El mirador

Compromiso

El compromiso con el paciente, que no comporta la concepción de este como usuario, obliga al médico a actuar como una persona de dos cabezas, pues debe solucionar los problemas de aquel a quien atiende como si fuera a resolver uno propio. Una consideración que va más allá de actuación curativa, por más que sea ésta siga siendo su actuación dominante.

 

No hay nada como ser querido por quien tú quieres, que dijo el poeta, y dijo bien. En ese querer hay un deseo de pervivencia, de amar hoy, mañana y siempre. Bien sabemos que ese querer con pervivencia es un imposible, un sueño inalcanzable para la mayoría de los humanos, tenga el sexo que tenga el objeto del amor. Da igual, soñamos y a veces logramos milagrosamente conservar el amor del amado para siempre. Benditos los que lo logran. Y benditos, también, los que no lo logran pero lo intentan. Vale la pena en todo caso, pues a veces no importa el logro final sino el camino del logro.

Los médicos nos empeñamos también en algo imposible con los pacientes. Es el respeto a la dignidad del contrato implícito en toda relación preventiva y curativa, diagnóstica y terapeútica. Es un acuerdo que los economistas de la salud llaman relación de agencia. Explican que los médicos establecemos un contrato con los pacientes por el que nos obligamos a actuar como si fuéramos el propio paciente y éste tuviera los conocimientos que nosotros tenemos. Es decir, aceptamos un contrato que nos convierte en médicos de dos cabezas (al menos), una que representa nuestros intereses (y los de la institución en que trabajamos), y otra que es la del paciente. El médico con dos cabezas, en expresión afortunada que hago propia, es una simplificación, pues hay muchas más cabezas, desde la de la institución (que ya he señalado) a la de los intereses de otros, como sociedades científicas y empresas múltiples. El buen médico mezcla todos los vectores y obtiene un vector resultado que ofrece al paciente lo mejor para su caso y situación, sin dañar sus intereses, y simultáneamente sin dañar en demasía las otras cabezas. A veces las cabezas se mezclan y nos convertimos en hidra peligrosa y dañina. Grave error.

Contrato preventivo y contrato curativo

No es lo mismo prevenir que curar. El contrato curativo es milenario, de tiempos prehistóricos. Lo estableció el antiguo chamán del que somos herederos. Hoy todavia los médicos somos básicamente sanadores, en el sentido de intentar evitar morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (que dice Vicente Ortún, de la Universidad Pompeu Fabra, Barcelona). El chamán fue capaz de fijar una fractura, de reducir una luxación, de emplear drogas para lograr la cohesión social, de atender a la mujer en el parto, de asistir al moribundo para preparar el momento final, y mucho más. Estableció un contrato curativo que hoy persiste todavia, de forma que se comprometía a evitar el daño, el dolor y el sufrimiento, el miedo y la angustia, a cambio de que el paciente, su família y la sociedad aceptara que no siempre acertara. Es decir, en pos del alivio ante la enfermedad y la muerte se toleran daños proporcionados. Es el paciente quien requiere atención y el hechicero el que presta servicios que intentan evitar males mayores y buscan la curación o al menos el consuelo y la serenidad ante lo inevitable. Hay un equilíbrio científico y humano entre la demanda de cuidados y la respuesta y los posibles daños.

Explica bien Andreu Segura (ilustre salubrista, también de Barcelona, y actual presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria) que el contrato preventivo es otra cosa. Habitualmente se establece en la salud para evitar la enfermedad. No hay paciente sino sano preocupado (en el caso de que se pueda distinguir entre ambas situaciones), o sano sin más. Tanto el paciente, como la familia y la sociedad son intolerantes ante los daños de la prevención. Trabajamos con personas sanas a las que habitualmente se les ofrece enfermar un poco en el presente para no enfermar mucho en el futuro. Por ejemplo, el consejo contra el tabaco, que si es seguido se acompaña de los síntomas típicos del síndrome de abstinência pero de un futuro mejor (menos arrugas faciales, menos probablidad de cáncer de pulmón y demás). En el contrato preventivo es exigible la certeza de enormes ventajas con improbabilísimos daños. Con la prevención sin limites actual esta prudencia se pierde y cada vez la prevención causa más daños. Y, sobre todo, los médicos trabajamos sin distinguir con sutileza ambos tipos de contratos. Grave error.

Más grave error

Los médicos hurgamos en cuerpos y almas como si eso fuera cuestión de andar por casa, cosas de cada dia sin mayor importancia. Es un grave error. Nadie se atreve a explorar territorios ignotos de nuestro ser y del ser paciente sin estar dispuestos a seguir juntos, sin establecer un compromiso. Los pacientes conservan su dignidad hasta la muerte. Da igual que enloquezcan, o que se demencien, da igual que no sean obedientes ni cumplidores. Los pacientes son y deben ser sagrados desde que nacen hasta que mueren. Son, de hecho, portadores de vida que se protege con leyes y reglamentos, con acuerdos nacionales e internacionales. Son sujetos de derechos humanos inalienables. Los pacientes creen que el médico tiene dos o más cabezas, pero que la importante es la que les representa. Los pacientes creen en los médicos. Los pacientes creen, sobre todo, en su médico, en el médico con el que han establecido un contrato (sea preventivo, sea curativo).

Los médicos, muchas veces, no somos conscientes ni del establecimiento de un contrato, ni de su carácter curativo o preventivo. Vamos alegres en la popa del Navío de la Ciencia creyendo que hemos dejado lejos el Mar de la Sanación. Los pacientes devienen usuarios a los que se prestan servicios como si estuviéramos en una sala industrial de una factoría de salud. Es un gravísimo error.
Sin darnos cuenta establecemos un compromiso con el paciente, la familia y la sociedad. Es quizá inconsciente, es quizá involuntario, pero es un compromiso que nos obliga a formar parte de una historia, la del paciente. Para siempre seremos recordados, para bien o para mal. Para siempre habremos cambiado el rumbo de una vida, para bien o para mal. Para siempre nuestra propia vida habrá cambiado, pues los pacientes modifican nuestra forma de entender y aceptar el mundo. Establecemos un compromiso y en su cumplimiento nos realizamos. Ser o no ser médico es aceptar o rechazar ese compromiso. Lo primero es digno, lo segundo un error, un gravísimo error. En mi opinión.

Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.es)

Acta Sanitaria

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