hablemos y ayudemos más a nuestros pacientes y dejemos de encasquetarles cachivaches.

Quizá sería buena idea aplicar una serie de criterios de inclusión y exclusión para los tratamientos que se desee implementar. Como criterios de inclusión cabría considerar que reportasen directamente un mayor bienestar y felicidad, que promoviesen el apoyo social y comunitario o que incluyesen aspectos físicos, psicológicos (por supuesto), familiares, comunitarios y culturales; y como criterios de exclusión deberían considerarse, por ejemplo, tratamientos tuertos (que solo incidan sobre una dimensión del problema, ya sea esta biológica, psicológica o social), tratamientos que no hayan sido previamente evaluados en ensayos clínicos aleatorizados (por supuesto), que promuevan el aislamiento, que impliquen el uso excesivo e injustificado de servicios o tecnología sanitaria o que tengan un claro y demostrado interés comercial.

Ojalá el ser humano fuera así de simple como pretende el modelo biomédico. Ojalá reequilibrando niveles de neurotransmisores o estimulando algunas partes del cerebro se terminaran nuestros problemas, pero esto no es así. No funciona así. No es buena idea buscar relaciones simples de causalidad biológica en torno a fenómenos complejos que despliegan sus raíces en múltiples ámbitos y realidades. Lo expresaba de manera elegante Aldous Huxley: “Pensar de forma a la vez científica y artística sobre los problemas de la anfibia multiplicidad del hombre y sobre la causalidad múltiple es difícil y laborioso. Es mucho más fácil, más gratificante, afrontar los problemas humanos en términos de causas únicas y panaceas de mágica eficacia23.

En definitiva, es necesaria una salud mental más humana e integrativa, que no siga la tendencia capitalista de personificar cosas y reducir los sujetos a cosas, como bien reza el poema de D. H. Lawrence:

When I went to the scientific doctor
I realized what lust there was in him to
wreak his so-called science on me
and reduce me to the level of a thing.
So I said: Good morning! And left him.

Referencias

[1] Jackson, S.W. (1992). The listening healer in the history of psychological healing. American Journal of Psychiatry, 149, 1623-1632.

[2] Foucault, M. (1972). Naissance de la clinique. Presses Universitaires de France. Paris, France.

[3] Martínez,  A. (2000). What’s behind the symptom? On psychiatric observation and anthropological understanding. Hardwood Academic Publishers. Amsterdam, The Netherlands.

[4] Mishler, E.G. (1981). Viewpoint: Critical perspectives on the biomedical model. Cambridge University Press. Cambridge, United Kingdom.

[5] Moncrieff, J. (2009). A critique of the dopamine hypothesis of schizophrenia and psychosis. Harvard Reviews on Psychiatry, 17(3), 214-25.

[6] McEwen, B.S., Chattarji, S., Diamond, D.M., Jay, T.M., Reagan, L.P.,… & Fuchs, E. (2010). The neurobiological properties of Tianeptine (Stablon): from monoamine hypothesis to glutamatergic modulation. Mollecular Psychiatry, 15(3), 237-49.

[7] Martínez-Herráez, A. (2014). La cerebralización de la aflicción. Neuronarrativas de los consumidores de antidepresivos en Cataluña. Actas del XIII Congreso de Antropología de la Federación de Asociaciones de Antropología del Estado Español.

[8] Horrobin, D.F. (1987). Scientific medicine—success or failure? In: Weatherall, D.J., Ledingham, J.G.G., Warrell, D.A., eds. Oxford Textbook of Medicine, 2nd edn. Oxford University Press.

[9] Bracken, P., Thomas, P., Timimi, S., Asen, E., Behr, G.,… & Yeomans, D. (2012). Psychiatry beyond the current paradigm. British Journal of Psychiatry, 201, 430-34.

[10] Angell, M. (2011). The illusions of psychiatry. New York Review Books. Consultar en: https://goo.gl/dVwk9W.

[11] Angell, M. (2011). The epidemic of mental illness: why? New York Review Books. Consultar en: https://goo.gl/3NyzpU

[12] OECD (2013). Health care activities, Pharmaceutical consumption. Consultar en: https://goo.gl/SWGAWo

[13] Hofmann, B.M. (2015). Too much technology. British Medical Journal, 350.

[14] Kendler, K.S. (2005). “A Gene for…”: The Nature of Gene Action in Psychiatric Disorders. American Journal of Psychiatry, 162, 1243-52.

[15] Balter, M. (2017). Los inexorables misterios de la esquizofrenia. Scientific American, 490. Consultar en español en: https://goo.gl/wEnhFh

[16] Couzin, J. (2008). Science and commerce. Gene tests for psychiatric risk polarize researchers. Science, 319, 274–7.

[17] Mitchell, P.B., Meiser, B., Wilde, A., Fullerton, J., Donald, J., Wilhelm, K., & Schofield, P.R. (2010). Predictive and Diagnostic Genetic Testing in Psychiatry. Psychiatric Clinics of North America, 33, 225-43.

[18] Braff, D.L., Freedman, R. (2008). Clinically responsible genetic testing in neuropsychiatric patients: a bridge too far and too soon. American Journal of Psychiatry, 165(8), 952–5.

[19] Novoa, A. (2017). Medicina de precisión: la nueva prioridad sanitaria de la izquierda. Blog de la Organización NoGracias. Consultar en: https://goo.gl/Z4U8if

[20] Hall, S.S. (2016). La lotería de sobrevivir al cáncer con medicina personalizada. MIT Technology Review. Consultar en: https://goo.gl/nKd7ev

[21] Tsimberidou, A.M. & Kurzrock, R. (2015). Precision medicine: lessons learned from the SHIVA trial. The Lancet Oncology, 16(16), 579-80.

[22] Joyner, M.J. & Paneth, N. (2015). Seven Questions for Personalized Medicine. JAMA, 314(10), 999-1000.

[23] Huxley, A. (2017). Literatura y Ciencia. Página Indómita. Barcelona, España.

 

 

 

Genis Oña Esteve

Investigador en el Medical Anthropology Research Center de la Universidad Rovira i Virgili

2 Comentarios

  1. David Martínez López says:

    Hola Genís, he estudiado en detalle tu publicación, pues estoy embarcado en un proyecto personal sobre divulgación de salud (algo muy concreto, si estás interesado te puedo hablar más de ese tema), que abarca otros temas a parte del que tratas en tu ensayo. No puedo más que expresar mi admiración, por lo riguroso, bien redactado y preciso. ¡Muchas gracias!

  2. Irene Contardo says:

    Excelente artículo, donde Genís deja en evidencia la perversidad del sistema biomédico en el que se encuentran incluidos las personas con padecimiento mental, como psicoanalista sostengo que el caso por caso y la palabra, aunque no sean rimbombantes, son efectivos y respetuosos de los sujetos.
    Muchas gracias por tu artículo!!!

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