Política y Sociedad

El Mirador (de Juan Gérvas): Enfermedad y enfermar

Juan Gérvas

Juan Gérvas

Los profesionales sanitarios llevamos a cabo las tareas del sistema sanitario, bien en contacto con los pacientes (servicios personales) bien mediante el trabajo con poblaciones (servicios de salud pública).

Por mor de la eficacia, nos enfrentamos al sufrimiento con ciertas clasificaciones, con ciertos modelos. Así, Thomas McKeown defendió una práctica clasificación que distingue entre enfermedades de los pobres (malnutrición y tuberculosis, por ejemplo), enfermedades de los ricos (obesidad y diabetes, por ejemplo) y enfermedades congénitas (hemofilia y síndrome de Down, por ejemplo).

Transición epidemiológica

Los médicos tendemos a ver el sistema sanitario como el actor principal contra la enfermedad evitable y la muerte consecuente. La sociedad nos sigue, y por ello se han desarrollado los sistemas sanitarios de cobertura universal, con los que se pretende dar respuesta a los problemas de salud según necesidad y no según capacidad de pago. Pudiera suceder que tal objetivo no se logre. E incluso que el sistema sanitario degenere y convierta la población y a los pacientes en “esclavos” (los pacientes devienen en el combustible del sistema sanitario). Pero en todo caso, los médicos seguimos considerando central el papel del sistema sanitario.

Tanto Thomas McKeown como Abdel Omran tuvieron otro punto de vista. Ambos vieron la transición epidemiológica más dependiente de los determinantes de salud que de los sistemas sanitarios (y de los médicos). No es negar el valor de la atención clínica, ni de la salud pública, ni de la innovación tecnológica sanitaria, sino ver el cambio en la salud de las poblaciones como dependiente fundamentalmente de cuestiones ajenas al sistema sanitario. Sus hipótesis han sido muy discutidas, pero merecen atención, pues al fin lo que queremos los médicos es cumplir con los dos objetivos señalados al comienzo, y no nos importaría que se dedicaran más recursos y atención a los determinantes de salud si con ellos conseguimos a mejor precio y antes nuestros objetivos.

Mortalidad y fertilidad

Desde luego, los cambios en la mortalidad y en la morbilidad desde el hombre primitivo hasta la actualidad tienen mucho que ver con las condiciones sociales, con los determinantes de salud. Por ejemplo, pasar del régimen de vida de cazadores-recolectores al de agricultores-ganaderos conllevó la convivencia estrecha con animales y la dependencia de las cosechas anuales. Es decir, nuevos patrones de infecciones y de problemas de alimentación. En otro ejemplo, la industrialización y las nuevas formas de vida desde el siglo XIX al XXI (urbes, suministro y depuración de aguas, transporte, etc.) han provocado todo un nuevo mundo en lo que respecta a la morbilidad y la mortalidad, con enfermedades y lesiones estrechamente ligados a la actividad humana, del tipo de los accidentes de tráfico y la enfermedad de las “vacas locas”.

Desde luego, los patrones de cambio de la fertilidad junto a la higiene en la atención al embarazo y parto, han cambiado sustancialmente el perfil del sufrir humano. No es que la población cambie sólo por los cambios en la mortalidad, sino también por las modificaciones en la fertilidad, con menos hijos y más espaciados. Y esto no depende tanto del sistema sanitario cuanto de la menor necesidad del trabajo muscular en la producción industrial y agrícola. A su vez, una prole menor facilita una vida mejor de la mujer, sobre todo cuando se supera la mortalidad por embarazo, parto y puerperio. Y todo ello se relaciona de forma que no comprendemos bien con los cambios en la mortalidad por enfermedades infecciosas. La mortalidad y la fertilidad se terminaron acompasando mucho antes de que los métodos de los médicos fueran realmente eficaces. Al menos eso demostraron Thomas McKeown y Abdel Omran.

Enfermar

Es enfermar la vivencia de la enfermedad. “Me ha dicho el dentista que lo que tengo es gingivitis, que ya no tiene remedio, que los pocos dientes que me quedan los dé por perdidos, que no pasa nada, que me puede poner implantes, que son quince mil euros, que puedo pagar a plazos, que si no tengo que puedo ponerme una dentadura postiza, que me saldrá por mil euros, que es todo lo que puede hacer”.Y pienso yo “Con cuarenta años todavía soy una mujer bonita, algo ajada, sin ese brillo de los veinte, pero atractiva, con dos hijos, separada, con trabajo a ratos de recepcionista y a ratos de limpiadora, que lo que me falta es dinero, que no hay quien se cuide la boca siendo pobre, y menos si no tienes tiempo con la casa, los niños y el trabajo, que sin dientes no puedo estar, que casi no puedo masticar la carne, que ya me da vergüenza reírme, porque no quiero que se me vea la boca abierta, que empiezo a parecer una mujer seria de tanto mantener los labios pegados, que hace tres meses que no me como una rosca, que esto no puede ser, que me pondré una dentadura postiza, y al menos podré reír y masticar”.

Para el dentista, el diagnóstico es sencillo, y la acción sin problemas. Para la paciente la situación es muy distinta, un sufrir continuo, desde el reír al comer, desde el ligar a la autoestima. La clave es, probablemente, la cultura y el dinero que hubieran evitado una situación extrema, que llevará probablemente a la dentadura postiza, a la pérdida de todas las piezas. La situación, el sufrir y el vivir de la enferma es lo que llamamos “enfermar” (en inglés illness). Mucho sufrimiento es consecuencia de la transición epidemiológica. Por ejemplo, en este caso, hace cien años probablemente en España lo esperable era este devenir, este perder todas las piezas dentales en las mujeres que lograban llegar a los cuarenta años, cuando ya se consideraban viejas, y estaban cargadas con diez o quince hijos, expuestas a morir en cualquier otro parto, o sencillamente de hambre en cualquier sequía “pertinaz”.

Enfermedad

Por supuesto, hay posibilidades de intervención para el sistema sanitario, pues el “peso” de los determinantes de salud no es aplastante. Es más, se puede lograr un enorme progreso cuando las cosas se abordan al tiempo, desde la clínica y desde los determinantes de salud. Buen ejemplo es el programa de salud infantil dental vasco, que tras décadas de implantación y mantenimiento (lo empezó el PSOE y lo ha sostenido el PNV y lo vuelve a mantener ahora el PSOE), con pago por capitación a dentistas privados, ha logrado la erradicación de las pérdidas dentales en los niños. Eso es un éxito, y un ejemplo. Los niños vascos con su dentadura sana y conservada se enfrentarán a otros diagnósticos (enfermedades, morbilidad, /i>disease) y tendrán otro enfermar (sufrir, padecer, illness) que hace treinta años.

El determinante de salud, la pobreza, se ha combatido al tiempo que se ha dado acceso a los cuidados de salud. Miel sobre hojuelas, y dientes sanos en niños vascos. ¿Y los otros, los de otras Autonomías, no son hijos de dios?

Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y promotor del Equipo CESCA

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