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Difteria: enfermedad olvidada (y problema clínico y de salud pública)

Juan Gérvas (6) sep 15

Aunque casi está desaparecida la enfermedad de la difteria, se siguen dado casos (en España hubo uno en 2015), por lo que el autor llama la atención sobre la importancia de mejorar la eficacia de la vacuna (cuyo efecto dura escasos años) y acceder al suero anti-difteria, ya que se advierten restricciones y dificultades para hacerse con él.

Planteamiento del problema y propuestas de solución

La difteria es enfermedad grave, pero su frecuencia y mortalidad han disminuido mucho con las mejoras nutricionales, económicas y sociales, y de atención sanitaria (cobertura poblacional universal por un sistema público, antibióticos, vacuna y suero con antitoxina diftérica).

La gravedad de la difteria depende de la liberación de una toxina por el bacilo. El bacilo de la difteria sólo produce toxina si a su vez está infectado por un virus (un bacteríofago) que le aporta el material genético para producir la toxina.

Hay que “convivir” con la difteria pues no puede excluirse su presencia ya que la vacuna no produce inmunidad de por vida, ni inmunidad de grupo, ni evita la circulación de la bacteria (al contrario, los vacunados portan y transmiten la infección a los no vacunados).

Los casos hay que diagnosticarlos y tratarlos correctamente, y en su caso se precisa suero con antitoxina diftérica, que está en falta en el mundo.

Es necesario, pues: 1/ mantener la sospecha clínica y epidemiológica para el diagnóstico y tratamiento rápido de los casos y para su declaración, 2/ mejorar la vacuna y el calendario de vacunación y 3/ producir y mantener una reserva estratégica de suero con antitoxina diftérica.

Exposición razonada

La vacuna contra la difteria se basa en el toxoide diftérico que induce la formación de anti-toxina protectora por lo que es una vacuna de “protección individual” que no erradica el germen ni produce inmunidad de grupo

  • En 2015 hubo en España un caso mortal de difteria. La sorpresa inicial generada por la ausencia de casos en España “desde hacía 28 años” parecía ignorar que la difteria es una enfermedad no eliminada (es imposible erradicarla pues la vacuna es contra la toxina, no contra la bacteria),.
  • En 2015 se produjeron 4.700 casos en 40 países, sobre todo en India (2.365 casos) y Madagascar (1.627 casos), pero también en Letonia (10 casos), Canadá (3 casos), Australia, Bélgica, Noruega y Nueva Zelanda (2 casos en cada país) y España, Finlandia, Irlanda, Reino Unido y Suecia (1 caso en cada país).
  • La vacuna contra la difteria se basa en el toxoide diftérico que induce la formación de anti-toxina protectora por lo que es una vacuna de “protección individual” que no erradica el germen ni produce inmunidad de grupo
  • Su efecto es pasajero pues la duración media de la protección inducida tras la serie de vacunación primaria es de alrededor de 10 años (la mortalidad es mayor en infantes, ancianos y mujeres pero, incluso a largo plazo, es menor entre los vacunados).
  • Como dice la Organización Mundial de la Salud (OMS): “las vacunas antidiftéricas óptimas a desarrollar en el futuro deberán proporcionar una protección más duradera con menos inyecciones”,. De hecho, en España el 50% de los mayores de 65 años carecen de inmunidad ante la difteria (precisan primo-vacunación) y el resto tienen inmunidad insuficiente (precisan re-vacunación).
  • Hay una vacuna infantil con carga antigénica estándar (fuerte) y una del adulto con carga antigénica baja (para producir menor reacción local).
  • El bacilo de la difteria puede vivir sin producir daños en portadores humanos vacunados y asintomáticos, sobre todo en la nariz.
  • Dada la eficacia de la vacuna, al haber menos casos de difteria en la población, disminuye la posibilidad de re-vacunación espontánea natural.
  • La vacuna de la difteria protege mientras se mantienen los anticuerpos en sangre a un cierto nivel (la madre con anticuerpos los pasa al bebé, que está protegido pasivamente al menos hasta los seis meses de edad).
  • La infección afecta sólo a los que no se han vacunado nunca, o a los que hace mucho tiempo que no se han revacunado. Es decir, la difteria es cuestión de quienes no se vacunan (muy pocos) y de quienes hace tiempo que no se han revacunado (muchos, especialmente los ancianos).
  • Son esperables más casos de difteria si las autoridades no exigen mejores vacunas, si no proponen mejores pautas de vacunación y si los profesionales no re-vacunan a jóvenes, mujeres, adultos y ancianos.
  • Dadas las limitaciones de la vacuna de la difteria, se produce un círculo infernal pues no se pueden evitar casos y brotes esporádicos.
  • Es decir, la vacuna contra la difteria es una “bomba de tiempo”. Si no se mejora, obliga a una re-vacunación continua que siempre fallará por razones varias (siendo la “duda vacunal” la menos importante) probablemente en quienes más la precisan, como marginados, pobres, ancianos y otros.
  • La sensación de enfermedad olvidada en nuestro ámbito geográfico se reflejó en el retraso diagnóstico y también en 2015 en la angustiosa búsqueda del tratamiento complementario al antibiótico, el suero animal con la antitoxina diftérica, importado desde Rusia, lo que sorprendió por más que fuera una situación conocida.
  • Ya en 2009 se había señalado en una revisión que era escasa la disponibilidad del suero en el mundo. En 2014 otro texto denunciaba el acceso inadecuado a la antitoxina diftérica en la Unión Europea, proponiendo, dado lo infrecuente de la enfermedad, la creación de un depósito central europeo manteniendo un stock con existencias disponibles.
  • Los casos sucesivos de difteria han demostrado el problema del acceso a la antitoxina diftérica, un medicamento esencial, y la previsión de UNICEF para 2017 es que continúe la dificultad para su producción y acceso. Entre las propuestas de solución, la ya señalada de coordinación de un depósito central por la OMS o por la Unión Europea para facilitar la producción y distribución, y también el uso de suero humano para extraer la antitoxina diftérica.
Síntesis

Como demostró en España el caso de difteria de 2015, es necesaria una preparación que facilite la respuesta a la crisis de salud pública que genera el problema de las infecciones que cuentan con vacunas eficaces pero no perfectas.

En el sentido clínico se precisa el adiestramiento para el rápido diagnóstico y tratamiento de enfermedades como la difteria.

Respecto a vacunas, se necesita una mejor vacuna contra la difteria y, mientras tanto, una mejora en el calendario de vacunaciones que proteja a toda la población, especialmente a los recién nacidos, a los ancianos y a las mujeres.

También es imprescindible el establecimiento de estrategias supranacionales para el acceso a suero con antitoxina diftérica.

Por último, precisamos de 1/ la mejora del acceso a las vacunas tipo difteria de los grupos más necesitados como mujeres, marginados y ancianos, y 2/ el desarrollo de una vacunología social que facilite la comprensión y respuesta prudente a la “duda vacunal” para evitar bolsas de no-vacunados por razones ideológicas.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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