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El paciente es el dueño de la historia clínica y tiene derecho a entrar en ella siempre que lo crea conveniente

Juan Gervás

El paciente, como dueño de su historia clínica, debe tener acceso a ella libremente, sin cortapisas y, sobre todo, sin censuras en lo reflejado en ella, pues sólo debe contener registros ciertos

De igual a igual, como forma de trabajar con cálida calidad

La relación médico-paciente, y en general profesional sanitario-paciente, debería ser la que surge entre alguien que tiene capacidad técnica y alguien que sufre y a quien hay que ayudar para elegir la mejor alternativa frente a su padecer.

Es decir, en la teoría clásica el médico es el «agente del paciente». En este sentido, el médico actúa como si fuera el paciente y tuviese el conocimiento del propio médico. El médico, pues, se pone en la piel del paciente y le ofrece alternativas que puedan facilitar el afrontar su problema de salud en su peculiar situación personal, familiar, laboral y social, y con sus valores y expectativas.

Desde luego, viéndolo así no es fácil ser médico. Pero a nadie se le puede ocurrir que sea fácil enfrentarse profesionalmente al dolor, al sufrimiento y a la muerte, y conviene advertirlo a los estudiantes de medicina al empezar, para que no se llamen a engaño
http://equipocesca.org/por-que-ser-medico-si-ya-hay-internet-carta-abierta-a-una-estudiante-de-primero-de-medicina/

En la teoría clásica el médico es el «agente del paciente». En este sentido, el médico actúa como si fuera el paciente y tuviese el conocimiento del propio médico

Lo sepa o no, insisto, el médico es el agente del paciente. Por ello, el registro del encuentro y todas las decisiones del médico deberían ir exclusivamente a ese refinar las alternativas que mejor cuadren con el problema y el paciente concreto.

Es decir, el registro no debe contener de ninguna manera material que el paciente no pueda leer, pues la relación final es de igual a igual en el sentido más estricto de la expresión. El médico que lo es consigue mimetizarse con el paciente para entender mejor su desesperanza (y su esperanza) y en cierta forma lo logra cuando acierta y no sólo ofrece alternativas científicas y prudentes, sino además una cálida calidez que hace que el paciente sienta que no es un número sin más.

Por supuesto, no son iguales el médico y el paciente, obviamente; pero en el acto clínico el profesional tiene que lograr ser igual que el paciente y, sobre todo, entender profundamente lo que siente y piensa el paciente.

Por ello la historia clínica es del paciente. Porque en ella se recoge su vida según la ha relatado. Porque en ella se registran los pensamientos y cursos de acción del médico cuando se pone en la piel del propio paciente, y para ayudar a buscar alternativas a dicho paciente. Porque el paciente se desnuda física y psíquicamente en un momento determinado y el registro de ese acto íntimo no debería contener ni un átomo de minusvaloración ni de contradicción con todo lo que ha sucedido durante el encuentro clínico.

El médico no es un censor de sus propios registros

El buen médico no tendría porqué censurar su propio pensamiento si sabe que la historia clínica es transparente para el paciente.
¿Por qué censurar ningún curso de acción registrado que se haya propuesto y comentado con el paciente?

La historia clínica puede ser propiedad de la institución pública/privada en que trabaja el médico, o incluso del propio médico si es trabajador autónomo, pero sólo en el sentido de propiedad material. Desde luego, la historia clínica puede ser propiedad intelectual del médico que registra, sobre todo el médico «principal», del que lleva el peso de la atención, generalmente el médico de cabecera. Pero la historia clínica debería contener sólo registros ciertos, compasivos, honrados y prudentes con el paciente y ser siempre accesible al paciente, constantemente, cuando quiera. Desde luego, lo mínimo es tener comunicación instantánea de quién, cuándo y porqué ha entrado en la historia.

La historia clínica debería contener sólo registros ciertos, compasivos, honrados y prudentes con el paciente y ser siempre accesible al paciente

En un ejemplo, el paciente está en la sala de espera de urgencias hospitalarias por una herida por navaja, en una agresión callejera. Si alguien consulta su historia clínica antes de entrar a consulta, debería llegarle al paciente un aviso por mensajería instantánea de forma que supiera sin dudas qué médico está consultándola. ¿Por qué no? Lo mismo debería suceder si el paciente está de baja y el médico inspector accede a su historia clínica. ¿Por qué no?

El médico no debería ser un censor, pues no es su oficio censurar su propia historia clínica si sabe que la va a leer el paciente. ¿O es que hay médicos que registran en la historia clínica «tonto del culo», «este paciente es gilipollas», «dice que su mujer está harto de él, pero la entiendo», «le duele todo, todo, TODO», «le están poniendo los cuernos y parece que a nadie le importa», «huele a podrido, deja un olor fétido», «¿cuánto tiempo hace que no se lava?» y frases por el estilo? Los médicos que tal hacen no deberían ser médicos, pues no saben que la dignidad de sus pacientes es su propia dignidad.

El médico deja de ser médico y merece la reprobación profesional cuando «pasa» del paciente y registra con impunidad lo que no se atreve a plantearle

El médico científico, honrado y humano registra sólo lo que facilita la toma de acciones, en el momento y en el futuro, y no hay acciones a tomar sin el consentimiento y aprobación explícita del propio paciente. Por ello, para no ser censor, el médico debería ser franco, piadoso y tierno, y compartir sus dudas con el paciente, sobre todo para entenderlo, para poder ponerse en su piel.

El médico deja de ser médico y merece la reprobación profesional cuando «pasa» del paciente y registra con impunidad lo que no se atreve a plantearle. Ese médico sin profesionalidad pediría ser censor antes de permitir que el paciente tuviera acceso a la historia clínica completa. Ese médico también es censor de la información que le da al paciente, oral o por escrito. Ese médico ejerce una censura que no se justifica.

¿Qué sucede cuando el paciente tiene acceso a su historia clínica completa, cuando quiere?

El acceso a la historia clínica completa tiene ventajas e inconvenientes, y es cuestión antigua, pues ya en los años ochenta del siglo XX se publicó sobre ello y fue desde entonces práctica común para muchos médicos
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1339574/

Pero treinta años después seguimos descubriendo la resistencia de los médicos que son censores, que creen que pueden trabajar sin llegar a acuerdos con los pacientes. Para hacerse una idea bastan dos revisiones recientes, una en el Reino Unido y otra en EEUU
http://bmjopen.bmj.com/content/4/9/e006021.full
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1310132

El problema de fondo no es la transparencia, necesaria, sino que no está claro el impacto en los resultados en salud de este acceso libre y sin cortapisas

Lo sorprendente para la mayoría de los médicos es que se pueda hacer y que no pase nada. De hecho, en el Reino Unido, en 2015, debería ser accesible la historia clínica electrónica a todos los pacientes. Ya en 2013 lo lograba el 16% de los pacientes, aunque era aspiración del 77% (compartida por el 34% de los médicos)
http://www.computing.co.uk/ctg/news/2306441/only-16-per-cent-of-patients-have-access-to-electronic-medical-records-report

Y cuando se piensa en el próximo futuro, no le cabe la menor duda a nadie del «online access to personal health and care records and the ability to share these» [acceso virtual a la historia clínica personal, y la posibilidad de compartirla]
http://www.ippr.org/publications/towards-whole-person-care  lo que ya se logra en parte en Andalucía (España)
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_derechosygarantias_ClicSalud#inicio

El problema de fondo no es la transparencia, necesaria, sino que no está claro el impacto en los resultados en salud de este acceso libre y sin cortapisas http://annals.org/article.aspx?articleid=1770672

Pero es el mismo problema de la historia clínica electrónica, que no sabemos si contribuye a mejorar la salud de los pacientes
http://equipocesca.org/influencia-de-la-informatizacion-de-la-atencion-primaria-en-el-trabajo-de-los-profesionales-y-la-salud-de-la-poblacion/

En 1985 organicé la consulta en forma tal que el paciente era siempre visto por la enfermera y ,si después debía pasar a verme, venía con la historia en la mano. Una socióloga estudió el comportamiento de los pacientes en la sala de espera, mientras tenían la historia en sus manos. El 30% la leyó, básicamente jóvenes y con pocas visitas
http://equipocesca.org/el-libre-acceso-del-paciente-a-su-historia-clinica/
http://equipocesca.org/el-derecho-del-paciente-a-su-historia-clinica/

Los pacientes ayudaron a corregir datos de filiación («Me he cambiado de casa»), del listado de problemas («Ya no fumo un paquete como pone ahí; desde que me aconsejó, apenas fumo 3 ó 4 cigarrillos al día) y de anotaciones en el curso de la atención («El otro día le comenté que llevaba dos meses con el dolor de espalda, y no pone nada en la historia, parece como si fuera algo nuevo»).

Además, hubo que aceptar la propia interpretación del paciente, del estilo de «En el listado de problemas de salud hay uno que dice obesidad, pero en realidad yo sólo soy un poco fuerte», lo que obliga a convenir con el paciente que tal problema se puede registrar haciendo constar sólo los datos crudos, del tipo de «92 kg, 162 cm». En ese proceso de concordancia conocía a fondo al paciente con un ejercicio clínico básico de respeto al que sufre.

El paciente es el dueño de la historia clínica y debe tener acceso a la misma, al completo y sin restricciones. Además, obviamente, debe tener información instantánea de quién, cuándo y porqué entra en la misma. Somos médicos, agentes del paciente, no censores ni bandoleros impunes. ¿O no?

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

1 Comentario

  1. ADR says:

    El Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica, destaca excepciones al acceso como los casos de daños a terceros, incapacidad mental y menores de 16 años, que precisan del consentimiento de los representantes. Y llama la atención un artículo que dice: «En ningún caso se entregará documentación original de la historia clínica», algo no muy acorde con las nuevas tecnologías actuales.

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