El mirador

El Mirador (de Juan Gérvas): Chronos

El planteamiento del País Vasco sobre la asistencia a crónicos, cuyo primer borrador de trabajo recogemos como documento, lleva a nuestro comentarista no sólo a profundizar sobre las enfermedades crónicas, sino a valorar un planteamiento de actuación que, desde su punto de vista, no pasa de ser una moda ajena a nuestro sistema asistencial.

Juan Gérvas

Juan Gérvas

Nacemos, crecemos, nos reproducimos y morimos. Así es la vida en su suma sencillez. En ese “pasar” adoptamos distintos papeles, casi sin darnos cuenta. Somos capaces de ser al tiempo pacientes y médicos e hijos y padres. Por ejemplo, cuando un médico va al dentista, o cuando sufre un cólico renal por litiasis úrica, y cuando tiene hijos y cuida de sus padres. Casi nunca somos conscientes de esa capacidad de jugar roles distintos y de adaptarnos sin pensar a las circunstancias. Hacemos lo que hay que hacer en el trabajo y a continuación lo que se “espera” de nosotros en casa, y luego en una fiesta del barrio, o en una cena con los amigos. De la misma forma somos niños, después adolescentes, jóvenes, adultos y ancianos “sin querer y sin pensar”, sencillamente adaptándonos al pasar del tiempo. Un tiempo, además, muy relativo. No puede ser igual en Angola, con unos 40 años de expectativa de vida, que en España, con unos 80. Y no puede ser igual al comienzo del siglo XX en España, con también 40 años de expectativa, que al comienzo del siglo XXI, con el doble de años. Sin querer y casi sin sentirlo, todo ello repercute en nuestro comportamiento, en nuestro diario acontecer. Quien es incapaz de tal adaptación es, por ejemplo, el enfermo de “moria”, con su desinhibición inoportuna.

Chronos y Crono

Es Chronos el dios de las Edades y del Zodiaco. Fue el origen del Universo, y se conserva como una fuerza transformadora que dio origen a todos los dioses y todas las cosas. Su mejor representación es Saturno, el séptimo planeta, el más lento en su ciclo (30 años). Se le representa como un anciano, que a veces acompaña a Zeus.

Distinto es Crono, el rey de los Titanes, dios del tiempo humano, del calendario y de las estaciones. Fue padre de Zeus, e hijo de Urano y Gea. Este Crono es el que devoraba a sus hijos.

Entre Chronos y Crono el hombre es bien poca cosa. “Nadie se acordará de nosotras cuando hayamos muerto” dice el título de una película. Y podría decir: “Se acordarán de nosotras cuando hayamos muerto, pero nos será indiferente”.

Es el viejo enfrentamiento del hombre a su breve existencia, su rebelión frente al paso del tiempo que ni los dioses consuelan. Es el latino tempus fugit, “el tiempo huye”, la futilidad de lo individual y personal. Todo se pierde y olvida, todo huye en el tiempo, tempus fugit, i>sicut nubes, quasi naves, velut umbra. El tiempo escapa, todo huye, como las nubes, como los barcos, como las sombras…

Crónicos

Son pacientes crónicos los que tienen enfermedades que duran más de seis meses. Por ejemplo, el niño que nace con una malformación cardiaca congénita tipo tetralogía de Fallot. O el bebé con atopia. O el niño con autismo, o con enfermedad de Osgood Schlatter, o con caries. O la adolescente con anorexia nerviosa, o clamidias. O el joven que fuma, o que bebe y bebe en exceso en el “botellón”, o que padece asma o esquizofrenia, o defecto de refracción ocular. También el adulto obeso, o con miastenia gravis o con hipotiroidismo, o con un Guillain Barré. El anciano con diabetes, o con insomnio, o depresivo, o glaucoma, o hallus valgus. Son cientos las enfermedades crónicas que afectan a los humanos, desde el nacimiento a la muerte. Y son más cuanto más tiempo vivamos, pero son siempre acompañantes del vivir, desde la cuna a la tumba.

A los pacientes con enfermedades crónicas se ha sumado una legión de pacientes “imaginarios”, por consecuencia de la “creación de enfermedades” (disease mongering). Así, multitud de pacientes con hipertensión, definida con límites que desafían la gravedad y la presión atmosférica; pronto, sólo serán sanos al respecto los que tengan una tensión arterial de 0 (cero) mm de Hg. O ese 40% de varones que dice la propaganda que tienen disfunción eréctil a partir de los 40 años. O los millones de diabéticos “artificiales”, a base de re-definir las cifras normales de glucemia.

Pareciera que los españoles somos una legión de enfermos crónicos prestos a morir, lo que contrasta vivamente con la salud de hierro que demostramos viviendo hasta los 80 años, y más. No es sólo salud de hierro, sino alegría de vivir, como uno percibe en las playas y plazas, en los bares y verbenas, y como confirman las encuestas nacionales e internacionales.

Crónicos, y crónicos y agudos

Atendemos tan mal a los pacientes crónicos como a los agudos. Es decir, hay un abismo entre lo que podríamos hacer los médicos y lo que hacemos. De media son 20 años los que transcurren entre el establecimiento firme y cierto de pautas beneficiosas y su implantación de rutina en la práctica clínica. Demasiado tiempo, demasiado daño, demasiado despilfarro.

Por ejemplo, atendemos mal a los pacientes con infecciones agudas (y España es “reserva de Occidente” respecto a bacterias que han desarrollado resistencia a los antibióticos) y atendemos mal a los diabéticos (y en España las amputaciones a diabéticos son el doble que la media en los países de la OCDE).

Además, las enfermedades crónicas interaccionan entre sí en forma que muchas veces no entendemos. Por ejemplo, el paciente con esquizofrenia tenderá al tabaquismo, el paciente obeso a la insuficiencia cardiaca, el hipotiroideo a las micosis cutáneas; los pacientes asmáticos tienen con mayor frecuencia hernia hiatal y glaucoma, etc.

Las enfermedades agudas también interaccionan con las crónicas, en forma a veces esperable y otras sorprendentes. Así, hay mayor ideación e intento de suicidio en los pacientes con EPOC. Y en éstos la neumonía en más frecuente y grave. Y en los pacientes son artrosis de cadera hay más fracturas por caídas.

Las enfermedades crónicas, además, no se dan “al azar”. La presencia de una aumenta la probabilidad de tener otras. Por ejemplo, el asma con las cataratas. Y no sólo es el individuo, también es la familia. Por ejemplo, el padre desempleado se asocia a más enfermedad mental en la familia, y más embarazo no deseado en las hijas. Lo mismo sucede en las comunidades y poblaciones; por ejemplo, la asociación de la obesidad a pobreza.

El País Vasco por avanzadilla

Lo de los crónicos se ha puesto de moda. Ahora preocupa al Ministerio, a la comunidad internacional y a las Comunidades Autónomas. La respuesta universal es la que introduce mercado, gasto, tecnología y visión vertical. Si uno lee la “Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi”, percibe que el médico general/de familia/de cabecera brilla por su ausencia. Y que la interacción de las enfermedades crónicas entre sí, y con las enfermedades agudas es cosa inexistente. Y que no se considera el potenciar el sistema sanitario para darle polivalencia y fuerza, ni se habla de dar autonomía e independencia para que los médicos sean responsables de la mejora global de la atención. Todo es copia de copias de EEUU, el único país del mundo sin un sistema sanitario de cobertura universal, capaz de gastar el doble por habitante que España, con resultados en salud que no superan a Kerala (India). Así, clases de autocuidados de la Universidad de Stanford, pirámide de Kaiser, Chronic Care Model y demás.

En fin. Moda cara, moda insana. Moda y moda que en poco ayudará a salvar el abismo entre lo que hacemos y lo que podríamos hacer. Moda consumidora de recursos e ilusiones. Moda cegadora, moda, sólo moda.

Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es Médico General y Promotor del Equipo CESCA

Acta Sanitaria

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