El mirador

Plasmodium vivax

Lo apasionante del ejercicio de la Medicina, viene a concluir el comentarista, radica en que cada paciente es totalmente distinto, porque no hay dobles (sosias) en el género humano. De ahí que el trato a cada uno de ellos es irrepetible y, por supuesto, nada monótono.

 

Dicen que todos tenemos un doble, un sosias. El sosias primero fue Sosias, esclavo del general romano Anfitrión y de su esposa Alcmena. Todos ellos son personajes de la comedia Anfitrión, de Plauto. Es una típica obra de entretenimiento de las que dio fama y riqueza a su autor, en torno a 200 aC, en la Roma triunfante frente a Cartago. En la comedia, Anfitrión va a la guerra y Júpiter aprovecha la ausencia para transmutarse en un clon idéntico, y lograr los favores de su esposa. Le ayuda el mensajero de los dioses, Mercurio, que ocupa el lugar de Sosias, también en forma de clon. No se conserva la escena en que Anfitrión se encuentra con Júpiter, pero se puede imaginar.

En la actualidad aquella ficción podría volverse realidad, si consiguiéramos clones de nosotros mismos, pero estamos lejos de ello. Además, tener la misma carga genética no asegura la igualdad, pues incluso en los gemelos suele percibirse alguna diferencia. Y los gemelos unen a la carga genética el desarrollo fetal en el mismo ambiente, lo que es determinante.

Supongamos que tenemos un sosias en realidad, un doble casi idéntico e indistinguible. Se ha forzado la existencia de tales sosias con algunos personajes tipo Churchill, Hitler, Stalin y otros, para proteger al original. También hay sosias profesionales de actores y actrices, que realizan acciones peligrosas en obras de ficción, por su pericia y para evitar daños al original. Pero supongamos un sosias de verdad, alguien idéntico a nosotros en todo, desde lo físico a lo psicológico. Sería raro, pues es difícil que compartiera también las experiencias vitales que nos han conformado y explican mucho de lo que somos. Quizá pudiéramos imaginar un doble mundo, otro mundo en que todo se repitiera, como en la banda de Mobius, en que empiezas mirando a la izquierda y sin cambiar de cara terminas mirando a la derecha.

En la vida hay cosas raras, nada parece imposible, pero no hay sosias reales.

Paludismo

En España se erradicó el paludismo en 1966, de la mano de Gerardo Clavero del Campo, entre otros. La Guerra Civil supuso un desastre, pues ya en 1935 se había rebajado la mortalidad a uno por cien mil habitantes, y no se volvió a cifras similares hasta 1949. Antes de la Guerra Civil fue Gustavo Pittaluga quien lideró el proceso. En general, lo fundamental fue el cambio en la agricultura, más el tratamiento con quinina y la atención a la eliminación de reservorios. Sin embargo, la noción de erradicación fue muy ambiciosa, pues se llegó a creer a mediados del siglo XX que en el paludismo se había pasado del misterio al dominio (from mistery to mastery); es decir, de desconocer casi todo acerca de la transmisión de la enfermedad, a la capacidad de eliminarla.

Ciertamente tenemos esa capacidad, pero no se ha transformado en hechos. Por ello, cada año hay unos trescientos millones de casos nuevos de paludismo, y unos tres millones de muertos por dicha causa. Naturalmente, casi toda la mortalidad se da en países pobres y entre los pobres. El paludismo, el dengue, la tuberculosis y muchas otras enfermedades infecciosas son enfermedades asociadas a la pobreza. Si se quieren combatir a fondo, lo mejor es más democracia y más justa distribución de la riqueza (y de la propiedad). Pero nos podemos dar por contentos con los esfuerzos internacionales para paliar el paludismo a base de insecticidas, mosquiteras, tratamiento de casos y demás.

El paludismo tiene sosias varios, pero se suele considerar sólo el plasmodium falciparum, que es el que más mata.

Vivax

El paludismo por plasmodium vivax se considera variante benigna porque su mortalidad es mucho menor que la del paludismo por plasmodium falciparum. De hecho el vivax parece comportarse como un sosias más inteligente que el falciparium. Su infección más benigna le asegura mayor supervivencia y mayores posibilidades de pasar desapercibido. Desde luego, es infección debilitante, tanto en niños como en adultos, y tiene una carga social enorme, por las consecuencias económicas de la morbilidad. Produce los síntomas clásicos de fiebre, cefalea, mialgias, vómitos y escalofríos en paroxismos que llevan a deterioro físico y mental, y puede matar por rotura del bazo.

El protozoo vivax es capaz de alojarse en el hígado durante décadas, y reingresar en la sangre para reproducirse y facilitar la reinfección. En zonas templadas ha logrado adaptarse para difundirse en sangre sólo cuando hay mosquitos, en el verano.

Desde luego, el vivax ha conseguido mucha menor atención de los investigadores que el protozoo falciparium, lo que no es poco para una variante que causa entre el 25 y el 40% del total de los casos de paludismo. Además, el vivax tiene una más amplia zona geográfica de distribución, pues se expande más allá de los Trópicos hasta el Caúcaso, por ejemplo. Para hacerlo más difícil, el plasmodium vivax infecta células sanguíneas en su fase inicial, recién salidas de la médula ósea, por lo que el diagnóstico microscópico exige mejor formación técnica ya que son menores las parasitemias periféricas. Por supuesto, la genética del vivax es diferente de la del falciparium, como es distinta su respuesta al tratamiento. Por ejemplo, el vivax afecta casi en exclusiva a eritrocitos con el antígeno de Duffy, lo que explica su menor presencia en África, donde la población suele ser Duffy negativa. Hay una revisión muy buena (Vivax malaria: neglected and not bening), de 2009, en el Am J Trop Med Hyg.

En todo caso, el vivax es un falso sosias del falciparium.

Personajes

Somos personas los que resonamos, los que participamos en el Teatro del Mundo, los que llevamos máscara, los que pertenecemos a la tribu humana. Cada uno de nosotros es totalmente diferente al otro. Todos somos personajes de historias peculiares. Todos tenemos importancia central, aunque sean pocos los que logran importancia general.

Muchos son los que pretenden uniformarnos y transformarnos en simples piezas de un ejército de robots. Muchos son los que creen que todos somos iguales y prescindibles. Pero no, no somos robots por más que seamos ciertamente iguales en cuanto sujetos de derechos. Todo ser humano es sagrado, y en ese sentido igual a los demás. Vale tanto la Ministra de Sanidad como el enfermo del más remoto centro de salud, y viceversa. Ese valor es el que hace importantes a nuestros pacientes.

Cada paciente tiene una vida, una genética, epigenética y circunstancias que lo hacen distinto a los demás. No requiere medicamentos distintos sino trato distinto. No hay clones en Medicina. La gripe de un paciente no se parece en nada a la del siguiente. La apendicitis de Zutano es peculiar y privada. La depresión de Fulano, una depresión irrepetible. El trato Basado en la Cortesía es tan importante como el tratamiento Basado en la Ciencia. Es una cortesía con empatía, como si el paciente fuera frágil, como si el paciente fuera caso único, como si su peculiar situación fuera insólita, pues el paciente es realmente frágil y único y su caso clínico es en todos los casos extraordinario, fuera de lo común, inaudito, inusitado e irrepetible.

Es así por más que haya quien vea tediosa la sagrada labor del médico; tedio ante los pacientes, tedio ante el trabajo diario.

¿Tedio ante lo insólito? No hay sosias de los pacientes y por ello ejercer de médico es apasionante.

Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)

Acta Sanitaria

Deja un comentario