El mirador

El mirador (de Juan Gérvas): Ciegos ante un elefante

La anécdota, a la que recurre desde unas consideraciones filosóficas de la realidad, permite a Juan Gérvas poner en evidencia que las buenas intenciones en asistencia sanitaria, como pueden ser las listas preferentes en determinadas patologías, pueden provocar más problemas que los que pretenden resolver.

Juan Gérvas

Juan Gérvas

La realidad es sólo una interpretación, una forma de entender lo que creemos que existe. Nos parece tan cierto y firme lo que nos rodea que no podemos creer que sea sólo una ficción, un “invento” de nuestro cerebro, sólo una forma de interpretar las señales eléctricas que nos llegan a partir de los órganos de los sentidos. Así, lo que vemos, oímos, palpamos, olemos, gustamos, tocamos, y/o sentimos vibrar compone un mundo que nos parece “el mundo”. Lo que interpretamos en el contexto de una experiencia presente (modulada por las experiencias previas y la cultura que ha conformado nuestro entender, sentir y vivir) parece obviamente la realidad, algo que todos entendemos de la misma forma. Y no, no es así, no es “el mundo” sino “nuestro mundo”. Hay muchos filósofos, psicólogos, neurobiólogos y físicos que han demostrado de muchas maneras este error de interpretar la realidad como si la interpretación no fuera una construcción mental.

¿Ver? ¡Interpretar!

Para hacerse idea del “invento cerebral”, basta pensar en la vista, el sentido que nos parece más “objetivo”, y en que no hay una “pantalla” cerebral donde se proyecte ninguna imagen, sólo existe la interpretación de la electricidad en forma que “evoca” imágenes que entendemos. Es decir, la luz descompone los pigmentos retinianos y origina con ello una corriente eléctrica que se transmite hasta la corteza cerebral occipital, y allí “genera” una imagen cuya certeza podemos comprobar por la concordancia con otros sentidos y con otras personas. Desconocemos los mecanismos que llevan a la “evocación” y “generación” de una imagen que parece holográfica. La interpretación comienza en las propias células receptoras retinianas, neuronas especializadas que “empaquetan” la electricidad en forma que facilitan su transmisión e impacto. Es decir, ni siquiera hay “objetividad” en la electricidad que camina por los axones del quiasma óptico.

Un antropólogo en Marte

Los médicos tenemos una larga tradición de descripciones clínicas cuya lectura obliga a reflexionar sobre la naturaleza de los humanos. Cuando se describe bien, el caso clínico tiene una enorme fuerza, mayor que la de ninguna tabla o estadística. Los pacientes nos conmueven y nos emocionan. Su sufrimiento, sus respuestas, su adaptación, su superación, sus interpretaciones del enfermar reflejan la debilidad y grandeza de lo humano, y nos reconcilian con nuestra debilidad, con nuestros miedos y con nuestros temores y sentimientos atávicos. En cierta forma todos los humanos formamos una inmensa y larga red en la que cada uno ocupa temporalmente un nudo que se va desdibujando y perdiendo conforme dejamos de existir y dejan de rememorarnos. Al nacer nos sumamos a una inmensa cohorte que alarga y crea red con los miles de nudos que se suman cada segundo (muchos apenas duran, muertos de hambre y sed y por otras mil causas in/evitables). En general, sobre todo en los países desarrollados, antes de morir tenemos tiempo y oportunidad de “representar” una historia, la de nuestra vida, con algunos episodios singulares, incluyendo el de nuestro “caso clínico”, que tal vez un médico sensible e inteligente pueda llegar a escribir.

Oliver Sacks es un neurólogo nacido en Londres en 1933, de madre cirujana y padre médico general. Es muy conocido y popular por sus publicaciones, básicamente casos clínicos de su práctica en Nueva York, EEUU. En la actualidad es catedrático de neurología y psiquiatría en Columbia, EEUU. Entre sus textos, “El hombre que confundió a una mujer con un sombrero” y “Un antropólogo en Marte”. En éste describe siete casos clínicos, incluyendo el de un ciego de nacimiento al que se le logra devolver la vista de adulto joven. Para su disgusto descubre que ve pero no entiende lo que ve. “Veo una oreja, otra, un rabo, un hocico… ¡pero hasta que no lo toco no me doy cuenta de que es un perro!”. Mayor dificultad tenía para interpretar los paisajes, la impresión de que algo está delante de algo, y que eso significa mayor cercanía. La descripción corresponde a un caso clínico repetido y que muchas veces acaba en suicidio del ciego que ve pero no interpreta lo que ve.

Los ciegos y el elefante

Cuentan que en el Indostán

Determinaron seis ciegos

Estudiar al elefante,

Animal que nunca vieron

(Ver no podían, es claro,

Pero sí juzgar, dijeron).

Así comienza la poesía “Los ciegos y el elefante” (The blind men and the elephant, “It was six men of Hindustan…”) de J G Saxe, poeta estadounidense del siglo XIX. Con ella contribuyó a la difusión de la antigua fábula que ayuda a entender que la realidad no existe y que las diversas interpretaciones pueden convivir sin ser falsas. Su origen es incierto, pero precedió a Buda, quien la empleó como ejemplo para la tolerancia ante el otro, para la comprensión con los que piensan de forma diferente y como forma de humildad del propio conocimiento. En versión parecida se encuentra en culturas muy distintas, como la sufí, por ejemplo. En síntesis se trata de valorar que el examen de un elefante por seis ciegos dará un resultado muy diferente según la parte que tengan para explorar, desde la sensación de soga del que palpa la cola, a de una columna para el que toca la pata, pasando por un muro para el que explora el cuerpo. Todos tienen razón, aunque nada sea completamente cierto.

La prueba del elefante

Como si fuéramos ciegos al revés, también se habla de “la prueba del elefante” cuando se describe algo difícil de comprender o de entender, aunque obviamente sea fácilmente reconocible en su totalidad. Es lo que nos pasa, por ejemplo, con el sistema sanitario. Como tal sistema, el sistema sanitario es lo que se denomina en la teoría de sistemas un “sistema complejo”, en el sentido de que pequeños cambios (no digamos grandes cambios) conllevan resultados inesperados. Por ejemplo, el establecer “listas preferentes” para problemas como “sospecha de cáncer” sólo logra alargar las listas de espera de pacientes en los que no se sospecha cáncer pero lo hay. Como consecuencia final, en conjunto hay más retrasos y más muertes evitables por cáncer cuando se establecen protocolos y guías de “sospecha de cáncer y listas preferentes”, pese a la buena intención subyacente.

La buena intención conlleva más sufrimiento y muertos evitables (de ahí aquello de “por dios, que me dejen como estoy…”). En realidad es la buena intención combinada con la ignorancia de la paradoja de Braess… Hay muchos ciegos ante el elefante sanitario, pero algunos pueden hacer mucho daño amparados en su buena intención y en su capacidad de decisión.

Ya dicen que el infierno está lleno de buenas intenciones (¡y de gerentes y políticos sanitarios bien intencionados pero ignorantes y destructores!).

Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y Promotor del Equipo CESCA

Acta Sanitaria

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