El mirador

Hospitalizaciones evitables (y médicos y enfermeras sentados en las mesas)

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A la vista del escaso impacto, por no decir nulo, que la actuación de la atención primaria está teniendo sobre las hospitalizaciones evitables (y se dispone de estudios al respecto), el comentarista se pronuncia por un cambio en el primer nivel de la asistencia sanitaria.

“Las cosas pasan porque tienen que pasar, pero a veces no tenían que pasar”. Es la frase de un capataz forestal al ingeniero de montes al descubrir los cinco cadáveres de una cuadrilla que combatía un fuego veraniego. El capataz rezumaba dolor ante el horrible cuadro, del que se sentía responsable, pero no único responsable. Habían disminuido en el invierno las partidas para el mantenimiento del bosque, para eliminar monte bajo y clarear la espesura. La sequía hizo el resto. El capataz debería haberse negado a participar en ese ejercicio mortal de apagar el infierno, pero los miembros de la cuadrilla (cuatro varones y una mujer) consideraron que aquello era “pan comido”. Les comió el pan. Ahora vendrían el juez, el político local, el consejero, el presidente de la diputación… todos los que tenían que haber presionado para evitar el abandono del bosque. Ellos comen y salen juntos, son miembros de la misma clase, se ven en bodas y funerales, en el golf, y en viajes, hablan de lo suyo (“¿cómo va lo mío”?, dicen).

 

Lo suyo va bien.

 

En lo de los demás, otros ponen la vida, y la pierden.

 

Cuando pasan las cosas es fácil decir cómo haberlas evitado. En ello son consumados artífices algunos economistas, por ejemplo. Hacen preciosos análisis ex post, que contrastan vivamente con sus análisis ex ante. Resulta un poco como si los médicos supiéramos hacer muy bien las autopsias, pero no las operaciones quirúrgicas. Naturalmente, siempre hay excepciones, y existen economistas que “las ven venir”, pero son los menos.

 

El análisis ex ante permite tomar medidas que evitan males mayores. Medidas que muchas veces no se toman. Ahí tenemos, ejemplo también del campo de la economía, a los gobernadores del Banco de España, mirando para otro lado mientras se creaba una burbuja inmobiliaria y financiera, que negaban los correspondientes ministros del PSOE y del PP. O dejando campar a sus anchas a las cajas de ahorro, sin control y sin orden, cuya faena remataron ignorando las indemnizaciones millonarias a sus (i)responsables, como premio a su (i)responsabilidad.

 

Las cosas pasan, pero no tendrían que pasar. Las cosas pasan porque tienen que pasar, pero se podrían evitar.

 

Enfermesas

 

Las enfermeras son imprescindibles. Tan imprescindibles como las trabajadoras sociales, por ejemplo.

 

Casi todos los médicos manifiestan en público que han tenido y tienen enfermeras excepcionales. Resulta curioso tal confesión pública general, porque hasta ahora las enfermeras cambiaban de puesto de trabajo como de lugar de veraneo, sin que se les requiriera especialidad (con alguna excepción), pero al parecer donde llegaban eran lo más, como norma.

 

Hoy en quirófano de trauma, mañana en urgencias de niños, al otro en un pueblecito.

 

¿Será cierta tal expresión pública de los médicos, o será su postura precavida ante la airada respuesta del colectivo a la más mínima crítica, el noli me tangere, como con las “enfer-mesas”?

http://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/articulo-cincuenta-por-ciento.html

http://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/articulo-noli-me-tangere.html

 

Por cierto, hay enfermeras excepcionales, con datos. Por ejemplo, muchas matronas. Las matronas obtienen mejores resultados en salud de la madre y del niño cuando atienden partos normales (resultados mejores que los médicos generales, y mucho mejores que los médicos obstetras y ginecólogos).

 

Desde 2008 existe un reglamento para la especialización de la enfermera, y el panorama puede cambiar. Por ejemplo, será imposible el trasvase de miles (miles) de enfermeras de hospital a atención primaria, como sucedió en 2007. Ya digo, de la planta del hospital y del quirófano de urgencias al centro de salud del arrabal, con drogadictos, o a las visitas a domicilio a viejos en pueblos aislados en la montaña. Y, por supuesto, cada médico de atención primaria lograba en la lotería una enfermera excepcional, en lo positivo. Milagro; de la atención especializada a la primaria, y ¡voilá! la mejor prestación de servicios del mundo en el nuevo puesto, con apenas unas charlas sobre Alma Ata y demás.

 

Son cosas que pasan, y que asombran.

 

Consulta de enfermería en atención primaria

 

La consulta de enfermería en atención primaria ayuda al milagro de la capacitación instantánea. Hay excepciones, pero su común denominador es el diseño rígido y fragmentado. Allí todo suele estar protocolizado. Allí los pacientes acuden con cita, como norma, para seguimiento. Allí es clave el ordenador y el “click” de rellenar todos los apartados con los que se mide el trabajo (y con los que se conceden incentivos). Allí los pacientes devienen “amigos”. Allí no hay incertidumbre, allí hay guías y algoritmos con “cosas” por hacer, que se hacen. Allí hay turnos para las curas y para los avisos (“cuatro ojos ven más que dos”, se dice para justificar la fractura de la longitudinalidad). Allí lo frecuente es estar sentada en la mesa con pacientes obedientes tipo obesos que adelgacen, diabéticos con curvas casi perfectas, hipertensos cumplidores, y demás. Desde luego, obedientes son los pacientes capaces de cumplir con las citas (a veces para dentro de meses, “[el 12 de abril] la próxima cita, a las 12,35 h del 19 de noviembre; se lo anoto en este papel, para que lo recuerde”). Los “no obedientes” encuentran a veces malas caras y puertas cerradas, y por consecuencia empeora su salud. Las enfermeras se especializan en pacientes crónicos obedientes estabilizados, como los médicos de primaria que no ven a sus pacientes en 48 horas (para el médico de familia ya hay listas de espera de una semana, y más). Esos crónicos estabilizados obedientes no precisan ni de enfermeras ni de médicos.

 

La frecuentación en las consultas de enfermería es bajísima, de 2,7 por persona asignada y año (en 2010). Es la mitad de la frecuentación para el médico general-de familia (de 5,3). Por consecuencia, el acto de enfermería pasa a ser carísimo. Pero no es cuestión de coste, sino de efectividad. Se trata de evitar sufrimiento, de conseguir resultados positivos en salud, como lograr que a los diabéticos españoles no se les amputen las extremidades inferiores (el doble que la media de los países de la OCDE). Se trata, en otro ejemplo, de que mejore la atención a los pacientes hipertensos, que ha empeorado en España en la última década (y ha empeorado más en los más complejos). ¡No digamos nada de la duración de las úlceras!

 

Además, se trata de que evitar las hospitalizaciones evitables, que son cosas que pasan, pero no tendrían que pasar. Responsabilidad, como lo anterior, de médicos y de enfermeras de primaria.

 

Hospitalizaciones evitables

 

Son hospitalizaciones evitables las que, siendo necesarias, se podrían haber evitado. Se podrían haber evitado con el buen trabajo de los médicos y de las enfermeras de atención primaria.

 

Juan GérvasEspaña tiene excelentes estudios sobre hospitalizaciones evitables. Los firman autores de prestigio, como Ángel Alberquilla, Josefina Caminal, Carmen Casanovas, Rosa Gispert, Puri Magán, Soledad Marquéz Calderón, Vicente Ortún y otros. Lo último es la publicación de un monográfico sobre la cuestión, el número 8 del Atlas de Variaciones de la Práctica Médica

http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=626&hijos=462&indice=1&subindice=0&nieto=15&marcado=1

 

Los resultados demuestran el escasísimo impacto de la actividad de los médicos de atención primaria; su actividad apenas se asocia con una mínima disminución de las hospitalizaciones evitables por EPOC y por asma (y en los mayores de 80 años). La actividad de las enfermeras no tiene ningún impacto. Al parecer todo se hace bien y resulta milagroso el mal resultado. ¿Para qué sirven los servicios ofrecidos?

 

Hay algo que se está haciendo mal en atención primaria. Y poner el grito en el cielo al ver los datos no es la solución.

 

Necesitamos menos protocolos, menos incentivos por “biometría”, más compromiso, más longitudinalidad, más flexibilidad, más accesibilidad, más atención a domicilio, menos mesa, menos algoritmos, menos tablas de riesgo, más dedicación a los enfermos “no obedientes”, mejor atención a los pacientes “frágiles y complejos”…

 

Los pacientes españoles precisan otros servicios en atención primaria, sin duda.

 

Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es médico general y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)

 

Acta Sanitaria

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