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Los Servicios Sanitarios de las CCAA. Por qué la clasificación de la FADSP no es correcta

 Francisco Javier Elola, especialista en gestión sanitaria, pone en cuestión el reciente informe de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), por no haber utilizado datos adecuados.

Hace unos días los medios de comunicación recogían las conclusiones del XII Informe de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP): “Los Servicios Sanitarios de las Comunidades Autónomas”. La FADSP clasifica los servicios sanitarios de las Comunidades Autónomas en cuatro grupos (“mejores”, “regulares”, “deficientes” y “peores”) en función de cinco criterios: “Financiación, recursos y funcionamiento” (10 indicadores), “Política farmacéutica” (3 indicadores), “Valoración de los ciudadanos” (6 indicadores), “Listas de espera” (3 indicadores) y “Privatización sanitaria” (2 indicadores y 2 criterios). A cada indicador se le otorga de 1 a 4 puntos y a los criterios, 1 ó 0 puntos. La sistemática empleada para calificar a los Servicios de Salud es -desde mi punto de vista- completamente inadecuada e invalida la calificación/clasificación obtenida por las Comunidades Autónomas.

Llama la atención que la FADSP, que se queja de la escasa disponibilidad de datos, no haga una sola referencia a la iniciativa de las Comunidades Autónomas de Cataluña y Madrid por poner a disposición de todos sus respectivos observatorios de resultados

 

Anotaré brevemente algunas razones en las que me apoyo:

  1. El informe no se acompaña de una “ficha técnica” que permita conocer la “cocina” de algunos indicadores (intrigante la utilización del coste del alta hospitalaria utilizando las UPAS, una antigua medida que creamos como instrumento para elaborar los presupuestos de los hospitales antes de la implantación de los GRD) y -menos aún- los criterios de ponderación. ¿Por qué los indicadores elegidos?, ¿qué relación tienen con la salud y calidad de vida de los ciudadanos o con la calidad y eficiencia en el funcionamiento de los servicios sanitarios.
  2.  La FADSP no utiliza ningún indicador de resultados, incluyendo los relativos a la calidad, que no sea la satisfacción de los ciudadanos, salvo la tasa de cesáreas. La práctica totalidad de los indicadores de “Financiación, recursos y funcionamiento” se refieren a estructura. Desde los trabajos de Cochrane (http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/Effectiveness_and_Efficiency.pdf) es bien conocido que, en los sistemas sanitarios de los países desarrollados, no existe una relación causal entre recursos y resultados, interviniendo otros factores. Cuando se compara a nuestro país con otros europeos con servicios nacionales de salud, tenemos más médicos (especialistas y generales), más TAC y aproximadamente la misma tasa de camas de hospitales de agudos por mil habitantes. El reto para nuestro sistema es la adecuada utilización de estos recursos (la mayor parte de quirófanos se utilizan en un horario restringido a las mañanas de los días laborables y el rendimiento de los equipos de imagen es, en la sanidad pública, generalizadamente bajo) y “más”, para la mayor parte de los indicadores utilizados por la FADSP, no es precisamente “mejor”.
  3. La no utilización de indicadores de calidad y resultados por parte de la FADSP no puede atribuirse a que no existan. Aunque la información comparada sobre el desempeño de los distintos Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas sea precaria, el sistema de información del Sistema Nacional de Salud proporciona datos muy relevantes sobre la calidad y el funcionamiento de los servicios de salud, especialmente en relación con el funcionamiento de los hospitales. La FADSP sencillamente ignora los datos de mortalidad (global y para algunas patologías, ajustadas por edad y sexo), complicaciones, etc. que el iCMBD proporciona por Comunidad Autónoma. Caso omiso hace, asimismo, de los informes de algunas Sociedades Científicas que, como en el caso de la Sociedad Española de Cardiología, ha publicado las tasas de mortalidad intrahospitalaria ajustada por riesgo en el infarto agudo de miocardio por Comunidades Autónomas. No es, desde luego, el número de camas lo que guiará mi elección de un hospital si me tuvieran que tratar de una cardiopatía isquémica y el criterio de elección de hospital, cuando mi madre se rompió la cadera, fue el que menor estancia media tenía para esta patología.
  4.  En aras de la brevedad haré solamente dos comentarios finales. La FADSP considera “privatizada” la gestión pública a través de fundaciones o empresas públicas. No solamente elude cualquier conceptualización de lo que privatización significa (Mills A, Vaughan JP, Smith AI, Tabizadeh. Health system decentralization. Geneve:WHO, 1990), sino que obvia que esas formas de gestión pública se han mostrado más eficientes y con la misma o mayor calidad que las burocrático-administrativas (Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión. IASIST, 2012).
  5.  Por último, llama la atención que la FADSP, que se queja -en parte, con razón- de la escasa disponibilidad de datos, no haga una sola referencia a la iniciativa de las Comunidades Autónomas de Cataluña y Madrid por poner a disposición de todos (ciudadanos y profesionales) sus respectivos observatorios de resultados. Este esfuerzo por la transparencia merece, con seguridad, algún reconocimiento e incentivar su generalización.

Se necesita un sistema estructurado de información que permita comparar el desempeño de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas y sus datos deben ser públicos. Los indicadores que miden la calidad de los servicios deben responder a los objetivos de los ciudadanos y tener una sólida base científico-técnica para lo que deberán colaborar administraciones públicas, entidades científico-médicas y ciudadanas. El informe de la FADSP desafortunadamente no contribuye al logro de estos objetivos.

 

Francisco Javier Elola Somoza

Doctor en Medicina y Especialista en Cardiología. Director de Elola Consultores y de la Fundación Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria (Fundación IMAS)

4 Comentarios

  1. JOSE LUIS says:

    Todos los que nos dedicamos a la Salud Publica y la Administración Sanitaria conocemos perfectamente la personalidad y capacidad profesional de Francisco Javier Elola, así como la consistencia habitual de sus artículos sobre asistencia, gestión y planificación sanitaria. Sus observaciones me parecen extraordinariamente acertadas y las comparto completamente. Solo hay una objeción a añadir a la calificación que hace de “incorrecta” de la valoración que hace la Asociación para la Defensa de la Sanidad Publica, de la calidad de la asistencia sanitaria en las Comunidades autónomas: Los graves errores que contiene.
    Existen graves errores de metodología estadística, de recogida de datos y de valoraciones, que llevan a unos resultados altamente subjetivos, orientados, sin duda, a dar satisfacción o a presentar como peores a determinados servicios de salud de comunidades segun la ideologia del Gobierno de turno.
    Algunos breves ejemplos demostraran mis afirmaciones:
    1.- Existen importantes errores de datos en casi todos los epígrafes: En TAC/RM hay errores en los datos que afectan a 10 comunidades; En la ValGlob* hay errores en los datos de siete Comunidades; En MejGlob ** hay errores en los datos de cuatro comunidades; En Ap24h, MejLE, Func y EnfAPhab existen errores en los datos de una comunidad.
    2.- No se ha podido hacer una adecuada valoración de otros datos por no tener clara la fuente exacta y/o el procedimiento de obtención del dato (Prehab, Me APhab, EnfAEhab, coste alta hospitalaria, GF, AGF, GastoBol, GSCP).
    3.- Las variables MejGlob y ValGlob están construidas de forma errónea, ya que no todas las personas que opinan que mejoró la AP, o valoran la atención en AP como buena o muy buena, creen que lo mismo ocurre, de forma simultanea, en consultas del especialista y hospitalización. Sumar todos los porcentajes y dividir no es una opción estadisticamente correcta. Introduce un grave sesgo y una visión distorsionada de la realidad.
    4.- Errores en la terminología y cálculos estadísticos: Ademas de un pequeño error en el calculo de la media, el informe se refiere a desviación estándar (DS), cuando la cifra que da es la del Error estándar (ES). La desviación estándar (DS) no es de 2,41, sino de 9,94. Ademas, calcula un intervalo de confianza para la media sin aclarar con que confianza trabajan. Con los niveles de confianza habituales, 95%, )5,5% o 99%, los extremos del intervalo que dan no son exactos. Por fin, confunden el termino estadístico “rango”, que es 36, con los valores máximo y mínimo.
    5.- En el informe, a falta de conocer el procedimiento exacto de asignación de puntuaciones, para la asignación de percentiles, hay “infravaloraciones sistemáticas” (Aragón, Galicia, Madrid y Navarra) y “Sobrevaloraciones sistemáticas” (Andalucia, Cantabria o Asturias). ¿Se trata de errores o de una nueva variables estadística, “estimación ideológica”?
    6.- En algún momento del informe se dice que esta realizado con datos de 2014 y alguno de 2015. Dejando al margen el error de no considerar periodos fijos para todos los datos, en el informe se usan datos de 2009, 2012, 2013, 2014 y 2015 y todo ello a falta de conocer las fuentes de 8 de las 24 variables utilizadas.
    7.- Por fin, aunque menos relevantes, mantiene terminologías obsoletas: Ministerio de Sanidad y Consumo, que dejo de llamarse así el 7 de abril de 2009; Estadísticas de establecimientos sanitarios con régimen de internado (ESCRI), que tras el Real Decreto 1708/2010, paso a llamarse Estadística de centros sanitarios de Atención Especializada.
    En consecuencia el informe no tiene fiabilidad alguna para valorar la asistencia sanitaria en las distintas Comunidades Autónomas.

  2. Estoy completamente de acuerdo con los comentarios de Javier Elola y de Jose Luís. Es triste comprobar que una asociación de profesionales comprometidos desde siempre con la sanidad pública, y que siempre han contado con mi apoyo en ese sentido, no han tenido en cuenta los Indicadores de Calidad de los Resultados para elaborar un informe de Calidad de la Atención Sanitaría de las CC.AA,máxime cuando muchos de esos indicadores son de acceso público en la web del Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad. La calidad de la asistencia sanitaria que reciben los ciudadanos no está directamente relacionada con los recursos, aunque formen parte de ella sin duda, el ejemplo claro es Estados Unidos.La calidad de la atención sanitaria y de la salud pública la muestran fundamentalmente las tasas de mortalidad intrahospitalaria evitable y la mortalidad prematura en determinados procesos en la población., entre otros indicadores. Ni estos, ni otros Indicadores de calidad relevantes se tienen en cuenta en dicho informe.

  3. Totalmente de acuerdo con la opinión sobre como medir la calidad de la asistencia sanitaria que hace el Dr. Javier Elola, y tambien con las matizaciones a la metología de Jose Luís. Es triste para mí comprobar como una Federación con la que siempre he compartido los objetivos de defensa de sanidad pública, y que seguro está integrada por grandes profesionales, ha caido en el error de valorar la calidad de la atención sanitaria con indicadores que solo representan algunos de los factores que la influyen, pero que no son los indicadores más relevantes para medirla. Son los Indicadores de Calidad de los Resultados, como es la mortalidad evitable en atención hospitalaría, y mortalidad intrahospitalaría en procesos prevalentes con tratamiento efectivo, o indicadores de resultados en salud de la población como la mortalidad precoz de procesos prevenibles y con tratamiento efectivo, los que realmente dan una ídea de como se trabaja en los centros sanitarios y como es la salud de la población. Estos Indicadores, por CC.AA, están publicados en la Página del MSSSI con datos 2012-2013, y anteriores.

  4. Jesús says:

    María Antonia, como sabes ya no estoy en activo, me parece bien que os dediqueis a la práctica de juegos florales, entre eminencias de la calidad, pero te puedo asegurar que la calidad que percibimos los pacientes, ya sin el manto protector de los compañeros médicos, es totalmente distinta a las frias cifras estadisticas que se emplean.
    Llevo cinco escritos solicitando que se me corrija la información que un especialista especifica en el informe médico que me aporta, en el que se indica que me medico por mi cuenta por no estar de acuerdo con el especialista, cuando no es cierto. Le he mandado una carta certificada al citado especialista rogándole corrija el citado error, he mandado dos cartas, registradas al Sr. Gerente del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, me indica que tengo que solicitarlo a la Agencia de Protección de Datos, otra carta, también registrada, al Director General de Atención al Paciente, adjuntándole las cartas anteriores, la contestación me dirige, igualmente a la Agencia de Protección de datos, entrego la correspondiente solicitud a la Agencia de Protección de Datos, aún no me han contestado, tengo preparados sendos escritos al Consejero de Sanidad, a los grupos políticos de la Asamblea de Madrid y a la Defensora del Pueblo.
    Bien, en el informe médico que se me entrega, y que no da tiempo a leer en presencia del facultativo, ya en casa me doy cuenta que se informa que tengo unos quistes en los riñones y que tengo que ir a la médico de Atención Primaria para que me lo explique.
    Bueno María Antonia, ¿de qué calidad estamos hablando?, sois como el despotismo ilustrado, todo para el pueblo, pero sin el pueblo, todo para el paciente, pero sin el paciente. Seguir trabajando en la Calidad pero que no quede en los despachos o en estos juegos florales de estos sesudos intelectuales, bajar a los pacientes, que la sanidad va cada vez peor, por mucha gente de SEDISA que ocupe las poltronas