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Calidad médica: no existe sin profesionalidad

Juan Gérvas (4) sep-15

La calidad es fruto del compromiso profesional, consideración sobre la que, de forma reiterada, vuelve el autor que, según subraya, se fundamenta en el planteamiento que, en los años 60, puso de manifiesto un médico general, Avedis Donabedian.

¿Qué es calidad? ¿Y tú me lo preguntas? ¡Calidad eres tú!

Calidad es todo aquello que aproxima lo que hacemos a lo que podríamos hacer. Es decir, calidad es todo aquello que disminuye la distancia entre efectividad (lo que hacemos en el día a día, en la práctica) y eficacia (lo que podríamos hacer, en teoría, en las mejores condiciones posibles).

Hay un abismo entre lo que hacemos y lo que podríamos hacer. Es decir, hay mucho campo para la calidad en la práctica clínica, para ir rellenando ese abismo y que sea menos profundo. O para incluso tender puentes que lo salven. Lo clave es el compromiso profesional, la profesionalidad y la ética para saber lo que hay que hacer y hacerlo (y exigir condiciones que lo faciliten) .

Un ejemplo de calidad: revacunación anti-tetánica

Ser médico y trabajar con calidad es muy comprometido

En teoría, si vacunamos bien podemos vacunar en la infancia-adolescencia, con cinco-seis dosis, y ya no revacunar hasta los 65 años. Es decir, va contra la calidad ese re-vacunar cada diez años, o cada vez que atendemos a un paciente con una herida.

Hay excepciones, naturalmente, como en el caso de grandes quemados, pero la norma es sencilla: “vacunación infanto-juvenil, y re-vacunación a los 65 años”.

Vacunamos en exceso a unos, y en defecto a otros. En concreto, las mujeres mayores tienen más tétanos y más graves por defecto de vacunación.

En este ejemplo, pues, la calidad podría mejorar disminuyendo la re-vacunación en exceso en general e incrementándola en el grupo de mujeres mayores http://equipocesca.org/wp-content/uploads/2014/12/siap-2015-Granada-final-sat%C3%A9lite-t%C3%A9tanos-Irene.pdf http://www.actasanitaria.com/tetanos-vacunas-y-la-sociedad-espanola-de-medicina-preventiva-salud-publica-e-higiene-sempsph/

Todo esto lo sabemos desde los ochenta del siglo XX. En España, al Ministerio de Sanidad le costó casi un cuarto de siglo aceptar la pauta de una dosis única de recuerdo a los 65 años, pero en 2009 publicó un texto con tal recomendación http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria2009.pdf

Es decir, los que trabajaron con calidad antes de 2009 estaban “desprotegidos” si no cumplían la norma sin ciencia y podrían acabar en la cárcel si las cosas se complicaban en un paciente concreto. Ser médico y trabajar con calidad es muy comprometido. Lo clave es el compromiso profesional, la profesionalidad y la ética para saber lo que hay que hacer y hacerlo (y exigir condiciones que lo faciliten).

Estructura, proceso y resultado

En el sistema sanitario el conocimiento es el recurso clave, tanto de profesionales como de gestores, directivos, pacientes y poblaciones

Para medir la calidad el modelo general considera al sistema sanitario como una organización que tiene

  • Estructura. El conjunto de recursos. Por ejemplo, la densidad de médicos, su cualificación, las horas que trabajan, las formas como se les paga y los medios con los que cuentan. Los recursos pueden ser materiales, humanos, financieros y de conocimiento. A tener en cuenta que, en cierta forma, la población también forma parte del sistema sanitario. En el sistema sanitario el conocimiento es el recurso clave, tanto de profesionales como de gestores, directivos, pacientes y poblaciones.
  • Proceso. La interacción entre la organización sanitaria y los pacientes/poblaciones. Por ejemplo, una campaña de salud pública contra el tabaquismo, o poner la vacuna contra el tétanos en un gran quemado, o la escucha terapéutica en la consulta del médico de cabecera, o el recomendar tratamiento antibiótico en una neumonía. El proceso depende en mucho de la cultura y expectativas de pacientes/poblaciones y de los usos y costumbres de los profesionales. Por ejemplo, de 3.000 tratamientos médicos evaluados sólo el 35% tenía probable fundamento científico con ensayos clínicos (sin entrar en su aplicación oportuna en la práctica clínica diaria) http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html
  • Resultado. Todo cambio en la salud de pacientes/poblaciones atribuibles al antecedente del proceso. Por ejemplo, la disminución de enfisema, EPOC y cáncer de laringe/pulmón por consecuencia de la política sanitaria anti-tabaco. También la disminución de casos, de ingresos en la UCI y de muertes por tétanos. Conviene tener en cuenta que el resultado puede ser también negativo, de daño provocado por el proceso (con/sin beneficio que lo compense). Por ejemplo, por emplear Tamiflú en la gripe ya que carece de fundamento; lo mismo al emplear estatinas en pacientes sin isquemia coronaria http://www.elconfidencial.com/amp/alma-corazon-vida/2016-02-25/5-grandes-medicos-britanicos-contra-las-farmaceuticas-causan-miles-de-muertes_1158109/

La calidad se puede incrementar en cada uno de los niveles, pero lo clave es el compromiso profesional, la profesionalidad y la ética para saber lo que hay que hacer y hacerlo (y exigir condiciones que lo faciliten).

Avedis Donabedian

Todas las ideas expuestas proceden de un médico general armenio que trabajó en Ramala (Palestina) y tuvo que exiliarse primero a Líbano y después a Estados Unidos por la brutalidad de Israel en 1948 (independencia y guerra, Nakba, en árabe النكبة, ‘catástrofe’).

Se trata de Avedis Donabedian, nacido en Beirut (Líbano) en 1919 y muerto en 2000 en Michigan (Estados Unidos), hijo de un médico que pudo escapar del genocidio turco en Armenia (de 1915 a 1923, en armenio Հայոց Ցեղասպանություն).

Donabedian estudió salud pública en la Escuela de Salud Pública de Harvard (Cambridge, Massachusetts) y desarrolló su vida profesional en este sector en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan. En 1966 publicó su artículo clásico donde propuso analizar la calidad según estructura, proceso y resultado. Puede leerse en español, junto a otros muchos trabajos suyos en http://www.fadq.org/?page_id=1887

Donabedian fue profesor e investigador, pero también poeta y, hasta cierto punto, místico. Como políglota, leía a poetas en su idioma original y tuvo predilección por los españoles del Siglo de Oro, como Santa Teresa de Jesús y San Juan de la Cruz http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342000000600015
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1743903/ https://en.wikipedia.org/wiki/Avedis_Donabedian

Donabedian defendió la importancia de las ideas, que guían las acciones: “Las ideas, en concreto, son las fuerzas más potentes para moldear el mundo tangible”.

En la organización sanitaria la idea clave es que nada es posible sin el compromiso profesional, la profesionalidad y la ética para saber lo que hay que hacer y hacerlo (y exigir condiciones que lo faciliten).

En síntesis

La calidad permite mejorar la práctica clínica diaria al acercar lo que hacemos a lo que podríamos hacer. La calidad permite ofrecer la necesaria atención clínica produciendo el menor daño posible. La calidad se puede incrementar en cada uno de los niveles (estructura, proceso y resultado), pero lo clave es el compromiso profesional, la profesionalidad y la ética para saber lo que hay que hacer y hacerlo (y exigir condiciones que lo faciliten).

Tú eres la calidad.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

1 Comentario

  1. ADR says:

    ¿Y quién y cómo se controla o evalúa al médico? ¿Y quién evalúa al evaluador? En España nunca me ha evaluado nadie en 20 años de profesión. Ni siquiera durante el MIR en uno de los mejores hospitales de España. Es como si no tuviéramos responsabilidades importantes. Da vergüenza quién compone los tribunales en los concursos-oposiciones (jefes de servicio que sólo están ahí por antigüedad y pasan las preguntas a sus colegas). Da vergüenza cómo se contrata o selecciona a los médicos en España, sin ningún tipo de valoración objetiva, externa, imparcial, estructurada, multidimensional, sin pedir referencias. Pero no pasa nada porque si no se evalúa no se pone en evidencia ni la calidad ni la profesionalidad.

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