El mirador

El Mirador (de Juan Gérvas). Enfermar

A la hora de analizar un caso clínico, conviene diferenciar las causas del enfermar con la enfermedad, lo que pone en evidencia muchas actuaciones ‘de libro’ y hace que las más de las veces se ignoren aquéllas a la hora de realizar la historia clínica. De ahí que Juan Gérvas se manifieste en contra de las ‘jaculatorias’ que se dan en la actuación médica.

Juan Gérvas

Juan Gérvas

Cada paciente es un caso clínico, en el sentido de ser irrepetible y único. Es más, cada problema del paciente es a su vez específico y singular. Por eso es tan difícil llevar a cabo estudios de “cuidados apropiados”. Los médicos ni siquiera valoramos nuestra increíble capacidad de poner en contexto toda la complejidad de la atención. Decidimos sobre la marcha, buscamos “acertar por aproximación y no equivocarnos con precisión”. De ello sabe mucho la RAND, de California. Y en España, Pablo Lázaro. Por ejemplo, al estudiar la cesárea y su uso apropiado, las situaciones básicas a considerar son apenas 400; pero si se tienen en cuenta las variaciones frecuentes, las situaciones pasan a 13.000, aproximadamente. Por ello, cuando el médico resume el caso del paciente con el estilo repetitivo y ?canónico? de los casos clínicos del New England se equivoca pues las situaciones son muchísimo más complejas.

RAND, de California (EEUU)

La RAND es una organización gringa con sede principal en Santa Mónica, California. Su localización geográfica no es casual, pues la RAND se formó durante la Segunda Guerra Mundial como un grupo de “inteligencia” capaz de aglutinar a militares, académicos, intelectuales y negociantes para producir conocimiento útil en las decisiones estratégicas. Empezó como tal RAND en 1945, con una ayuda de Douglas Aircraft, la antigua compañía de aviones que produjo los “DC” y que ha terminado integrada en Boeing. La sede de Douglas Aircraft estaba en Santa Mónica, y de ahí la situación de la central de la RAND, que también tiene sedes en Washington y fuera de EEUU (en Bélgica, Reino Unido y Qatar). Su nombre es acrónimo de “Research And Development“. Además de estudios e informes tiene una escuela prestigiosa para la formación de personal propio y ajeno.

La RAND tiene todavía un aire militarista y oficial, como se refleja en su Comité Directivo y en muchos de sus informes (sobre contra-terrorismo, seguridad militar y demás), de ahí que abunden las “leyendas urbanas” sobre su papel en las “conspiraciones”. Sin embargo, la salud es uno de sus campos y sus estudios son casi siempre interesantes. Por ejemplo, es clásico el estudio Health Insurance Experiment, sobre el efecto del copago en el uso de los servicios (disminuyen el uso de los medicamentos fundamentales, como insulina, y no afectan al de los medicamentos innecesarios, como complementos vitamínicos). En este estudio valoraron el impacto de distintas formas de aseguramiento y de copago, y los resultados se citan siempre al respecto. Son también clásicos sus estudios sobre “uso apropiado de recursos”, que sorprenden por su complejidad y elegancia.

Jaculatorias

Repetimos y repetimos “no existen enfermedades sino enfermos”, pero es como una jaculatoria sin significado. Las jaculatorias son expresiones generalmente religiosas, oraciones breves y fervientes, “pequeñas flechas” al cielo, o al santo correspondiente. Por ejemplo, entre los católicos “Corazón de Jesús, en Vos confío”; entre los musulmanes, “En el nombre de Dios, el Clemente, el Misericordioso”. Entre los abogados de la igualdad, “Todos los seres humanos nacen libres”. Hay una poesía de Amado Nervo, “Jaculatoria a la nieve”, que comienza con una típica de “¡Qué milagrosa es la Naturaleza!”. Jaculatoria entre los políticos y economistas de la salud es “El envejecimiento de la población aumenta los costes sanitarios”.

La palabra “jaculatoria” procede del latín, de “iaculatoius”, lanzamiento (del verbo ‘iacere‘, tirar) pues en los rezos de los creyentes arrodillados las jaculatorias se acompañaban de la mirada al cielo y de gestos de las manos hacia el mismo. Tiene raíz común con “eyaculación”, por más que sean actividades casi incompatibles.

Las descripciones canónicas de casos clínicos son también jaculatorias, del tipo de “Varón caucásico, de 45 años de edad, fumador de 32 paquetes año, que acude por…”. Es una forma de reducir al absurdo la inmensa complejidad del paciente y de su atención.

Enfermar

Los pacientes realmente no tienen enfermedades sino que las padecen. Es lo que se llama el “enfermar”, bien distinto de la “enfermedad”. De ahí la complejidad de los casos clínicos, que expresan las vivencias del paciente en su contexto. Ese contexto incluye la atención sanitaria. Ello justifica el interés por la presentación de los casos clínicos de forma que se refleje el verdadero acontecer, el curso del enfermar y la respuesta del sistema sanitario.

Así, en un caso clínico “real”, no canónico, habría que considerar 1/ la estructura familiar y la repercusión del enfermar (lugar del paciente en la familia, miembros de la misma, consecuencias de la enfermedad, cambios a lo largo del proceso del enfermar y demás); 2/ la situación laboral (aspecto generalmente ignorado en las historias clínicas y en la exposición de casos, y sin embargo es central para el paciente, tanto por el impacto del enfermar como por la interacción entre trabajo-vida y enfermedad); 3/ características socioculturales (también frecuentemente ignoradas, incluso respecto al nivel cultural/educativo, por más que sean determinantes clave en la salud y el enfermar); 4/ problemas con la accesibilidad (los pacientes raramente cumplen un “itinerario” previsible, muchas veces acuden reiteradamente a su médico, o a urgencias, o son vistos por profesionales “inesperados”, como curanderos y demás); 5/ proceso diagnóstico (que generalmente es enrevesado y complicado, con idas y venidas, errores varios, citas y recitas, incumplimiento y fallos de pruebas, coexistencia de otros problemas de salud, etc.); 6/ proceso terapéutico (también complejo, con cambios frecuentes, con participación de la familia, a veces fracasos y errores, y demás); 7/ aspectos estructurales y personales sanitarios (acerca de los profesionales que participaron en la atención, de médicos a celadores, de primaria a hospitalaria y acerca de la estructura sanitaria, de su localización geográfica y demás); y 8/ evolución del paciente (su proceso evolutivo desde el comienzo del problema hasta la presentación del caso, tanto respecto al enfermar como a los demás puntos señalados).

Un ejemplo sencillo de la complejidad

Podemos comparar en paralelo la información del relato de un mismo caso clínico, según las jaculatorias y según el enfermar, con casi el mismo número de palabras. Por ejemplo, en síntesis breve:

– Paciente de 85 años que desarrolla un cáncer de mama, es intervenida, radiada y sometida a quimioterapia en el Hospital de la Princesa. Muere por metástasis a los dos años.

– Paciente viuda, analfabeta, que vive sola, de 85 años, con cáncer de mama por el que consulta tardíamente (no quería ser tratada). Muere con 87 años después del tratamiento habitual (por insistencia de una sobrina).

En otro caso:

– Mujer, colombiana, de 25 años de edad, acude a urgencias pues su marido le ha pegado. Fractura de radio derecho. Reducción en inmovilización de la fractura. Denuncia al Juzgado. Pasa a su domicilio de donde la policía se lleva a su compañero, con una herida en el brazo.

– Inmigrante colombiana, ha perdido el trabajo, como su compañero; beben en exceso un viernes y discuten. Con un cuchillo ella le hace una herida en antebrazo (no consulta). Él le rompe el radio derecho. Se denuncian los hechos al Juzgado y se pide que traiga la policía al compañero herido.

No se trata de escribir novelas, sino de transmitir algo de la complejidad del trabajo del médico. Los casos clínicos permiten analizar el proceso del enfermar y su compleja interacción con la vida y con la atención. ¿Por qué quedarse en jaculatorias vacías recitadas como tristes letanías frías?.

Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General Rural y promotor del Equipo CESCA

Acta Sanitaria

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