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Auto-exploración de mamas. Ni para tí, ni para tus pacientes, ni para tus estudiantes.

Acta Sanitaria Juan Gérvas

En esta ocasión el analista recurre al género epistolar utilizada para una finalidad didáctica como es traer a colación cuantos estudios internacionales dejan en evidencia no sólo el nulo carácter científico de la auto-exploración mamaria, sino los efectos negativos que comporta. 

 

Estimada compañera:
Gracias por tu confianza al consultarme sobre la auto-exploración de mamas. Para estar seguro de tu pregunta, la copio:

“Estimado Juan:
No nos conocemos personalmente, pero te sigo en Twitter donde a veces (pocas) coincido con lo que propones. En general me resulta excesivo tu tono, siempre poniendo en cuestión lo divino y lo humano. Sobre todo, me duele que critiques lo que hacemos profesionalmente, como si nunca hubieras pasado consulta y no supieras de la dificultad de tomar decisiones rápidas ante cuestiones muchas veces insólitas.

Si te sigo es porque al final aprendo, y ya he comprobado que muchas veces vas por delante de los acontecimientos. Ahora me has descolocado con la auto-exploración de mamas, algo que recomiendo a mis pacientes, amigas y familiares, y que hago yo misma cada mes. Veo que has manejado buenas referencias, muy sólidas, y me asombra que no sean más populares y conocidas.

¿Te importaría dedicarme un rato y hacer una selección de referencias para que pueda hacerme idea de la cuestión y, sobre todo, enseñarlo a mis estudiantes (doy clases en una Escuela de Enfermería)?

Por lo que sé la “culpa” la tuvo Luis Ramos Neira @lramosneira que escribió en Twitter aquello de “Dedicado a @mlalanda y @blancausoz mal que le pese a @juangrvas  https://www.facebook.com/LivetsSkole1/videos/539694446062266/

El vídeo es un vídeo machista que pretende promover la auto-exploración de mamas.

Aquello te sirvió para mandar unos cuantos enlaces sobre la cuestión y demostrar que es una práctica inútil y peligrosa.

No tengo prisa pero agradecería que atendieras mi petición.

Recibe un cordial saludo de Ana R.”

Si he entendido bien, me pides una selección de referencias bibliográficas que den soporte a la docencia a estudiantes de profesiones sanitarias para que sepan porqué no hay que aconsejar, ni enseñar, ni practicar la auto-exploración mamaria (la palpación e inspección sistemática de las mamas y axilas en tiempo y momento marcado). A ello voy:

Antes de 2001

A lo largo del siglo XX creció el interés por el cáncer de mama y por su “prevención”, en el sentido de diagnóstico antes de que diera síntomas mediante el cribado con mamografía (prevención secundaria).

Desde casi el comienzo del siglo, apenas descubierto el uso de la radiología, se empezó a estudiar su uso diagnóstico en el cáncer de mama, tanto en Francia como en Alemania y Estados Unidos

Conviene hacer notar que, desde casi el comienzo del siglo, apenas descubierto el uso de la radiología, se empezó a estudiar su uso diagnóstico en el cáncer de mama, tanto en Francia como en Alemania y Estados Unidos. También España contribuyó al conocimiento del cáncer de mama, especialmente con los trabajos de José Goyanes. Este médico cirujano, gallego afincado en Madrid, es digno de ser conocido pues,”en 1922, recorrió junto a Gregorio Marañón y Enrique Bardají la región deprimida de Las Hurdes (Cáceres) como miembro de una comisión oficial que se había constituido. Sobre esta experiencia escribieron el informe ‘El problema de las Hurdes es un problema sanitario. Avance de la Memoria sobre el estado sanitario de Las Hurdes, redactado de orden del Gobierno de Su Majestad por la Comisión compuesta por los doctores Goyanes, Bardají y Marañón‘, que se publicó en la revista La Medicina Ibera en 1922. Sobre este tema publicó además ‘Las Hurdes, baldón de España‘ el 15 de junio de 1922 en el diario El Sol” http://drlancina.blogspot.com.es/2015/01/jose-goyanes-capdevila-la-aportacion.html

A mediados de los 60 se inició el primer ensayo clínico con mamografía para el cribado del cáncer de mama, en Nueva York

A mediados de los 60 se inició el primer ensayo clínico con mamografía para el cribado del cáncer de mama, en Nueva York. El impacto de sus resultados fue enorme ya que a comienzos de los 70 sufrieron cáncer de mama tanto la mujer del presidente de Estados Unidos (Betty Ford) como la del vicepresidente (Happy Rockefeller), con la sensación popular y científica que ambos casos se podrían haber diagnosticado antes si se hubiera implantado y generalizado el cribado con mamografía.

En medio de esta marea preventiva fue lógico que se desarrollase, aceptase y promoviese la auto-exploración de mamas, desde los 50. Hubo varios estudios observacionales que demostraron su beneficioso impacto. Por ejemplo, en 1978 el New England publicó un estudio observacional con 293 mujeres que permitía demostrar un descenso del 19% en la mortalidad por cáncer de mama a través de la auto-exploración de mamas http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM197808102990602

Lamentablemente, tales estudios llegaron a conclusiones erróneas que no se pudieron confirmar en los ensayos clínicos (con grupos de mujeres distribuidas al azar, unas con auto-exploración de mamas y otras no, para comparar el impacto de la misma). Los estudios observacionales se hacen sin grupo de comparación, en mujeres seleccionadas, lo que introduce múltiples sesgos que pueden llevar a conclusiones erróneas.

El problema fue similar al que se produjo décadas después con los “parches de la menopausia”, el suplemento de hormonas para disminuir la mortalidad por infarto de miocardio (lo que se demostró en estudios observacionales) que en realidad provocó una epidemia de tales infartos y de cánceres de mama y ovario, embolias pulmonares e ictus cerebrales (se demostró con los ensayos clínicos). Como escribió David Sackett en 2002, ¿cómo pudimos ser tan arrogantes?: ‘La arrogancia de la medicina preventivahttp://www.infodoctor.org/rafabravo/Sacket363.html

Para decirlo todo, hubo voces que avisaron del desastre del exceso de procesos diagnósticos a que llevaba la auto-exploración de mamas y de que los daños no compensaban los beneficios, especialmente en mujeres jóvenes
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673685900145 http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/365753

En 2001, 2002 y 2003 (y después)

En 2001 la Canadian Task Force on Preventive Health Care evaluó la efectividad de la auto-exploración de mamas y la desaconsejó en todos los grupos de edad

A finales del siglo XX y comienzos del XXI se publicaron los resultados de dos grandes ensayos clínicos sobre auto-exploración de mamas, uno ruso, en 1996 (San Petesburgo, con más de 122.000 mujeres) y otro chino, en 2002 (Shanghai, con más de 266.000 mujeres) que demostraron la falta de impacto en mortalidad por cáncer de mama y el incremento de las intervenciones diagnósticas (cirugía incluida) https://academic.oup.com/jnci/article/94/19/1445/2519925/Randomized-Trial-of-Breast-Self-Examination-in
http://europepmc.org/abstract/med/8928459

Como se tituló el editorial acompañante a la publicación del estudio de Shanghai, en el Journal of the National Cancer Institute: ‘Routinely teaching breast-self examination is dead‘ [Ha muerto la enseñanza rutinaria de la auto-exploración de mamas] https://academic.oup.com/jnci/article/94/19/1420/2519921/Routinely-Teaching-Breast-Self-Examination-is-Dead

En 2001 la Canadian Task Force on Preventive Health Care evaluó la efectividad de la auto-exploración de mamas y la desaconsejó en todos los grupos de edad. Y en 2011 volvió a la misma conclusión en una revisión actualizada http://www.cmaj.ca/content/164/13/1837.full.pdf+html http://www.cmaj.ca/content/184/16/1803.full

Dado el escándalo y la controversia, el British Journal of Cancer publicó en 2003 un meta-análisis en que se agruparon los resultados de 20 estudios observacionales y 3 ensayos clínicos. La conclusión fue la misma: la auto-exploración de mamas provoca más daños que beneficios http://www.nature.com/bjc/journal/v88/n7/abs/6600847a.html

A la misma conclusión llegó la revisión de la Cochrane, de 2003 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003373/abstract

En 2009 el escándalo fue mayúsculo cuando en Estados Unidos la US Preventive Services Task Force (USPSTF) desaconsejó la auto-exploración de mamas http://annals.org/aim/article/745247/screening-breast-cancer-update-u-s-preventive-services-task-force

En 2017 la misma USPSTF, en una nota sobre la revisión de sus recomendaciones acerca del cribado con mamografía, recuerda a los sanitarios no enseñar la auto-exploración de mamas, por sus daños sin beneficios https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/screening-for-breast-cancer—questions-and-answers

¿Y en España?

Aquí seguimos atrasados recomendando la auto-exploración de mamas como método “salvador” y “empoderador” contra el cáncer de mama desde todos los púlpitos posibles

Bien, muy bien. Aquí seguimos atrasados recomendando la auto-exploración de mamas como método “salvador” y “empoderador” contra el cáncer de mama desde todos los púlpitos posibles: medios de comunicación, sociedades científicas, grupos de mujeres, organizaciones del cáncer, asociaciones de pacientes con cáncer de mama, instituciones oficiales, etc. Se sigue apremiando a las mujeres para que practiquen rutinariamente las auto-exploración de mamas y no se mencionan nunca sus daños (las mujeres siguen siendo consideradas “menores” en un sistema sanitario que refleja la sociedad patriarcal).

Ponen una nota de cordura la RedCAPS, de profesionales sanitarias, y la revista Mujeres y Salud (MYS) http://mys.matriz.net/mys18/18_14.htm

También suman cordura los de la Biblioteca Virtu@l de MurciaSalud, que respondieron con un claro “no” a la pregunta de: ¿Se aconseja realizar auto exploración en la prevención de cáncer de mama?http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20186&idsec=453

Creo que con este material podrás ayudar a estudiantes y profesionales.

En resumen: es prudente conocer el propio cuerpo, de las orejas a los talones, pasando por las mamas y la rabadilla pero “Auto-exploración de mamas: ni para ti, ni para tus pacientes, ni para tus estudiantes”.

Recibe un cordial saludo de

Juan Gérvas

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

4 Comentarios

  1. MRM says:

    Apreciado Dr. Gervás,
    Como paciente, le agradezco su esfuerzo constante para que en medicina prevalga la evidencia científica aplicable. Como superviviente de cáncer de mama, debo decirle que en mujeres menores de 45 años, como es mi caso, en las que el Sistema público de Salud no hace mamografías ni ecografías de rutina, el autoexamen de mama puede ser decisivo. Entiendo que hablar de un caso es estadística y científicamente irrelevante, pero en mi caso, si no yo me hubiera detectado el nódulo y le hubiera insistido (mucho, muchísimo) a mi médico de familia, el tumor habría evolucionado nadie sabe cómo. Si habiéndolo detectado con un tamaño muy pequeño y sin extensión ganglionar me obligó a pasar por cirugía, quimio y radio, ¿qué habría pasado si me lo hubieran detectado mucho después? Por supuesto, nadie puede saberlo, pero yo me alegro de que no haya sido así. Y como yo, muchas mujeres que han pasado por lo mismo, se lo puedo garantizar. Muchas gracias, como siempre, por preocuparse por los pacientes.

  2. Juan Gérvas says:

    -gracias por su comentario, MRM
    -nada que decir en el caso concreto, me imagino el proceso y su sufrimiento
    -desde luego, la auto-exploaración de mama es una práctica rutinaria desaconsejable porque produce más daños que beneficios
    -otra cosa es conocer su cuerpo, y valorar las modificaciones que requieren ir al médico; en ese sentido, la auto-exploración de mamas no ayuda en nada, al revés, perjudica
    -al difundir conocimiento para que la mujer rechace la auto-exploración de mamas me estoy preocupando por las pacientes, por supuesto, para evitar la barbaridad que conlleva la auto-exploración de mama
    -respecto a la no cobertura por el sistema público de ecografía y mamografía en mujeres de 45 años, es una norma de sentido cientifico, que lamentablemente no se cumple a veces en lo privado (ya sabemos que los ricos mueren por exceso de cuidados
    http://www.lavanguardia.com/lacontra/20130207/54365145790/la-contra-juan-gervas.html
    -en fin
    -un saludo juan gérvas @JuanGrvas

  3. Santiago says:

    Entonces, para que me aclare y para recomendar a mi familia, en la que hay pocos antecedentes de cáncer:

    – no hacerse mamografías periódicas
    – no autoexplorarse rutinariamente

    Si de manera casual se encuentra algo anormal, poniéndose crema solar, por ejemplo, acudir al médico. Si no, dejar laos ñecho en paz y disfrutar de ellos.

    Es así?

    Gracias!!!

  4. Santiago says:

    *”dejar los pechos en paz”

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