Política y Sociedad Entrevista con el miembro de la ENS y colaborador de Acta Sanitaria

José Ramón Repullo (Escuela de Sanidad): “Nuestra libertad de cátedra molesta en ocasiones”

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El jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad (ENS) y colaborador de Acta Sanitaria, el doctor José Ramón Repullo, ha concedido una entrevista a este periódico en la que ofrece su opinión sobre aspectos como el estado de la Atención Primaria y las reorganziaciones hospitalarias. “Nuestra libertad de cátedra molesta en ocasiones a muchos que preferirían que fuéramos funcionarios obedientes”, declara el también director técnico de la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial (OMC), que asegura que “a la Sanidad catalana la han perjudicado mucho más sus problemas seculares de gobernanza”.

José Ramón Repullo

José Ramón Repullo

Acta Sanitaria (AS).- ¿De verdad puede dejar de ser sostenible el sistema sanitario? Ha aguantado carros y carretas…

José Ramón Repullo (JRR).- El Sistema Nacional de Salud (SNS) español es sostenible…, pero sólo si hacemos una serie de cosas para que lo sea y lo siga siendo. Y estas cosas nos sacan de la zona de confort. Porque todos los agentes estamos instalados en un confortable ‘estado del malestar‘, que nos permite disfrutar de una serie de ventajas, y echar la culpa a otros: particularmente a los políticos y a las autoridades económicas, a las que achacamos que no nos dan lo que pedimos y merecemos. Si se quiere consultar un buen recetario de medidas para garantizar salidas solventes al SNS, puede ir a un interesante trabajo de la Asociación de Economía de la Salud de 2014.

AS.- ¿A qué atribuye los intentos de reforma que se han pretendido realizar, por ejemplo, en Granada?

JRR.- Si se refiere a las fusiones hospitalarias andaluzas, es un tipo de reforma que intentó crecer en el tamaño crítico de especialidades para reorganizar la cartera de prestaciones, nada nuevo; lo están haciendo en muchos países europeos. Pero la experiencia parece que nos dicta que las ‘fusiones simétricas‘ (de dos hospitales de tamaño similar) son difíciles de adaptar a las culturas profesionales y a la tradición de hospital general en un único campus. Creo que en el futuro veremos más innovaciones organizativas basadas en integraciones clínicas y funcionales, entre un hospital ‘nodriza‘ grande y otros varios de proximidad. En Granada pasaron muchas más cosas que tienen que ver poco con los aspectos técnicos de planificación; pero convendría aprender de la experiencia…

AS.- ¿No le cansa el manido “el paciente debe ser el centro del SNS”? ¿Cree que ello será cierto al 100 por cien algún día?

JRR.- Lo malo de repetir frase como ‘mantras‘ es que vacían el mensaje movilizador. Lo cierto es que los médicos, desde la Revolución Francesa, nos debatimos entre la vocación científica y la humanística: ¿amar a la diabetes o amar al diabético? Templar la práctica clínica para atemperar el impulso intervencionista: porque cuando un médico (normalmente joven y entusiasta) predica que un paciente tiene una enfermedad, todo su esfuerzo e ilusión recae en aplicar el tratamiento asociado al cuadro nosológico; si el paciente no acepta lo que se le propone suele ser visto como necio; si no sigue el tratamiento es él el que falla en el ‘cumplimiento‘ (ahora llamado de forma más piadosa ‘adherencia‘); y se desencadena el desconcierto si los órganos y sistemas no responden bien o no soportan los protocolos y guías establecidos en el manual.

“Los médicos, desde la Revolución Francesa, nos debatimos entre la vocación científica y la humanística”

Añádase a esto la comorbilidad y tendremos una buena amalgama de desorientación y frustración clínica, que puede resultar tóxica para el paciente. Este sería para mí el contenido nuclear de la centralidad del paciente, pero como hay que cambiarle de nombre cada cinco años, quizás ahora nos valiera aquello de la ‘Medicina Personalizada‘, que me gusta más que otro término de moda declinado como humanismo o humanización…

AS.- Lo de que la Medicina de Familia es el eje vertebrador de la asistencia también es una cantinela que se repite continuamente, pero su presupuesto sigue siendo mínimo, ¿no cree?

JRR.- En efecto, la reforma de la Primaria en España se hizo sin apoyo financiero específico, aunque contó con la aportación impagable de una cohorte de profesionales que militaron, más que trabajaron, en la Medicina, Pediatría y Enfermería de los centros de salud. Pero como demuestra la conocida ‘serpiente de Juan Simó‘ (buscar así en Google y ya sale), el gasto en Atención Primaria evoluciona siempre por debajo y cada vez más por debajo que el del hospital. Me gusta decir: si amas, como dices, a la Atención Primaria, no se lo digas con flores; díselo con Capítulo 1 (personal) y con Capítulo 2 (gastos corrientes).

“Más recursos y mejor organización para una Primaria más sostenible, menos heroica”

El asunto es más grave, porque la nueva generación ha aprendido de la anterior y entiende que su vocación no puede basarse en un voluntarismo del que se aprovechan los demás. Más recursos y mejor organización para una Primaria más sostenible, menos heroica, más conciliable con la vida cotidiana y la familia (por la feminización y también por los chicos que comparten tareas), y con mayores espacios y tiempos de reflexión, estudio e interacción clínica con el paciente (que es donde el sistema obtiene efectividad y el profesional alimenta su motivación y previene el queme).

AS.- ¿Sigue confiando José Ramón Repullo en la clase política? ¿Cómo ve el nivel en la actualidad?

JRR.- No sé si hay una clase política o políticos de muchas clases… Pero el problema central es que la estructura organizativa de los partidos es muy grande y ha copado capas enteras de puestos de responsabilidad que en otros países se ocupan por altos funcionarios estables y profesionales. Tantos jefes suspendidos de un hilo de lealtad produce un modelo clientelar, que genera desastres periódicos con las alternancias electorales… se pierde capital humano, se desanima a los que tienen más talento, y se acaba imponiendo una meritocracia inversa; porque lo peorcito de cada casa tiene una alta flotabilidad (gran facilidad para sobrenadar). Pero, siendo optimistas, en este momento viene una nueva generación que creo que está más politizada, y eso es bueno: porque puede atraer buenos perfiles a puestos de responsabilidad, y eso permitiría impugnar los equilibrios cortesanos y los bloqueos de intereses creados.

“No sé si hay una clase política o políticos de muchas clases”

Me atrevo a vaticinar que muchos profesionales de la bata que hoy se están formando y haciendo experiencias en el ámbito de la Dirección Médica y la gestión clínica, van a jugar un gran papel en la profesionalización directiva y también en los puestos de responsabilidad institucional sanitaria… ya está ocurriendo… poco a poco…

AS.- ¿Cómo es la Escuela Nacional de Sanidad por dentro? ¿Qué hace usted en su día a día?

JRR.- Es un lugar magnífico, una casa tolerante, orientada al profesional sanitario y directivo, con un clima muy cordial entre todos, y que tiene una gran lealtad por el SNS y por todas las disciplinas de conocimiento que configuran la moderna Salud Pública. Mis 25 años en el área de planificación y economía de la salud, dirigiendo el Máster en Administración Sanitaria, el Experto en Gestión Clínica, y el Máster en Dirección Médica y Gestión Clínica, han sido de enorme entrega y trabajo personal, pero también de gran realización científica y profesional. Sólo puedo estar agradecido y feliz por estos años.

José Ramón Repullo

José Ramón Repullo

Desde la transferencia completa de INSALUD en 2002 hemos tenido que afrontar un progresivo abandono, mayor desde 2009 en que la crisis empezó a morder fuerte. Honestamente, no creo que nuestro infortunio haya sido intencionado, aunque nuestra libertad de cátedra molesta en ocasiones a muchos que preferirían que fuéramos funcionarios obedientes. Creo que se trata de un declive general de los componentes técnicos de la Administración central y esto afecta tanto al Instituto de Salud Carlos III, como al el propio Ministerio de Sanidad, en donde las jubilaciones no repuestas están creando una brecha que amenaza la continuidad del trabajo técnico y arruina la posibilidad de un relevo generacional suave y eficiente. El abandono de las autoridades políticas, económicas y de función pública de las estructuras centrales de gobierno de la Sanidad y del SNS ha sido tan silente en su devenir como escandaloso en su resultado. La Escuela Nacional de Sanidad (ENS) siempre fue una institución pequeña, comparada con otras escuelas de Salud Pública europeas (incluida la de nuestros vecinos portugueses), tras la crisis pasamos a un escenario minimalista.

“No podemos más que esperar una refundación, un salto cualitativo”

Es por eso que no podemos más que esperar una refundación, un salto cualitativo… que pueda darse cuando, en algún momento, algún proyecto y algún equipo político se dé cuenta de que la Sanidad transferida exige un centro inteligente y activo, que una ENS del siglo XXI tiene toda la justificación, tanto para el SNS como para la comunidad latinoamericana. Bien, en todo caso, en el momento actual, seguimos con todos nuestros proyectos docentes… yo, personalmente algo más replegado a actividades generales de coordinación académica de los Masters…, ya que estoy desde julio colaborando con la Organización Médica Colegial (OMC) como director técnico de su Fundación de Formación, y con un interesante proyecto de reorientar y revitalizar eso que llaman nuevo profesionalismo médico… precisamente porque creo que es un factor esencial de la sostenibilidad de la que hablábamos en el primer punto.

AS.- ¿La industria farmacéutica es tan perversa como la pintan desde algunos sectores?

JRR.- Siempre intento ser poco maniqueo; hay graves problemas, pero no todos caen en el lado de la industria. Incluso diría que hay claras responsabilidades en quienes dejan buena parte de la generación y difusión del conocimiento de su propio personal en manos de suministradores de medicamentos y tecnologías. Pero el equilibrio que hoy tenemos no es bueno, hay evidencias sólidas de que la formación de precios y el sistema de patentes está funcionando mal a nivel global y pone en peligro la generalización de innovaciones y/o la solvencia financiera pública; y también que hay potenciales conflictos de interés que deberían minimizarse o evitarse; y cuando menos hacerse públicos para conocer los sesgos de opinión de personas, comités y organizaciones. Diríamos que esta no es una historia de buenos y malos, aunque haberlos ‘haylos‘…

AS.- ¿Cómo ha visto usted todo lo relacionado con la crisis política en Cataluña? ¿Considera que se ha visto afectada la Sanidad en esta región?

JRR.- La crisis política eclosiona en Cataluña pero nos afecta a todos; descohesiona el sistema y crea recelos y barreras. He defendido que la Sanidad debería ser un sector que tendiera puentes, porque al final habrá que reconstruir la convivencia, antes o después; y por eso no creo que las organizaciones sanitarias, de tipo sindical, colegial, científico o de pacientes, deban posicionarse o jugar a sumar o restar fuerzas en una pugna por contabilizar apoyos. Yo creo que a la Sanidad catalana la han perjudicado mucho más sus problemas seculares de gobernanza y los recortes impuestos a todos en la crisis, que unos pocos meses de conflictos soberanistas. Y tengo claro que no existe una arcadia maravillosa donde la independencia traiga ni el maná fiscal, ni asegure la virtud moral, o la competencia técnica. Estas virtudes se obtienen de la cooperación, el trabajo bien hecho, la buena gobernanza y la profesionalización directiva.

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