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La Atención Primaria española en un presente crítico: logros e incertidumbres

A la vista del recorrido experimentado por la Atención Primaria (AP) en los últimos años, el analista se pregunta si sigue teniéndolo, por más que, por su dispersión o por su falta, se carezca de datos suficientes para la valoración.

Para un observador imparcial, un acercamiento histórico muestra que, entre 1980-1995, la atención primaria (AP) española vivió una transformación como no se había conocido anteriormente. Tanto en organización, como en equipamiento y funciones, la AP se ha convertido en un nivel definido de prestación de servicios, con una dotación de material y personal bastante homogénea en toda España, tanto en el medio rural como en el urbano. Cabe destacar el establecimiento de la Medicina de Familia y Comunitaria como especialidad, el trabajo a tiempo completo y en exclusiva de los profesionales y la introducción de la historia clínica como herramienta cotidiana de trabajo. Cuenta con gran aceptación social y con el apoyo de las distintas opciones políticas que han gobernado el Estado y las Comunidades Autónomas a lo largo de las tres últimas décadas.

 

En términos sociológicos, la buena situación sanitaria de España se debe en gran parte a que disponemos de una AP accesible y potente, porque contribuye a lograr buenos indicadores de salud, con satisfacción de los ciudadanos y a unos costes comparativamente asumibles. Además, la AP en España ha sido un elemento fundamental en la mejora de los niveles de equidad horizontal.

 

Otra cosa es la perspectiva personal y profesional, el grado de entusiasmo o de frustración acumulados, sobre todo en los últimos 15 años, cuando han empezado a hacer mella la excesiva homogeneidad de la AP, la convivencia con compañeros no elegidos, la escasa innovación y adaptación a las particularidades locales y a las nuevas necesidades de la sociedad, la falta de estrategias claras de desarrollo de la AP y de propuestas creativas, la pasividad laboral, la falta de liderazgo de los gestores, la impotencia ante las crecientes demandas de la población por la medicalización de los problemas sociales, y la conversión de los servicios asistenciales en bienes de consumo ilimitados.

 

Las incertidumbres

 

Desde hace unos años asistimos al debate sobre si la reforma de la AP aún tiene recorrido o si debe romperse con ese modelo. Pensamos que todavía es posible mejorar la eficiencia del sistema sanitario flexibilizando las relaciones laborales y dotando de autonomía organizativa a unidades de producción (provisión de servicios). Por otro lado, la falta de pruebas procedentes de la experimentación y la disparidad de datos y de fuentes de información no permiten sacar conclusiones determinantes a favor o en contra de ninguna de las iniciativas organizativas puestas en marcha hasta ahora.

 

En la macrogestión, para que la AP se emancipe debe incrementar su peso relativo sobre la atención hospitalaria, permitiendo la libre elección de especialista a cargo del presupuesto de la AP. Las reformas de mercado, es decir de compra y provisión por si solas no son del todo satisfactorias, e incluso pueden producir efectos negativos sobre la equidad.

 

En la denominada mesogestión, algunos cambios suscitan suficiente nivel de acuerdo como para no admitir más demoras, por ejemplo: 1/ La libre elección de médico de AP y las mejoras en la accesibilidad, sin diferencias entre mañana y tarde; 2/ Cambios en el modelo retributivo, mediante la capitación dinámica de base poblacional, modulando los incentivos económicos y profesionales vinculados a evitar ingresos innecesarios o a la efectividad alcanzados respecto a la epidemiología esperada y al desempeño individual; 3/ Gestión compartida desde un solo lugar (gerencia única) de los recursos de AP, del hospital, salud mental, servicios sociales, etc.. , como se ha probado con éxito en otras latitudes; 4/ Participar activamente en la gestión clínica de los procesos; en la práctica clínica, la garantía de calidad, la farmacia o la incapacidad temporal; 5/ La atención preventiva y comunitaria, junto con la incorporación a la AP de actividades hospitalarias como cirugía menor, electrocardiografía, analítica básica, citología, colocación de DIU, espirometría, ecografía, cuidados paliativos, seguimiento de enfermos crónicos y postoperatorios, etc…, han sido las estrategias de expansión de la cartera de servicios más utilizadas.

 

Luis Palomo CobosEn cualquier caso, los limites a la expansión de la AP sólo deben obedecer a prevalencias de las enfermedades tan bajas que hagan difícil el mantenimiento de las destrezas, o a que el coste de los servicios exija grandes volúmenes de pacientes para justificarse, y, finalmente, la AP debe protagonizar el control del enfermo crónico o frágil, de la salud mental (especialmente en los trastornos de bajo perfil), de la salud pública y de la salud laboral y, en primer término, debe ser la defensa frente a las desigualdades sociosanitarias.

 

Luis Palomo Cobos es médico de AP, dirige Salud 2000 (de la FADSP) y preside la Red Española de Atención Primaria (REAP)

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